Migrena i depresja – dwukierunkowa zależność

Jak wysoka jest częstość migreny w polskiej populacji?

Migrena jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych. Problem ten dotyczy nawet 12 proc. polskiej populacji. Obserwujemy również znaczące różnice pomiędzy płciami, kobiety chorują zdecydowanie częściej. W populacji kobiecej zapadalność na migrenę szacuje się na poziomie 15-18 proc. Natomiast wśród mężczyzn cierpi na nią od 6 do 8 proc. Migrena to głównie choroba wieku dorosłego, zapadalność różni się więc w poszczególnych grupach wiekowych. W przypadku kobiet w przedziale wiekowym 30-45 lat jej występowalność szacuje się nawet na poziomie 30 proc., podczas gdy u mężczyzn w tym samym przedziale wiekowym odsetek ten wynosi ok. 8 proc. Widać więc, że te różnice pomiędzy płciami są znaczne.

Co ciekawe, migrena występuje z taką samą częstością u chłopców i dziewczynek przed okresem dojrzewania – ok. 4 proc. W następnych latach życia różnice w zapadalności nasilają się na niekorzyść kobiet, w przypadku których migrena zdecydowanie przybiera na sile w okresie produkcyjnym, czyli pomiędzy 30. a 50. rokiem życia. Przyczyny tych różnic w zapadalności upatruje się w wahaniach poziomu hormonów w przebiegu cyklu miesiączkowego oraz w ciągu życia kobiety. Istnieje hipoteza, zgodnie z którą czynnikiem sprzyjającym migrenie jest spadek estrogenów, stąd napady nasilają się w okolicach miesiączki i w okresie okołomenopauzalnym.

Czy istnieją dane pozwalające oszacować, jak częste jest współwystępowanie depresji i migreny?

Badania, podobnie jak praktyka kliniczna, potwierdzają, że migrena często współwystępuje z zaburzeniami psychicznymi – przede wszystkim nastroju i lękowymi. Szacuje się, że pacjent z migreną jest obarczony nawet sześciokrotnie wyższym ryzykiem rozwoju zaburzeń depresyjnych niż osoba z populacji ogólnej. Warto przy tym zauważyć, że to dwustronna zależność: pacjent ze stwierdzoną depresją jest trzykrotnie bardziej narażony na wystąpienie migreny niż osoba zdrowa. Oczywiście, ryzyko wystąpienia depresji jest ściśle skorelowane ze stopniem nasilenia migreny. Im napady częstsze i dłuższe, tym to ryzyko rośnie. Wiele zależy więc od tego, czy mamy do czynienia z pacjentem cierpiącym na migrenę epizodyczną, czy też przewlekłą. W grupie chorych ze zdiagnozowaną postacią przewlekłą migreny częstość depresji wynosi nawet 20 proc.

W jaki sposób klasyfikujemy różne rodzaje migreny?

Klasyfikując migrenę, posługujemy się powszechnie stosowaną International Classification of Headache Disorders - ICHD-3. Klasycznie dzieli się migrenę na tę występującą z aurą lub bez. Dziś jednak coraz bardziej istotny z punktu widzenia wyboru właściwej terapii wydaje się podział na migrenę epizodyczną oraz przewlekłą. Różnią się one między sobą częstością bólów głowy oraz napadów migreny w miesiącu. Jeśli pacjent deklaruje, że w czasie ostatnich 3 miesięcy ból głowy doskwiera mu przez ponad 15 dni w miesiącu, z czego przez przynajmniej 8 dni doświadcza klasycznych napadów migreny, wówczas taki chory spełnia kryteria diagnostyczne migreny przewlekłej. Poza napadami bólu migrenowego, przez resztę dni w miesiącu pacjent często doświadcza bólu głowy mniej nasilonego, opisywanego jako ćmiący lub tępy.

Musimy mieć przy tym świadomość, że migrena to choroba o zmiennym obrazie w przebiegu życia. Oznacza to, że nierzadko postać epizodyczna ewoluuje do postaci przewlekłej. W większości przypadków pierwsze napady pojawiają się u młodych dorosłych. Dolegliwościom bólowym towarzyszą inne objawy, takie jak zaburzenia widzenia, nudności i wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięki lub dotyk. Wielu pacjentów nie zdaje sobie jeszcze wówczas sprawy, że doświadczyli napadu migrenowego i nie decyduje się na wizytę u specjalisty. Nieleczony napad trwa zwykle do 3 dni, gdy dolegliwości mijają, część chorych tym bardziej porzuca myśl o konsultacji lekarskiej. U wielu z nich z czasem częstość napadów wzrasta, pojawiają się bowiem dodatkowe czynniki, które je wywołują, np. stres związany z pracą lub nauką. Jeśli na tym etapie pacjent trafi do właściwego specjalisty i otrzyma skuteczne leczenie - umożliwiające mu szybkie przerwanie napadu, gdy ten się pojawi - to wówczas u większości chorych nie następuje progresja migreny w postać przewlekłą.

W gorszej sytuacji są pacjenci, których napady są niewłaściwie lub w ogóle nie są leczone. W takich wypadkach mózg „uczy się” odczuwać ból w obszarze zaangażowanym w patogenezę migreny, czyli w obszarze nerwu trójdzielnego unerwiającego naczynia oponowe. Dochodzi wówczas do chronifikacji bólu: im napady częstsze i silniejsze, tym mózg częściej je generuje. Wzrasta liczba dni z bólem głowy w miesiącu aż do skrajnej sytuacji, gdy chory nie odnotowuje ani jednego bez dolegliwości bólowych.

Badania potwierdzają związek depresji z chorobami układu krążenia np. niewydolnością serca. Czy podobny związek udało się potwierdzić pomiędzy migreną a depresją?

Ta korelacja istnieje i została dowiedziona nie tylko dla migreny, ale dla każdego rodzaju bólu przewlekłego. Ośrodki regulacji bólu w mózgu są zlokalizowane głównie w korze przedczołowej, czyli dokładnie tam, gdzie znajdują się również struktury odpowiedzialne za regulację nastroju. W przypadku chorych na migrenę regularnie obszar ten jest poddawany nieprawidłowym impulsom, co wpływa negatywnie na jego funkcjonowanie. Mózg osoby cierpiącej na ból przewlekły – co potwierdziły liczne badania – jest funkcjonalnie zmieniony właśnie w obszarach odpowiedzialnych m.in. za regulacje nastroju czy snu.

Czy czasowa niepełnosprawność związana z migreną, szczególnie jej przewlekłą i ciężką postacią, może być czynnikiem sprzyjającym depresji? I odwrotnie – czy objawy obniżenia nastroju mogą nieść ryzyko progresji migreny z epizodycznej w przewlekłą?

Zdecydowanie tak. W przypadku pacjentów, u których liczba dni z bólem głowy przekracza 15, często stwierdza się współtowarzyszące zaburzenia nastroju, w tym depresję. W skrajnych sytuacjach chorzy zgłaszają myśli samobójcze lub podejmują próby samobójcze. Ból jest tak silny, że jego napady uniemożliwiają im normalne, codzienne funkcjonowanie, nie mówiąc już o podjęciu zawodowych obowiązków. Tym bardziej, że często towarzyszą mu np. wymioty, a każda aktywność fizyczna wzmaga dolegliwości. Na to nakłada się poczucie bezradności, bo większość z nich próbowała wielu metod terapeutycznych, które okazywały się nieskuteczne lub obciążone działaniami niepożądanymi.

Co więcej, pacjenci z migreną nadal zmagają się ze społeczną stygmatyzacją i niezrozumieniem istoty ich choroby. Wiele osób, nawet tych najbliższych, zarzuca im, że migrena to tylko fanaberia.

Na ile konieczna jest bliska współpraca psychiatry i neurologa w kontekście pacjentów z migreną i współwystępującą depresją lub chorych z migreną obarczonych ryzykiem zaburzeń nastroju?

Bliska współpraca neurologa i psychiatry powinna być standardem. Konsultację psychiatryczną warto zalecić pacjentowi, u którego napady się nasilają, a wraz z nimi pojawiają się np. zaburzenia snu lub silny lęk przed kolejnym napadem. Oczywiście, to dwukierunkowa zależność: gdy chory na depresję zgłasza bóle głowy, to warto by skonsultował go neurolog. Współpraca pomiędzy specjalistami pomoże ustalić schemat skutecznego leczenia i zredukować jego działania niepożądane. Warto bowiem pamiętać, że część leków stosowana w terapii migreny może wzmagać zaburzenia nastroju, a niektóre leki przeciwdepresyjne nasilają dolegliwości bólowe. Obecnie wachlarz opcji terapeutycznych jest na tyle szeroki, że z powodzeniem można wybrać odpowiedni dla danego pacjenta schemat leczenia – choć jeszcze nie wszystkie leki objęte są refundacją.

W polskich realiach pacjentów z migreną często prowadzą lekarze rodzinni, którzy nierzadko kierują ich na konsultację psychiatryczną, podejrzewając depresję maskowaną. Dobrze, jeśli chory trafi na specjalistę potrafiącego rozpoznać depresję towarzyszącą migrenie, wówczas jest szansa na wdrożenie skutecznego leczenia. Nierzadko jest jednak tak, że chory rezygnuje z wizyty u psychiatry w obawie przed stygmatyzacją. W takich wypadkach często mijają lata, zanim trafi do neurologa.

PRZECZYTAJ TAKŻE: W poszukiwaniu wspólnych źródeł niewydolności serca i depresji

Choroby układu sercowo-naczyniowego i zaburzenia psychiczne - trudne połączenie w praktyce klinicznej