Świąd, bezsenność, depresja. Prof. Nowicki: nasilenia AZS nie można oceniać wyłącznie po zmianach skórnych

Prof. dr hab. n. med. Roman Nowicki jest dermatologiem, wenerologiem i alergologiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Pełni także funkcję przewodniczącego Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

W alergicznych chorobach skóry coraz częściej mówi się nie tylko o zmianach skórnych, ale o chorobie całego pacjenta. Co to oznacza w praktyce klinicznej?

Rosnąca liczba chorych z alergicznymi dermatozami stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Widoczne objawy wpływają nie tylko na stan somatyczny, ale także na emocje, relacje społeczne i samoocenę.

Najczęstszą dermatozą alergiczną, która już u niemowląt i małych dzieci może prowadzić do silnego świądu oraz zmian wypryskowych, jest atopowe zapalenie skóry (AZS). W krajach rozwiniętych AZS dotyczy ok. 15-20 proc. populacji i pozostaje chorobą rozpoznawaną także u dorosłych. U jej podłoża leżą złożone interakcje genetyczne, epigenetyczne, środowiskowe i immunologiczne, na które nakłada się defekt bariery naskórkowej. Dochodzi do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej z dominacją zapalenia typu 2, w którym ważną rolę odgrywają cytokiny podtrzymujące proces zapalny, m.in. IL-4, IL-13 i IL-31.

AZS często wyprzedza rozwój innych chorób atopowych, takich jak alergia pokarmowa, alergiczny nieżyt nosa i spojówek czy astma oskrzelowa. Mówimy wówczas o tzw. marszu atopowym.

Trzeba też pamiętać o współchorobowości. U pacjentów z AZS częściej obserwuje się m.in. schorzenia autoimmunologiczne, sercowo-naczyniowe, okulistyczne, psychiczne, neurologiczne, metaboliczne i infekcyjne, a także niektóre nowotwory. Ryzyko kilku chorób jednocześnie mogą zwiększać wiek, bezsenność, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej, zaburzenia metaboliczne, wysoki wskaźnik masy ciała, podatność genetyczna, zmiany środowiskowe oraz błędy terapeutyczne, np. nadmierne stosowanie glikokortykosteroidów. W każdym przypadku rozpoznania AZS trzeba więc patrzeć szerzej niż na obraz skóry.

Suchość skóry bywa traktowana jako objaw drugorzędny, tymczasem może uruchamiać błędne koło świądu, drapania, zaburzeń snu i pogorszenia nastroju. Jak dziś należy rozumieć dysfunkcję bariery naskórkowej?

Skóra pełni funkcje ochronne, regulacyjne i sensoryczne. Naskórek, zbudowany głównie z keratynocytów, zabezpiecza organizm przed czynnikami zewnętrznymi i nadmierną utratą wody. Warstwę rogową naskórka często porównuje się do muru ceglanego: korneocyty są „cegłami”, a lipidy międzykomórkowe działają jak „zaprawa”, która utrzymuje integralność tej struktury. Niedobór lipidów prowadzi do suchości skóry i zaburzenia funkcji bariery naskórkowej.

W AZS dochodzi m.in. do obniżenia ekspresji markerów różnicowania keratynocytów, takich jak filagryna i lorikryna, zaburzenia składu płaszcza lipidowego oraz zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody. Skóra atopowa łatwiej przepuszcza antygeny, alergeny i czynniki drażniące. Jednocześnie niedobór peptydów przeciwdrobnoustrojowych zwiększa podatność na zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze.

W patogenezie AZS ważną rolę odgrywa także dysbioza, czyli zaburzenie składu i funkcji mikrobiomu skóry. U pacjentów obserwuje się zmniejszenie różnorodności mikroorganizmów oraz dominację wybranych gatunków, przede wszystkim Staphylococcus aureus. Kolonizacja dotyczy nie tylko zmian zapalnych, ale również skóry klinicznie niezmienionej. Zmieniony mikrobiom może aktywnie uczestniczyć w generowaniu świądu, który należy do podstawowych kryteriów diagnostycznych AZS. Zwykle obejmuje duże powierzchnie ciała, najczęściej kończyny górne i dolne. Nasila się m.in. pod wpływem suchości skóry, stanu zapalnego, pocenia się, wysiłku fizycznego, stresu, ciepła, czynników drażniących, niskiej wilgotności powietrza, kontaktu z alergenami, antygenami mikrobowymi, lekami oraz nieregularnego trybu życia.

W przebiegu AZS dochodzi do obniżenia progu pobudliwości receptorów świądowych i zwiększonej wrażliwości włókien nerwowych. Znaczenie mają również cytokiny IL-4, IL-13 i IL-31, które podtrzymują zapalenie i nasilają odczuwanie świądu przez aktywację zakończeń nerwowych.

Z kolei nasilony świąd wywołuje odruchowe drapanie, a ono dodatkowo uszkadza skórę i podtrzymuje proces zapalny. Pacjenci skarżą się na trudności z zasypianiem i częste wybudzenia. U części chorych dolegliwości prowadzą do depresji, zaburzeń koncentracji, niepokoju, zmiany nawyków żywieniowych, problemów w sferze seksualnej i znacznego pogorszenia jakości życia. W ten sposób powstaje błędne koło świąd-drapanie: uszkodzenie skóry, zaburzenia immunologiczne, dysbioza i dolegliwości neurosensoryczne wzajemnie się napędzają.

Który pacjent z alergiczną chorobą skóry jest dla lekarza najtrudniejszy: ten z ciężkim nasileniem zmian, ten z uporczywym świądem mimo pozornie niewielkiego zajęcia skóry, czy ten, u którego choroba zaczyna dominować nad psychiką i codziennym funkcjonowaniem?

Przewlekłe alergiczne choroby skóry mogą silnie obciążać pacjenta niezależnie od rozległości zmian. Trudny jest zarówno chory z widocznymi objawami, narażony na stygmatyzację i depresję, jak i pacjent z uporczywym świądem, który nie śpi, nie odpoczywa i stopniowo traci zdolność normalnego działania.

Ten drugi problem bywa niedoszacowany, bo nasilenie dolegliwości nie zawsze odpowiada powierzchni zajęcia skóry. U części chorych świąd prowadzi do skrajnego wyczerpania i zaczyna podporządkowywać sobie szkołę, pracę oraz życie rodzinne.

W praktyce klinicznej nadal zdarzają się sytuacje, w których pacjent latami funkcjonuje z rozpoznaniem „alergii skórnej”, bez precyzyjnego określenia mechanizmu choroby.

Jakie błędy diagnostyczne najczęściej opóźniają właściwe leczenie?

Alergiczne choroby skóry są w większości problemem interdyscyplinarnym. Powinny być diagnozowane i leczone przez doświadczonych specjalistów dermatologów i alergologów, a w wielu przypadkach także przy wsparciu lekarzy innych specjalności, zwłaszcza pediatrów, psychiatrów, immunologów i okulistów.

Jednym z częstych problemów jest przekonanie, że wykonanie wszystkich możliwych testów alergologicznych pozwoli szybko znaleźć przyczynę choroby i „uzdrowić” pacjenta. Dotyczy to szczególnie rodziców dzieci z atopią, którzy pod wpływem różnych doniesień medialnych często domagają się szerokiej diagnostyki, nie zawsze uzasadnionej klinicznie. Zdarza się również, że pacjenci wykonują badania na własną rękę.

Rolą lekarza jest wyjaśnienie istoty choroby i zaproponowanie indywidualnego programu diagnostycznego, opartego na obrazie klinicznym, wywiadzie i realnych wskazaniach, a nie na potrzebie „przebadania wszystkiego”.

Czy w alergicznych chorobach skóry potrzebujemy dziś bardziej fenotypowego myślenia o pacjencie - innego podejścia do dziecka z wczesnym początkiem choroby, osoby dorosłej z przewlekłym świądem, pacjenta z wielochorobowością czy chorego po wielu nieskutecznych terapiach?

Ocena pacjenta z AZS nie może kończyć się na oglądaniu skóry. Nawrotowy stan zapalny, stała nadwrażliwość i przewlekły świąd zaburzający sen chorego oraz jego rodziny prowadzą do obniżenia nastroju, przewlekłego stresu, nerwicy, a nawet depresji i myśli samobójczych. Choroba zakłóca naukę, pracę, aktywność społeczną, wypoczynek i uprawianie sportu. Dlatego przy każdym rozpoznaniu trzeba ocenić jakość życia pacjenta oraz szczegółowo zapytać o świąd i jego wpływ na codzienne funkcjonowanie.

Czynniki środowiskowe, dysregulacja immunologiczna, podłoże genetyczne, defekt bariery naskórkowej i zaburzenia mikrobiomu skóry uczestniczą w kształtowaniu heterogennych fenotypów choroby. Różnią się one również w zależności od wieku pacjenta i czasu trwania AZS.

Skuteczna, indywidualnie dobrana terapia powinna szybko ograniczać objawy, zapobiegać rozwojowi chorób towarzyszących oraz poprawiać jakość życia pacjentów i ich rodzin. Przewlekłe leczenie AZS wymaga dobrej współpracy z lekarzem oraz konsekwentnego przestrzegania zaleceń, co jest dużym wyzwaniem, bo około połowa chorych nie stosuje się do rekomendacji terapeutycznych.

Leczenie miejscowe bywa przez pacjentów niedoceniane, a przez lekarzy czasem traktowane jako etap „przed” leczeniem nowoczesnym. Jak rozmawiać o terapii podstawowej, emolientach i lekach miejscowych, żeby nie sprowadzać ich do dodatku, ale pokazać ich realne znaczenie kliniczne?

U większości pacjentów z umiarkowanym AZS długotrwałą kontrolę można uzyskać dzięki terapii miejscowej. Jej podstawą jest systematyczne stosowanie emolientów, które nawilżają skórę, zmniejszają przeznaskórkową utratę wody, wspierają odbudowę funkcji ochronnych, sprzyjają normalizacji mikrobiomu, redukują świąd i ograniczają ryzyko zaostrzeń.

Czas działania emolientów wynosi od 4 do 6 godzin, dlatego konieczna jest ich odpowiednio częsta aplikacja. Regularne stosowanie preparatów emolientowych pozwala ograniczyć użycie leków przeciwzapalnych.

Znaczenie leczenia przeciwzapalnego w przypadku nasilenia zmian skórnych podkreślają zarówno krajowe, jak i europejskie rekomendacje dotyczące AZS. Zaleca się stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów i/lub miejscowych inhibitorów kalcyneuryny. Dobór preparatu zależy od wieku pacjenta, lokalizacji zmian oraz profilu bezpieczeństwa.

W sytuacjach, w których miejscowe glikokortykosteroidy są przeciwwskazane, np. przy zmianach na twarzy, szyi i w okolicach zgięciowych, albo źle akceptowane przez pacjenta z powodu sterydofobii, miejscowe inhibitory kalcyneuryny powinny być rozważane jako leki pierwszego wyboru. Korzystniej wpływają na barierę naskórkową, są skuteczne, bezpieczne, redukują objawy wyprysku atopowego i poprawiają jakość życia chorych.

W ostatnich latach zmieniły się możliwości leczenia cięższych postaci AZS. Co dla lekarza powinno być sygnałem, że pacjent nie może dłużej pozostawać wyłącznie na leczeniu miejscowym i wymaga eskalacji terapii?

W ciężkich, uogólnionych postaciach AZS, szczególnie przy wyniku w skali EASI (ang. Eczema Area and Severity Index), służącej do oceny rozległości i nasilenia zmian skórnych, wynoszącym co najmniej 20 punktów oraz braku poprawy po terapii miejscowej, należy rozważyć leczenie systemowe.

Lepsze poznanie patofizjologii AZS umożliwiło wprowadzenie leków ukierunkowanych m.in. na IL-4 i IL-13, takich jak dupilumab, na IL-13, takich jak tralokinumab i lebrikizumab, oraz inhibitorów JAK: abrocytynibu, barycytynibu i upadacytynibu. Preparaty te istotnie redukują świąd i zmiany skórne. W Polsce nowoczesne leczenie chorych z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry jest dostępne w ramach programu lekowego B.124.

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

PRZECZYTAJ TAKŻE: Alergia na leki. Prof. Glück: pacjenci często mają przypiętą etykietę nadwrażliwości