Migrena wymaga innego podejścia terapeutycznego niż zwykły ból głowy

Migrena jest przewlekłym schorzeniem, charakteryzującym się występowaniem nawracających silnych, pulsujących bólów głowy, którym towarzyszą nudności i często wymioty, nadwrażliwość na hałas, światło i zapachy. Pomiędzy napadami bólu chorzy nie odczuwają istotnych dolegliwości.

Migrena - częstość występowania

Migrena rozpoczyna się w młodym wieku, przeważnie pomiędzy 18. a 35. r.ż. W okresie największego jej występowania, czyli od 25. do 55. r.ż. kobiety chorują 2,5-2,8 razy częściej niż mężczyźni. Sześć razy częściej niż mężczyźni zgłaszają się też do lekarza pierwszego kontaktu.

Choroba dotyczy ok. 11,5 proc. populacji ogólnej, w tym ok. 18-20 proc. kobiet i ok. 6-7 proc. mężczyzn. U kobiet w wieku postmenopauzalnym i mężczyzn po andropauzie częstość występowania migreny się wyrównuje. Podobnie jest u dziewcząt i chłopców do 10. r.ż., u których zachorowania na migrenę występują w podobnym odsetku.

Wywiad rodzinny migreny jest dodatni u dużej części pacjentów (ok. 40 proc.), zwłaszcza kobiet, co wynika z dziedziczenia choroby głównie w linii żeńskiej. Występowanie migreny na przestrzeni lat nieznacznie się zwiększa, ale przyczyna tego zjawiska nie jest znana.

Migrena - objawy są charakterystyczne, ale...

Choroba często jest nieprawidłowo rozpoznawana i leczona zarówno przez lekarzy POZ, jak i specjalistów neurologów. Droga pacjenta do diagnozy jest dość długa, najczęściej trwa 6-12 miesięcy. Migrena niejednokrotnie jest mylona z napięciowym bólem głowy. Lekarze nie zwracają uwagi na jej cechy dystynktywne, które pozwalają na różnicowanie jej z innymi samoistnymi bólami głowy, np. klasterowym czy napadową hemikranią.

Kryteria rozpoznania migreny

1) napad trwający od 4 do 72 godzin (nieleczony lub leczony nieskutecznie);

2) co najmniej dwie z następujących cech bólu głowy:

• ból jednostronny,
• ból pulsujący,
• nasilenie bólu od średniego do ciężkiego, który upośledza codzienną aktywność,
• narastanie bólu przy rutynowej aktywności fizycznej;

3) podczas bólu występuje co najmniej jeden z objawów towarzyszących:

• nudności lub wymioty,
• fotofobia i fonofobia oraz nadwrażliwość na zapachy organiczne (perfumy, benzyna).

W procesie diagnostycznym trzeba też pamiętać o fazie prodromalnej (zwiastunowej) i postdromalnej (pomigrenowej), które są charakterystyczne dla tej choroby. W fazie prodromalnej, która przepowiada napad migreny, pacjenci często skarżą się na nadmierną senność, zwiększone ziewanie, pragnienie, osłabienie i rozdrażnienie. To również składa się na cechy rozpoznawcze migreny.

Dla fazy postdromalnej, która występuje po ataku migreny, charakterystyczny jest tzw. sen ponapadowy oraz oddawanie większej ilości moczu. Należy zaznaczyć, że nie u wszystkich fazy te występują. Zdarza się też, że chorzy nie uświadamiają sobie tych faz z uwagi na ich względnie łagodny przebieg.

Bóle migrenowe - przypadek kliniczny

25-letnia kobieta, początkujący radca prawny, od około 1,5 roku skarży się na nawracające bóle głowy w postaci ataków. Tego typu ból najczęściej budzi ją nad ranem albo rozwija się zaraz po obudzeniu. Początkowo ma charakter połowiczy, częściej występuje po stronie lewej. Dodatkowo pacjentka zaobserwowała, że ból głowy współwystępuje z nadwrażliwością na światło, hałas i zapach perfum.

Dolegliwości rozwijają się dość szybko i nasilają przy gwałtownych ruchach głową, a także wchodzeniu po schodach czy podskakiwaniu. W czasie napadu bólu pacjentka musi leżeć w ciemnym, chłodnym pomieszczeniu — zwykle układa się twarzą do ściany. Kobieta zażywa wtedy niskie dawki leków przeciwbólowych (kwas acetylosalicylowy — ASA, ibuprofen), co nie przynosi poprawy.

Pacjentka zazwyczaj nie korzysta w takich sytuacjach z pomocy medycznej, choć czasami zgłasza się na SOR, gdy ból jest bardzo silny. Tam zostaje jej udzielona pomoc, często w postaci ketonalu podawanego dożylnie, po którym ból głowy łagodnieje, czasem nawet ustępuje. Lek najczęściej jest jednak podany stosunkowo późno, a należy podkreślić, że środki przeciwbólowe, które mają posłużyć do przerywania ataku migreny — powinny być zastosowane natychmiast po rozpoczęciu napadu.

Przebieg leczenia

Pacjentka, wyczerpana powtarzającymi się napadami silnego bólu, w końcu zgłosiła się do swojego lekarza POZ. Nie rozpoznał on migreny, a jedynie zwykły ból głowy i zalecił proste leki przeciwbólowe: ibuprofen w dawce 200-400 mg. To bardzo częste postępowanie, ale zlecona dawka w przypadku napadów migrenowych jest niewystarczająca. Lekarz pouczył chorą, by środki przyjmowała w trakcie trwania ataku i spokojnie czekała na ustąpienie dolegliwości bólowych. Poinstruował zarazem kobietę, że w przypadku braku reakcji na lek, można przyjąć drugą, podobnie niską dawkę; to błąd, który utrwala napad migreny.

Pacjentka, nie odnosząc wyraźnych korzyści z tego rodzaju leczenia, ponownie udała się do lekarza POZ, zgłaszając brak poprawy. Lekarz zaleca kobiecie kontakt z lekarzem neurologiem.

Oczekiwanie na konsultację z neurologiem w poradni NFZ trwa trzy miesiące. Podczas wizyty neurolog nie jest pewien rozpoznania migreny, ale zmienia postępowanie terapeutyczne. Zaleca pacjentce zmianę ibuprofenu na leki tryptanowe w dawkach połowiczych; to kolejny błąd. Tryptany, które są co prawda leczeniem swoistym w migrenie, muszą być zastosowane w odpowiednio wysokich dawkach.

Pacjentka przyjmowała podczas napadu połowę dawki należnej i nie odniosła istotnych korzyści z terapii. Kolejna wizyta u specjalisty została zaplanowana za kilka miesięcy. W tym czasie częstość napadów u pacjentki uległa zwiększeniu, a liczba dni z migreną przekraczyła 4 w miesiącu, co jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia profilaktycznego, którego nie otrzymała. W końcu, po wielu miesiącach, zniechęcona nieudanymi próbami leczenia, pacjentka trafiła do mnie. Podejmuję decyzję o zwiększeniu dawki tryptanów podczas napadu, a jednocześnie wdrażam jeden z modułów leczenia profilaktycznego migreny.

Migrena - najczęściej popełniane błędy terapii

1. Nierozpoznawanie migreny jako jednostki nozologicznej w jej charakterystycznych cechach.
2. Niewłaściwa, najczęściej zbyt mała, dawka leków przeciwbólowych.
3. Niewłaściwy (zbyt późny) czas podania leków przeciwbólowych.
4. Zastosowanie nieoptymalnego leczenia preparatami, które nie mają silnego działania w napadzie migreny.
5. Przeoczenie konieczności stosowania leczenia profilaktycznego.
6. U osoby, u której migrena epizodyczna jest nieskutecznie leczona, istnieje duże ryzyko ewolucji migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą, o czym wielu lekarzy nie pamięta.
7. Migrena przewlekła jest trudniejsza do rozpoznania, a postępowanie terapeutyczne rodzi szereg trudności. Brak prawidłowego leczenia prowadzi do przykrych konsekwencji, w tym znacznego obniżenia jakości życia chorych. Dostępne sposoby leczenia migreny przewlekłej cechuje niewielka skuteczność. Metody o wysokiej skuteczności, jak toksyna botulinowa czy przeciwciała monoklonalne, są drogie i nie w pełni znane, co limituje ich dostępność dla pacjenta.

Podsumowanie

1. Migrena powinna być różnicowana z innymi bólami głowy, ponieważ najczęściej wymaga innego podejścia terapeutycznego.
2. Lekarz POZ może samodzielnie diagnozować i leczyć migrenę pod warunkiem, że wdrożona terapia przynosi zadowalające efekty kliniczne. Jeżeli w ciągu miesiąca nie osiągnie istotnych rezultatów terapeutycznych, powinien skierować pacjenta do specjalisty neurologa.
3. U pacjenta, zwłaszcza wykazującego oporność na stosowane właściwe leki we właściwej dawce, należy przeprowadzić szerszą diagnostykę z wykorzystaniem metod neuroobrazowych. Również pacjent, u którego nagle zmienia się charakter napadów (są one częstsze, silniejsze, obejmują inną część głowy, nie odpowiadają na leczenie) powinien być diagnozowany neuroobrazowo. W takich przypadkach powinno być wykonane badanie rezonansu magnetycznego (MRI), które jest względnie dostępne.
4. W przypadku częstych napadów, występujących powyżej 4 dni w miesiącu, należy zastosować terapię profilaktyczną, której nie powinno się zmieniać przed upływem trzech miesięcy.
5. Nie można przeoczyć niebezpiecznego momentu ewolucji migreny epizodycznej w jej postać przewlekłą. Jeżeli dojdzie do jej rozwoju, należy podejmować, skądinąd niełatwe, próby leczenia. Trzeba przy tym pamiętać, że amitryptylina i topiramat są lekami o ograniczonej skuteczności i czasie działania. Istotnie skuteczne — toksyna botulinowa i przeciwciała monoklonalne — są dość kosztowne, a tym samym niedostępne dla wszystkich pacjentów. Dlatego tak ważne jest podejmowanie działań, które nie dopuszczą do ewolucji migreny epizodycznej w przewlekłą, czyli skuteczne leczenie migreny epizodycznej, zwłaszcza tej z częstymi napadami.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Migrena - ból, który wyłącza z życia