Postęp SMA można zatrzymać

opublikowano: 21-10-2020, 17:14

„Od rozpoczęcia podawania nusinersenu w ramach programu lekowego żaden z pacjentów nie został wyłączony z terapii z powodu braku skuteczności leczenia” - mówi prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Szacuje się, że na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) choruje w Polsce ok. 1000 osób. Kto jest narażony na zachorowanie i jak można wcześnie rozpoznać tę chorobę?

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak

SMA jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że aby dziecko zachorowało, musi otrzymać po jednej kopii wadliwego genu od każdego z rodziców. Osoby, które otrzymały zmutowany gen tylko od jednego rodzica, są nosicielami, i zazwyczaj nie mają symptomów choroby. Podstawą rozpoznania jest badanie genetyczne. Obecnie w Polsce wykonuje się je przede wszystkim u osób, u których rozwinęły się już pierwsze objawy choroby. Bardzo małą grupę zdiagnozowanych pacjentów stanowią dzieci przedobjawowe, czyli te, u których badanie genetyczne wykonano zanim doszło do widocznego osłabienia czy zaniku mięśni. Dotyczy to najczęściej dzieci z rodzin, w których ktoś choruje na SMA, zwykle starsze rodzeństwo.

Do niedawna nie było nadziei na skuteczne leczenie tego ciężkiego, postępującego schorzenia. W 2016 r. nastąpił jednak przełom - pojawił się nusinersen.

Jest to pierwszy lek, który zmienia naturalny przebieg choroby. Zwykle zahamowuje ją na etapie, na którym zostanie wdrożony, dlatego tak istotne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie, najlepiej w okresie przedobjawowym, bo to umożliwia dziecku rozwój bardzo zbliżony do prawidłowego. Warto również wspomnieć, że do czasu rejestracji nusinersenu SMA było główną genetycznie uwarunkowaną przyczyną śmierci niemowląt. Niewątpliwie więc wprowadzenie go do leczenia było przełomem.

Jaki jest mechanizm jego działania?

SMA jest spowodowane mutacją genu SMN1, który produkuje białko SMN, potrzebne do utrzymania przy życiu komórek ruchowych w rdzeniu kręgowym. Te komórki przekazują sygnały do mięśni, ale również warunkują utrzymanie komórek mięśniowych w dobrym stanie. To samo białko produkowane jest również - chociaż w bardzo niewielkiej ilości - przez gen SMN2. Nusinersen jest lekiem, który zwiększa produkcję białka SMN przez gen SMN2.

Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" jako pierwsza placówka medyczna w Polsce podała nusinersen w ramach wczesnego dostępu do leku. Jak przebiegały prace nad wdrożeniem tego programu i ile dzieci otrzymało wówczas leczenie?

Program wczesnego dostępu do leku może zostać uruchomiony wtedy, gdy lek nie jest jeszcze zarejestrowany. W przypadku nusinersenu problem polegał na tym, że brakowało regulacji prawnych dotyczących tego typu programów, w związku z czym trzeba było skorzystać z możliwości, które dawało prawo farmaceutyczne. Początkowo lek był podawany 10 dzieciom, a następnie dołączyło kolejnych 20. Wszystkie miały SMA1, czyli najwcześniejszą, a przy tym najcięższą postać choroby. Warto dodać, że SMA jest schorzeniem postępującym, chociaż objawy - w zależności od typu choroby - mogą pojawiać się i nasilać w różnym tempie. Dzięki leczeniu stan pacjentów przestaje się pogarszać, co jest nieuchronne bez wdrożenia skutecznej terapii. Oczywiście, w przypadku tej choroby nie można liczyć na „cudowne ozdrowienie”, ponieważ skutki, które ona już przyniosła, są w większości nieodwracalne. Na różnych etapach choroby różne są oczekiwania w stosunku do leczenia. Największe są w fazie przedobjawowej, kiedy jeszcze można całkowicie uniknąć niepełnosprawności. Należy jednak pamiętać, że dla pacjentów zawsze ważne jest utrzymanie funkcji, które jeszcze mają, niezależnie od tego, czy jest to poruszanie ręką i możliwość obsługi komputera, czy też zdolność samodzielnego siedzenia lub chodzenia.

Jest pani przewodniczącą zespołu koordynacyjnego, który kwalifikuje pacjentów do terapii nusinersenem w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Jak przebiega proces kwalifikacji i ile ośrodków w Polsce realizuje ten program?

Obecnie 29 ośrodków. Proces kwalifikacji jest dość prosty, ponieważ kryteria włączenia są szerokie. Program obejmuje wszystkich pacjentów z SMA potwierdzonym badaniem genetycznym. W programie zawarta jest nie tylko terapia nusinersenem, ale również wymóg objęcia wielospecjalistyczną opieką m.in. rehabilitacyjną, gastrologiczną, pulmonologiczną, anestezjologiczną. Jej zakres zależy od indywidualnych potrzeb chorego.

Ile jest obecnie w Polsce osób zakwalifikowanych do programu i jaka liczba pacjentów otrzymuje lek?

Leczonych jest ponad 640 pacjentów, a kolejnych 70 jest już zakwalifikowanych do terapii.

Jak ocenia pani z własnych obserwacji klinicznych efekty leczenia u pacjentów z SMA?

Stan wszystkich pacjentów leczonych nusinersenem co najmniej się ustabilizował, a niektórych nawet poprawił. W ciągu prawie 1,5 roku od rozpoczęcia podawania nusinersenu w ramach programu lekowego z terapii zostało wyłączonych w całej Polsce tylko ok. 20 pacjentów. W żadnym z tych przypadków nie było to jednak spowodowane brakiem skuteczności leczenia.

W jaki sposób monitorowana jest skuteczność leczenia w ramach programu? Czy pacjenci przechodzą specjalne procedury oceny efektów leczenia, żeby utrzymać się w programie?

W programie jest przewidziana okresowa ocena skuteczności leczenia. Mamy do dyspozycji skale, dostosowane do wieku, a także typu i zaawansowania choroby, dzięki którym oceniamy sprawność funkcjonalną mięśni. Pierwsza ewaluacja dołączana jest do wniosku o włączenie do programu lekowego. Począwszy od 5. dawki leku, czyli zwykle po 7-8 miesiącach leczenia, pacjent przed każdym podaniem leku przechodzi obowiązkowe badanie, w którym jego sprawność porównywana jest do oceny wyjściowej.

Badania kliniczne NURTURE pokazują, że wczesne podanie leku przynosi najbardziej spektakularne efekty. Jak długo są one prowadzone i czy może Pani przybliżyć ich ostatnie wyniki?

Do badania NURTURE włączono 25 noworodków w przedobjawowym okresie choroby, u których rozpoznanie zostało postawione na podstawie testu genetycznego. 15 pacjentów miało dwie, a 10 - trzy kopie genu SMN2. Oznacza to, że prawdopodobnie rozwinęłaby się u nich postać SMA1 lub SMA2, czyli najostrzejsze typy choroby. W chwili podania pierwszej dawki leku wszystkie dzieci były w wieku poniżej 6. tygodnia życia. Obecnie po prawie 5 latach od rozpoczęcia badania wszystkie te dzieci żyją i większość z nich pod względem ruchowym rozwija się tak samo jak ich zdrowi rówieśnicy. Wniosek z tego jest taki, że im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym jego skuteczność jest większa.

Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało wprowadzenie pilotażu badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA. Na jakim etapie jest jego wdrożenie i w których ośrodkach będzie prowadzony?

Wszystkie badania przesiewowe noworodków w Polsce są koordynowane przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie. Tutaj znajduje się centralne laboratorium, które te badania wykonuje. Tak samo ma być w tym przypadku. Idea skriningu polega na tym, aby od razu po urodzeniu wychwytywać dzieci z mutacją genu SMN1, a następnie informować o tym ośrodek znajdujący się najbliżej miejsca ich zamieszkania, by jak najszybciej móc włączyć chore noworodki do programu lekowego.

Czy wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA pozwoli przy obecnie dostępnym leczeniu na skuteczną walkę z chorobą i rozwój dzieci tak jak ich zdrowych rówieśników?

Takie jest założenie badań przesiewowych. Niewątpliwie wczesne wprowadzenie leczenia sprawia, że objawy nie pojawiają się wcale lub też są tak łagodne, że nie stanowią istotnej przeszkody w normalnym funkcjonowaniu i realizacji życiowych celów. Należy przy tym pamiętać, że SMA jest wyjątkową chorobą układu nerwowego, ponieważ, mimo iż nieleczona prowadzi do niepełnosprawności ruchowej, to nie dotyka funkcji umysłowych. Wręcz odwrotnie, rozwój intelektualny dzieci z SMA1 i SMA często jest powyżej przeciętnej. Jeżeli założenia badań przesiewowych uda się zrealizować, to za jakiś czas będziemy mieć nosicieli potencjalnie śmiertelnej choroby, u których przebieg będzie bezobjawowy, a jedyne, co będzie ich różniło od zdrowych rówieśników, to konieczność regularnego przyjmowania leku.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak jest kierownikiem Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie, przewodniczącą zespołu koordynacyjnego ds. leczenia chorych z rdzeniowym zanikiem mięśni.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Badanie NURTURE: krok milowy w terapii rdzeniowego zaniku mięśni

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.