Depresja, lęk, bezsenność. Prof. Siwek: dziś pacjent wymaga leczenia „szytego na miarę”

Dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ, specjalista psychiatra, kierownik Zakładu Psychiatrii Biologicznej i Środowiskowej Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, zastępca kierownika Oddziału Klinicznego Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Z jakimi największymi problemami mierzą się dziś psychiatrzy? Czy zmienia się profil pacjenta zgłaszającego się po pomoc?

Wyzwania, przed którymi stoimy, w dużej mierze wynikają właśnie ze zmiany profilu pacjenta. Osoba pojawiająca się w gabinecie coraz bardziej oddala się od klasycznych opisów z podręczników psychiatrii. Dawniej najczęściej diagnozowaliśmy pojedynczą jednostkę chorobową. Dzisiaj ogromnym problemem jest współchorobowość – jednoczesne występowanie wielu zaburzeń psychicznych czy różnorodnych objawów psychopatologicznych.

Często obserwujemy współwystępowanie zaburzeń depresyjnych czy lękowych z uzależnieniem albo szkodliwym używaniem substancji, niekiedy wielu jednocześnie. Do tego dochodzi rosnąca liczba diagnoz ADHD i zaburzeń ze spektrum autyzmu. Powszechny zjawiskiem jest również współwystępowanie z jednostką podstawową zaburzeń osobowości.

Pacjenci z depresją coraz częściej zmagają się jednocześnie z lękiem, bezsennością czy trudną do leczenia anhedonią. Czy w takich złożonych przypadkach standardowa terapia wystarcza, czy należy szukać alternatyw?

Z punktu widzenia nowoczesnej psychiatrii zawsze musimy rozważać różne możliwości. Nowoczesna psychiatria to psychiatria szyta na miarę. Nie zajmujemy się wybiórczo leczeniem samej depresji czy bezsenności, lecz leczeniem pacjenta, który zmaga się z depresją, bezsennością, lękiem czy anhedonią.

Każdy pacjent jest inny, dlatego terapia musi być do niego dopasowana. Osoby zgłaszające się po pomoc różnią się nie tylko obrazem klinicznym, chorobami współistniejącymi (zarówno psychicznymi, jak i somatycznymi), ale także swoimi potrzebami, preferencjami i obawami dotyczącymi leczenia.

Anhedonia jest jednym z tych objawów, które bywają szczególnie oporne na leczenie i wymagają poszukiwania zróżnicowanych strategii farmakologicznych. Zdarza się, że klasyczne leki przeciwdepresyjne po prostu nie przynoszą oczekiwanej poprawy.

Z kolei bezsenność i lęk dodatkowo nasilają objawy depresyjne. U osób starszych lub zmagających się z chorobami somatycznymi ten trójkąt – depresja, lęk i bezsenność – występuje bardzo często, objawy nakładają się na siebie, utrudniają diagnostykę różnicową i pogarszają wzajemnie swój przebieg oraz rokowanie. Dlatego wszystkie te elementy muszą być odpowiednio oraz równocześnie leczone.

Nawet dobrze dobrane leczenie nie zadziała, jeżeli pacjent po kilku dniach odstawi leki, bo obawia się działań niepożądanych albo nie widzi natychmiastowego efektu. Jak budować z nim współpracę?

Podstawą dobrej współpracy lekarza z pacjentem jest edukacja. Pacjent leczony z powodu zaburzeń psychicznych musi przede wszystkim zrozumieć, że leki stosowane w zaburzeniach depresyjnych, lękowych czy psychotycznych działają wtedy, kiedy są przyjmowane w sposób ciągły. Przerwy w terapii sprawiają, że leczenie przestaje być skuteczne.

Ważne jest też uświadomienie pacjentowi, że terapia będzie trwała dłużej niż same objawy choroby, ponieważ ma ona indukować procesy regeneracyjne w ośrodkowym układzie nerwowym. Przedwczesne przerwanie leczenia zwiększa ryzyko nawrotu. Trzeba też wyjaśnić, że możliwe są działania niepożądane, szczególnie na początku terapii, ale w większości przypadków ustępują one wraz z adaptacją organizmu do danego leku. Ważne jest też aby pacjent wiedział, że w razie występowania uporczywych i trudnych do zaakceptowania działań niepożądanych pacjent absolutnie nie jest na nie skazany – leczenie z reguły można efektywnie zmodyfikować, poprzez korektę dawki zmianę lub dodanie innego leku. Równie ważne jest to, aby pacjent czuł się na tyle komfortowo w kontakcie z lekarzem, by nie bał się zadawać pytań i wyrażać wątpliwości. Powinien mieć poczucie, że jest partnerem w rozmowie o własnym leczeniu.

Kluczowe jest także zmierzenie się z mitami narosłymi wokół leczenia. Pacjenci często boją się niesłusznie uzależnienia od leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpsychotycznych, zmiany osobowości, utraty kontroli nad sobą czy stygmatyzacji ze strony otoczenia. Takie obawy trzeba spokojnie omówić, dostosowując sposób przekazania informacji do pacjenta.

Pacjenci z pierwszymi objawami depresyjnymi czy lękowymi często trafiają najpierw do lekarza rodzinnego lub internisty. Kiedy można prowadzić leczenie w POZ, a kiedy należy skierować pacjenta do psychiatry?

Bardzo duża część przypadków zaburzeń depresyjnych czy lękowych – około 85 proc. – może być z powodzeniem diagnozowana i leczona w gabinecie lekarza POZ. W naszych realiach pacjenci zbyt często trafiają do psychiatry.

Głównym wskazaniem do konsultacji psychiatrycznej jest przede wszystkim znaczne nasilenie objawów, które uniemożliwia codzienne funkcjonowanie w domu czy w pracy. Bezwzględnej pomocy specjalisty wymagają osoby z tendencjami samobójczymi, a także pacjenci z objawami psychotycznymi – urojeniami czy omamami – lub z podejrzeniem choroby afektywnej dwubiegunowej. Konsultacji wymaga również sytuacja, w której brak jest odpowiedzi na leczenie pierwszego wyboru lub też odpowiedź na jest niezadowalająca, albo gdy u pacjenta wystąpi nieadekwatna reakcja, taka jak euforia, hipomania czy nasilona dysforia.

Kolejnym wskazaniem jest wielochorobowość somatyczna i złożona polifarmakoterapia, gdy dobór leku niekolidującego z dotychczasowym leczeniem staje się dla lekarza rodzinnego wyzwaniem. W pozostałych, niepowikłanych przypadkach diagnostyka i leczenie mogą odbywać się w gabinecie lekarza POZ.

Pacjenci czasem długo zwlekają z wizytą, ponieważ nie wiedzą, czy spadek nastroju, zmęczenie to reakcja na codzienne obciążenia, czy objawy depresji. Jak można te stany rozróżnić?

Przede wszystkim trzeba rozgraniczyć zwykłe zmęczenie czy smutek od depresji.

Zmęczenie fizjologiczne mija np. po przespanej nocy, a jeżeli jest większe – po weekendzie czy po zmniejszeniu obciążenia pracą i obowiązkami. Z kolei niepatologiczny smutek najczęściej ma natomiast wyraźną przyczynę i zmienia się wraz z jej ustępowaniem.

Depresja nie sprowadza się do pojedynczego objawu. To cały zespół dolegliwości występujących jednocześnie: od dłuższego obniżenia nastroju i utraty zdolności do odczuwania przyjemności, przez spadek energii, pesymizm i zaniżoną samoocenę, po zaburzenia snu i apetytu, zaburzenia funkcji poznawczych czy myśli samobójcze.

Jeżeli zmęczenie nie ustępuje mimo odpowiedniego odpoczynku, smutek utrzymuje się pomimo braku wyraźnej przyczyny albo po jej ustąpieniu, a te oraz inne ww. objawy w sposób znaczący zaburzają funkcjonowanie i trwają co najmniej dwa tygodnie, powinniśmy zastanowić się, czy nie mamy do czynienia z epizodem depresyjnym. Należy rzecz jasna pamiętać, że takie objawy jak zmęczenie, senność, bezsenność czy spadek nastroju nie zawsze świadczą o depresji i mogą wynikać również z choroby somatycznej, stosowanych leków, niehigienicznego trybu życia czy problemów zawodowych albo osobistych.

W razie wątpliwości pacjent może skorzystać z dostępnych narzędzi samooceny stanu psychicznego. Nie powinny one jednak zastępować konsultacji. Lepiej zgłosić się do lekarza z objawami, które okażą się nie być depresją, niż pozostawać z niezdiagnozowanymi i nieleczonymi zaburzeniami.

Nieleczona depresja zwiększa ryzyko nawrotów, wpływa na funkcjonowanie zawodowe i rodzinne, może wiązać się z zachowaniami samobójczymi, a także może pogarszać stan somatyczny i przebieg chorób somatycznych.

Nie oznacza to, że pacjent musi od razu trafić do psychiatry. Diagnostyką różnicową może zająć się lekarz rodzinny.

Część pacjentów obawia się wizyty u psychiatry – oceny, stygmatyzacji czy „etykietki” osoby chorej psychicznie. Jak wygląda pierwsza konsultacja i czy ten lęk zwykle ustępuje?

Z mojego wieloletniego doświadczenia klinicznego wynika, że ten lęk bardzo szybko mija, często już w ciągu pierwszych minut spotkania. Pacjent przekonuje się, że jest to zwykła wizyta. Lekarz zadaje mu pytania o jego dolegliwości, słucha go i próbuje zrozumieć, a przede wszystkim – nie ocenia go.

Problem wypalenia zawodowego i przewlekłego stresu w dużej mierze dotyka także samego środowiska medycznego. Jakie objawy powinny być dla lekarza pierwszym sygnałem ostrzegawczym?

Przede wszystkim lekarze powinni obserwować samych siebie. Długotrwałe wypalenie może negatywnie wpływać zarówno na zdrowie somatyczne, jak i psychiczne, a także poprzedzać rozwój zaburzeń depresyjnych czy innych zaburzeń nastroju.

Sygnałem alarmowym jest uczucie przewlekłego wyczerpania, którego nie udaje się zregenerować podczas weekendowego odpoczynku czy nawet urlopu. Warto zwrócić uwagę także na narastający cynizm, poczucie braku sensu wykonywanej pracy oraz utratę poczucia skuteczności i sprawczości.

Co w praktyce lekarze mogą zrobić, aby skutecznie chronić się przed wypaleniem i dbać o własny dobrostan psychiczny?

Najważniejsze to dać sobie prawo, czas i przestrzeń na odpoczynek. Żyjemy w kulturze, w której wartość człowieka – także lekarza – bardzo często mierzy się przede wszystkim, a niekiedy wyłącznie, efektywnością zawodową. Warto pamiętać, że na odpoczynek powinien być naturalnym elementem dnia.

Lekarze często mają problem z wyznaczeniem granicy między pracą a domem. Szczególnie obecnie, przy telewizytach i różnych formach kontaktu cyfrowego, granice te łatwo się zacierają.

Trzeba też pamiętać, że scrollowanie mediów społecznościowych czy przeszukiwanie internetu najczęściej nie przynosi wytchnienia – przeciwnie, nasila zmęczenie poznawcze i podnosi poziom stresu. Warto więc szukać aktywności, które wyraźnie różnią się od pracy – może to być hobby, ale również regularna aktywność fizyczna.

Kolejnym filarem jest dbałość o rytmy dobowe. Nie chodzi tylko o odpowiednią ilość snu, ale również o regularność całego cyklu dobowego.

I jeszcze jedna ważna kwestia: używki nie są sposobem na odpoczynek ani rozładowanie napięcia. Jeżeli po pracy coraz częściej pojawia się potrzeba szybkiego rozładowania napięcia poprzez alkohol czy inne substancje, może to być sygnał alarmowy wskazujący na rozwijające się zaburzenia depresyjne, problem uzależnienia albo zaawansowane wypalenie zawodowe.

Rozmawiała Anna Rogala

Nobel za optogenetykę. Od obserwacji glonów do badań nad leczeniem padaczki

Nauka i badania

Precyzyjne sterowanie aktywnością neuronów pozwoliło badaczom przywoływać wspomnienia i tworzyć sztuczne ślady pamięciowe u zwierząt. Prof. dr hab. n. biol. Leszek Kaczmarek z Instytutu Biologii...