Rośnie popularność ziół i wyciągów roślinnych w leczeniu zaburzeń psychicznych. Dr Woroń wylicza zagrożenia

• Coraz częstsze sięganie po zioła czy preparaty zawierające wyciągi roślinne w przypadku zaburzeń psychicznych warto rozpatrywać w kontekście innego wielkiego problemu psychiatrii, którym jest nieprawidłowo dobrana farmakoterapia. Jej skutki to nie tylko brak zadowalającego efektu terapeutycznego i pogorszenie współpracy z pacjentem, ale też szereg powikłań.
• W sytuacji wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych, jeśli pacjent przyznaje się do jednoczesnego przyjmowania nie tylko leków, ale też suplementów – należy te drugie bezwzględnie odstawić.
• Dlaczego leki roślinne urosły w obszarze psychiatrii do rangi tak istotnego problemu? Jak wskazuje dr Jarosław Woroń, jednym z podstawowych zagrożeń pozostaje fakt, że na rynku tego rodzaju preparatów jest dziś wiele, a skuteczności i bezpieczeństwa większości nie potwierdzają wiarygodne badania.
• W jakich wskazaniach preparaty roślinne na bazie CBD i THC mogą znaleźć zastosowanie? Ich włączenie można rozważyć w przypadku pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi, PTSD, ADHD, zaburzeniami ze spektrum autyzmu, ale też u osób zmagających się z uzależnieniem od opioidów. Niskie dawki olejków zawierających CBD mogą pomóc choremu w odstawieniu np. benzodiazepin.
• Należy szczególnie uważać na preparaty zawierające wyciągi oparte o rośliny adaptogenne. Sięgnięcie po te produkty może negatywnie wpłynąć na efekt terapeutyczny wielu leków psychotropowych. Nie mogą one także stanowić alternatywy dla pacjentów z opornością na farmakoterapię, szczególnie, że nierzadko przyczyną pseudolekooporności bywa źle dobrana terapia. W tym kontekście szczególnie zaleca się uważać na różeniec górski, miłorząb japoński, dziurawiec i lawendę.

Potencjalne powikłania polekowe dotyczą przede wszystkim pacjentów z wielochorobowością. W polskich realiach prawnych i systemowych z produktami zawierającymi wyciągi roślinne psychiatrzy mają do czynienia zarówno w przypadku leków, jak i suplementów.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Depresja lekooporna. Jaka strategia diagnostyczno-terapeutyczna wydaje się najbardziej optymalna?

- Jeśli chodzi o preparaty z tej drugiej grupy, to jeśli pacjent je przyjmuje, nigdy nie uzyskamy bezwzględnej pewności, czy suplement działa i na ile silnie. Nigdy na pewno nie może zawierać dawek terapeutycznych, co powoduje wprost, że nie wykazuje efektu terapeutycznego, co nie oznacza, że nie może powodować działań niepożądanych. W przypadku suplementów brakuje nam parametrów biodostępności, który dostarcza informacji o tym, na jakim poziomie kształtuje się wchłanialność danego preparatu - mówi dr hab. n. med. Jarosław Woroń, kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Brak nadzoru nad skutecznością i bezpieczeństwem suplementów

– Dobrym przykładem ilustrującym ten problem są preparaty soli magnezu. Często producenci reklamują je informacją o zawartości zwiększonej dawki, co nie musi się wcale przekładać na wchłanianie, czyli może to być ilość bezwartościowa, nawet w zakresie suplementacji. Parametrem, który pozwala najskuteczniej ocenić efekt terapeutyczny uzyskany przy pomocy produktów pochodzenie roślinnego, jest po prostu obserwowanie reakcji pacjenta – dodaje.

W sytuacji wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych, jeśli pacjent przyznaje się do jednoczesnego przyjmowania nie tylko leków, ale też suplementów – należy te drugie bezwzględnie odstawić. Wprawdzie to nie suplementy mogą ostatecznie okazać się ich źródłem, ale przy obecnym braku odrębnego dla tej grupy produktów suplementovigilance – w przeciwieństwie do nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii w przypadku leków – nie można tego całkowicie wykluczyć.

- Zgodnie z obowiązującymi przepisami suplementy to żywność. (…) Przykładowo, jeśli dochodzi więc do szkodliwej interakcji pomiędzy lekiem stosowanym w terapii depresji lub choroby afektywnej-dwubiegunowej a suplementem zawierającym wyciąg roślinny, to niestety nie dysponujemy dziś żadnym systemem zbierającym informacje o takich przypadkach – zauważa ekspert.

Jak dodaje dr Jarosław Woroń, na tle innych produktów pochodzenia roślinnego CBD (kannabidiol) stanowi wyjątkową substancję. Obecnie na rynku dostępnych jest bardzo wiele preparatów zawierających CBD, co ze względu na jej potencjalne ryzyko powikłań wynikające z nieprawidłowego stosowania może mieć negatywne przełożenie na bezpieczeństwo terapii.

Ważna specyfika pacjenta psychiatrycznego

Dlaczego leki roślinne urosły w obszarze psychiatrii do rangi tak istotnego problemu? Jak wskazuje dr Jarosław Woroń, jednym z podstawowych zagrożeń pozostaje fakt, że na rynku tego rodzaju preparatów jest dziś wiele, a skuteczności i bezpieczeństwa większości nie potwierdzają wiarygodne badania.

- Leki roślinne często są rejestrowane na podstawie tzw. długotrwałej praktyki stosowania. Oczywiście istnieją preparaty, dla których posiadamy EBM, ale większość z nich, zanim trafiła do Polski, była już zarejestrowana na innych rynkach jako produkt leczniczy. Musimy również zdawać sobie sprawę ze specyfiki pacjenta psychiatrycznego. Nasi chorzy często dążą do odstawienia lub zredukowania dawek przyjmowanych leków syntetycznych, stąd stale poszukują substancji pochodzenia naturalnego, które mogłyby się okazać równie skuteczne w zmniejszeniu nasilenia objawów. Na to oczywiście nakłada się dosyć powszechne przekonanie, że zioła nie mają szkodliwych działań niepożądanych. Problem w tym, że poza pojedynczymi wyjątkami leki roślinne jako monoterapia są nieskuteczne. Inną cechą leków roślinnych, o której musimy pamiętać, jest osobniczo zmienny profil działań niepożądanych. To szczególnie istotne właśnie we współpracy z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia psychiczne, ponieważ osoby te mają skłonność do katastrofizacji każdego działania niepożądanego, jakie występuje w przebiegu farmakoterapii – przypomina dr Woroń.

Co więcej, stosunkowo liczna jest grupa chorych z negatywnym nastawieniem do terapii z wykorzystaniem leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych. Na to nakłada się błędne przekonanie, że zioła nie mają potencjału uzależniającego. Tymczasem wykazano, że podczas długotrwałego przyjmowania części substancji ziołowych u pacjenta wykształcają się habitualizmy. Nie spełniają one co prawda kryteriów klinicznych uzależnienia, ale bywają przeszkodą w odstawieniu leków ziołowych.

- W przypadku leków ziołowych nie znamy do końca mechanizmu działania. Ponadto nie potrafimy jednoznacznie określić, na jakim poziomie kształtuje się wchłanialność ziołowej substancji. Tym bardziej, że leki roślinne nierzadko zawierają wyciągi z wielu różnych ziół – dodaje ekspert.

W praktyce klinicznej zdarzają się przypadki pacjentów, którzy doznali w wyniku terapii lekami syntetycznymi działań niepożądanych, przez co zdecydowali się na zastąpienie ich “odpowiednikami” roślinnymi. Takie działanie wcale nie tylko nie wyklucza kolejnych działań niepożądanych, ale przede wszystkim niesie ze sobą realne ryzyko osłabienia efektu terapeutycznego.

Leki roślinne w psychiatrii – potencjalne przeszkody w ich zastosowaniu. Co z THC i CBD?

• Mnogość dostępnych preparatów
• Często niewystarczające dane dotyczące skuteczności
• Szczególny typ pacjenta
• Pułapka suplementów diety
• Niezalecane jako monoterapia, ewentualnie jako terapia skojarzona
• Osobniczo zmienny profil działań niepożądanych
• Niepełne dane dotyczące interakcji – zarówno pozytywnych, jak i negatywnych
• CBD i THC – bilans zdrowotnych zysków i strat

Istotnym problemem z punktu widzenia bezpieczeństwa terapii pozostaje fakt, że obecnie na rynku dostępne są olejki zawierające CBD. Są one zaklasyfikowane jako suplementy diety, mimo że to substancje bardzo aktywne, zawierające przede wszystkim kannabidiole działające głównie na jeden z podtypów receptora kannabidowego CB2.

- Wykorzystanie w praktyce klinicznej kombinacji CBD i tetrahydrokannabinoli oznacza zmianę filozofii leczenia pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej i nie tylko. Farmakoterapii w oparciu o THC i CBD nie można sprowadzać wyłącznie do terapii bólu. Receptory CB1 są rozmieszczone w ośrodkowym układzie nerwowym, ich agoniści mają działanie euforyzujące, przeciwdrgawkowe i przeciwbólowe. Co więcej, działają też przeciwwymiotnie i pobudzają apetyt. Efekt euforyzujący jest szczególnie silny również u osób z depresją, niestety ma on charakter przejściowy. Ponadto kannabidioidy nie niosą ze sobą ryzyka rozwoju depresji oddechowej, w przeciwieństwie do opioidów, szczególnie w połączeniu z benzodiazepinami – tłumaczy dr Jarosław Woroń.

Jak zaznacza, CBD ma bardzo szerokie działanie, a efekt regulacyjny może być w zależności od pacjenta zróżnicowany. Ten sam preparat stosowany w identycznej dawce u dwóch różnych pacjentów może mieć diametralnie odmienny wpływ na ich stan. Czynnikiem niezwykle istotnym dla uzyskania właściwego efektu terapeutycznego produktów zawierających w swoim składzie THC i CBD, wpływającym na farmakokinetykę preparatu, pozostaje kwestia waporyzacji, która jest jedną z optymalniejszych dróg stosowania tego typu preparatów.

- Ważna jest prawidłowa temperatura ekstrakcji. Psychiatra powinien, przepisując leki roślinne dostępne na receptę, uczulić pacjenta, że konieczny jest także zakup waporyzatora. Leku nie można przyjmować np. z wykorzystaniem lufki do palenia papierosów. W przypadku waporyzacji lek zaczyna działać po 5-10 minutach, czas działania utrzymuje się przez 2 do 4 godzin. Dawka inicjująca wynosi zwykle 0.1 g suszu. Co z doustną drogą podania? Wówczas lek zaczyna działać po upływie 1-3 godziny, czas działania to 6-8 godzin, dawka inicjująca wynosi zwykle 2,5 mg THC. W polskich aptekach aktualnie nie ma dostępnych gotowych produktów do zażywania doustnego, są one przygotowywane z suszu, a więc trudno ocenić ich biodostępność, a przede wszystkim powtarzalność tej biodostępności. W konsekwencji efekt terapeutyczny może być skuteczny, ale nie można wykluczyć jego suboptymalnego działania – przypomina dr Woroń.

CBD i THC ma istotne znaczenie dla poprawy neuroplastyczności, dzięki czemu ich zastosowanie zwiększa efekt neurotroficzny, zmniejsza liczbę czynników negatywnie wpływających na kondycję psychofizyczną chorego, takich jak np. poczucie niepokoju, problemy ze snem, brak apetytu czy krótkotrwałe zaburzenia funkcji poznawczych. Warunkiem, jak zaznacza ekspert, jest prawidłowe dobranie leków roślinnych i wykorzystywanie ich w kombinacji z innymi preparatami.

W jakich wskazaniach preparaty roślinne na bazie CBD i THC mogą znaleźć zastosowanie? Ich włączenie można rozważyć w przypadku m.in. pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi, PTSD, ADHD, zaburzeniami ze spektrum autyzmu, ale też u osób zmagających się z uzależnieniem od opioidów (jako pomost pomiędzy opioidami a metadonem). CBD charakteryzuje się działaniem anksjolitycznym i przeciwdepresyjnym, sprzyja poprawie jakości snu – a więc niskie dawki olejków zawierających CBD mogą pomóc choremu w odstawieniu np. benzodiazepin.

Potencjalne możliwości zastosowania leków roślinnych w psychiatrii:

• Lęk
• Bezsenność
• Depresja
• Rośliny adaptogenne – nie radzę sobie z życiem, może to mi pomoże

Jak podkreśla dr Jarosław Woroń, kannabidioidy ze względu na swój metabolizm mogą niestety indukować liczne interakcje z lekami. Stąd nie zaleca się ich łączenia np. z omeprazolem, fluwoksaminą, duloksetyną czy olanzapiną oraz haloperidolem. CBD nie powinno się także podawać jednocześnie z tramadolem.

Jeśli chodzi o szersze zastosowanie preparatów zawierających wyciągi roślinne, szczególnie te oparte o rośliny adaptogenne, dr Woroń zaleca daleko idącą ostrożność. Sięgnięcie po te produkty może negatywnie wpłynąć na efekt terapeutyczny wielu leków psychotropowych i mamy na to jednoznaczne dowody. Warto też pamiętać, że nie mogą one stanowić alternatywy dla pacjentów z opornością na farmakoterapię, szczególnie, że nierzadko przyczyną pseudolekooporności bywa źle dobrana terapia. W tym kontekście dr Woroń szczególnie zaleca uważać na różeniec górski, miłorząb japoński, dziurawiec i lawendę.

Kanabinoidy: kiedy nie należy ich przyjmować?

• Nadwrażliwość na produkty z marihuany
• Ciąża/laktacja
• Dzieci i adolescenci (wyłącznie w wyjątkowych sytuacjach)
• Schorzenia psychiczne
• Uzależnienia od substancji innych niż opioidy (w tym w przypadku uzależnień mieszanych)
• Psychozy
• Drgawki
• Niewydolność serca

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Wyzwania psychiatrii”, która odbyła się w dniach 16-17 września 2022 roku.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zasady stosowania leków przeciwpsychotycznych w iniekcjach o przedłużonym uwalnianiu (LAI)