Kaszel zawsze wymaga wyjaśnienia jego przyczyny

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 21-04-2021, 15:12

Kaszel to jeden z najpowszechniejszych objawów, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarzy rodzinnych. Zanim dobierze się odpowiednią metodę leczenia, należy najpierw ustalić jego przyczynę. Na co trzeba zwracać szczególną uwagę w diagnozowaniu kaszlu i leczeniu przyczynowym, rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Falem, kierownikiem Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Fal jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, alergologii i zdrowia publicznego, kierownikiem Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie oraz prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego.

Jak częstym problemem jest kaszel w praktyce lekarzy POZ?

Ze względu na to, że infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, wywołane zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym, którym może towarzyszyć kaszel, są powszechnym problemem w naszej populacji, to i sam kaszel jest częstym objawem, zgłaszanym przez pacjentów w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W skali światowej szacuje się, że to czwarty najczęstszy objaw.

Czy kaszel zawsze powinien być kojarzony z infekcją dróg oddechowych?

Oczywiście, że nie. Infekcje dróg oddechowych są tylko jednym z czynników przyczynowych kaszlu, a może ich być bardzo dużo. W wielu przypadkach za kaszel odpowiadają schorzenia przewlekłe, takie jak astma czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), palenie tytoniu, choroba refluksowa czy zespół ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Z fizjologicznego punktu widzenia, kaszel jest odruchem obronnym naszego organizmu. Najczęściej jego celem jest usunięcie z dróg oddechowych czynników drażniących, zalegającej wydzieliny, patogenów, ciał obcych lub, jak wspomniałem, jest objawem chorobowym.

W naszej praktyce rozróżniamy kilka rodzajów kaszlu. Kaszel ostry i podostry są najczęściej objawem infekcji wirusowych. Ponieważ kaszel jest objawem, co do zasady nie leczymy samego kaszlu — ustępuje on samoistnie lub po podaniu leków ułatwiających np. odkrztuszanie zgromadzonej wydzieliny. Leczenia objawowego wymaga szczególnie męczący dokuczliwy kaszel. W zależności od czasu trwania dzielimy kaszel na ostry (trwający do 3 tygodni), podostry (3-8 tygodni) i, jeśli kaszel trwa dłużej niż 8 tygodni, kaszel przewlekły. Ten ostatni jest już poważnym problemem i wymaga diagnostyki. W żadnym przypadku nie wolno hamować kaszlu przewlekłego przed ustaleniem jego przyczyny. W jej poszukiwaniu należy wziąć pod uwagę m.in. możliwość występowania szeregu chorób przewlekłych, np. astmę oskrzelową, a u pacjentów palących po 40 roku życia — POChP. Ustalenie dokładnego rozpoznania w kaszlu przewlekłym pozwala wskazać jego faktyczną przyczynę i zastosować leczenie przyczynowe. Szczególnie w przypadku osób w wieku starszym, z przewlekłym kaszlem lekarz powinien wykazać się szczególną czujnością onkologiczną, zwłaszcza jeśli wie, że dany pacjent jest wieloletnim palaczem lub w jego rodzinie występowały nowotwory układu oddechowego. Przewlekły kaszel to objaw, który znacząco wpływa na jakość życia pacjentów. Może zaburzać prawidłowy sen, przyczyniać się do występowania bólu głowy, klatki piersiowej, ale także być powodem stygmatyzacji chorego, szczególnie w czasie pandemii.

Na czym polega dokładna diagnostyka w przypadku kaszlu? Czy jej przeprowadzenie jest możliwe w dobie pandemii COVID-19?

Szczególnie w czasie pandemii jest bardzo ważne ustalenie przyczyny kaszlu, ponieważ może on być wywołany zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 lub wystąpić po przejściu tego zakażenia bezobjawowo. Pierwszym badaniem, które wykonujemy, jest badanie podmiotowe — wywiad w kierunku czynników ryzyka — przewlekłych (np. palenie tytoniu, alergie, zapalenie zatok) lub ostrych (kontakt z osobą z infekcją), objawów towarzyszących (gorączka, dreszcze, ból głowy, ból mięśni, wyciek i obturacja nosa itd.) Ważnym elementem jest oczywiście wykluczenie lub potwierdzenie infekcji (testy grypy, COVID-19), chociaż w przypadku kaszlu przewlekłego jest mniej istotne niż w kaszlu ostrym i podostrym. Następnie badanie fizykalne: osłuchowe — szczególnie istotne w diagnostyce chorób obturacyjnych, palpacyjne — ważne przy dolegliwościach bólowych w rzucie zatok obocznych nosa. W końcu badania diagnostyczne: RTG płuc lub tomografię płuc oraz badanie czynnościowe: spirometrię. Przewlekły kaszel może być także jednym z objawów chorób serca, zatem szczególnie w przypadku osób dorosłych podczas stawiania rozpoznania jest wskazane badanie EKG. Jedną z niedocenianych przyczyn utrzymywania się kaszlu przewlekłego jest także przewlekłe zapalenie zatok. Za jego występowanie odpowiada spływająca po ścianie nosogardzieli wydzielina z zatok.

Jeśli na tym etapie nadal nie udaje nam się ustalić przyczyny kaszlu, jest zasadne przeprowadzenie bardziej szczegółowej diagnostyki, w tym badania bronchofiberoskopowego. W takim przypadku wykonanie diagnostyki jest przekazywane z gabinetu lekarza POZ do wyspecjalizowanych placówek zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem chorób płuc. Warto także zwrócić uwagę na fakt, że szacunkowo w 7-40 proc. przypadków występowania kaszlu przewlekłego jest niemożliwe ustalenie jego przyczyny. Wówczas rozpoznaje się kaszel idiopatyczny bądź czuciową nadwrażliwość dróg oddechowych.

W przypadku kaszlu ostrego, infekcyjnego, po wykluczeniu infekcji SARS-CoV-2 leczymy zarówno objawowo, jak i przyczynowo. Jeśli u chorego występuje kaszel suchy (nieproduktywny), stosujemy preparaty, które pozwalają ograniczyć nadreaktywność oskrzeli. W przypadku kaszlu produktywnego (mokrego, z odkrztuszaniem wydzieliny) stosujemy leczenie, które pomaga choremu szybciej pozbyć się śluzu. I nadal należy podkreślać, że w zakażeniach wirusowych nie stosuje się u chorych leczenia w postaci antybiotyków. Choć wydaje się, że wiedza związana z antybiotykoterapią jest powszechna wśród lekarzy rodzinnych i specjalistów, to wciąż obserwujemy, nadużywanie tego leczenia przez pacjentów w naszym kraju.

Czy zastosowanie leczenia przyczynowego w chorobach przewlekłych zawsze pozwala ograniczyć występowanie kaszlu?

Niestety nie, problem ten jest związany z wieloma czynnikami. W takich chorobach, jak astma czy POChP nie zawsze udaje się całkowicie opanować objawy schorzenia. Pacjenci, pomimo przyjmowania leków wziewnych, nadal skarżą się na męczący kaszel, zalegającą wydzielinę, duszność. W przewlekłych chorobach układu oddechowego często trudno jest dobrać optymalną metodę leczenia przyczynowego, a terapia nierzadko wymaga modyfikacji, np. wskutek częstych zaostrzeń. W wielu przypadkach za nieskuteczność terapii odpowiada także niestosowanie się przez pacjenta do zaleceń lekarskich.

Coraz częściej w chorobach obturacyjnych, astma czy POChP, stosowane są preparaty wspomagające podstawową terapię, które pomagają w pozbyciu się zalegającej wydzieliny. Nie jest to terapia ujęta w dokumentach GINA czy GOLD, ale często oparta na badaniach klinicznych, jeszcze nielicznych, jednak prowadzonych w protokole podwójnie ślepej, kontrolowanej placebo próby. Jednym z leków w terapii obturacyjnych chorób przewlekłych jest 1,8-cyneol, zwany eukaliptolem. To preparat roślinny, który jest uznanym mukokinetykiem, i jednocześnie działa sekretomotorycznie. Jego skuteczność została potwierdzona w leczeniu wspomagającym w POChP. W grupie pacjentów cierpiących na POChP, wykazano, że 1,8-cyneol zmniejsza nie tylko częstość zaostrzeń, ale także zapewnia korzyści kliniczne w postaci zmniejszenia obturacji dróg oddechowych, duszności i poprawy ogólnego stanu zdrowia oraz jakości życia pacjentów.

W astmie z kolei wykorzystano synergię 1,8-cyneolu z glikokortykosteroidami, które są podstawowym elementem terapii w tym schorzeniu. W jednym z badań, prowadzonych przez niemieckich naukowców (Jurgens i wsp.), którzy od lat zajmują się badaniami nad eukaliptolem, udowodniono, że 1,8-cyneol pozwala na czterokrotną redukcję glikokortykosteroidów przy utrzymaniu tego samego poziomu klinicznej kontroli astmy. Badacze ci również wykazali, że ta substancja w istotny sposób hamowała stężenia szeregu ważnych cytokin (w następującej sekwencji: IL-6 > IL1b > IL-8 > TNF-a).

Jak istotnym problemem w przypadku astmy i POChP jest niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich?

Wyniki badania AIRCEE, których celem była m.in. ocena skuteczności stosowanych w astmie terapii, wskazują, że w zależności od ciężkości tego schorzenia nawet u 50 proc. pacjentów może być ono źle kontrolowane. W dużej mierze z powodu niskiego compliance, czyli wykonywania przez pacjenta w pełni zaleceń lekarskich. Na niskie compliance składać się mogą: nieprawidłowa metoda inhalacji, niechęć pacjenta do stosowania leków steroidowych lub rezygnacja z leczenia z powodu braku widocznych dla chorego efektów, nieprzestrzeganie godzin przyjmowania leków. Podobne obserwacje dotyczą chorych na POChP. Tu dodatkowo czynnikiem sprzyjającym gorszym efektom leczenia jest zazwyczaj starszy wiek pacjenta.

Dlatego tak ważne w przypadku omawianych chorób obturacyjnych jest proponowanie pacjentom terapii wspomagających, które pomogą w redukcji objawów, a tym samym przyczynią się do skuteczności leczenia. Ważne, żeby te dodatkowe terapie były nie tylko skuteczne, ale w pełni bezpieczne. Również w tym zakresie 1,8-cyneol jest dobrze przebadany.

Istotnym czynnikiem, przemawiającym za ambulatoryjnym stosowaniem terapii wspomagających w przewlekłych chorobach obturacyjnych, jest również fakt, że takie schorzenia, jak przewlekłe zapalenie oskrzeli czy przewlekłe zapalenie zatok znacząco wpływają na liczbę zaostrzeń astmy czy POChP i są częstym powodem hospitalizacji. Jedno z badań klinicznych z wykorzystaniem 1,8-cyneolu i placebo w ostrym nieropnym zapaleniu zatok wykazało znaczące zmniejszenie średniej sumarycznej punktacji objawów po 4 i 7 dniach terapii cyneolem, terapia przyczynia się do poprawy jakości życia chorego.

Czy leki stosowane wspomagająco w POChP i astmie są bezpieczne?

Bezpieczeństwo danej terapii i występowanie działań ubocznych jest często rozpatrywane indywidualnie. Częstość występowania powikłań zależy także od stopnia zaawansowania choroby przewlekłej. W przypadku preparatów roślinnych lub substancji ekstrahowanych z roślin ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest najczęściej niższe niż w przypadku pozostałych preparatów. Wspomniany wcześniej cyneol w postaci kapsułek jest jednym z najlepiej znanych nam leków w tej grupie. Jego skuteczność i bezpieczeństwo zostało udokumentowane w wielu badaniach klinicznych.

Cyneol to naturalna roślinna substancja zawarta w nowym leku Soledum® forte. Jej skuteczność i bezpieczeństwo zostało potwierdzone nie tylko w licznych badaniach klinicznych, dotyczących terapii wspierającej leczenie przewlekłych chorób dróg oddechowych, takich jak POChP czy astma oskrzelowa, ale również w terapii innych schorzeń, którym towarzyszą nadprodukcja wydzieliny i stan zapalny. Europejskie wytyczne na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa z 2020 (EPOS 2020) uznały cyneol za skuteczny lek wśród jedynie kilku innych farmaceutyków pochodzenia roślinnego. Korzystne działanie cyneolu zostało udokumentowane w leczeniu objawów infekcji takich jak kaszel produktywny (mokry, z odkrztuszaniem wydzieliny) w ostrym zapaleniu oskrzeli. Celem terapii w takich infekcjach jest pozbycie się przez pacjenta nadmiaru wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych. Cyneol zawarty w leku Soledum® forte zmniejsza liczbę komórek kubkowych bogatych w mucynę oraz upośledza zdolność czynnika transkrypcyjnego NF-kappaB do przedostawania się do jądra, przez co zmniejsza aktywację genów mucyny (MUC2 i MUC19) i genów prozapalnych. Wspiera pracę aparatu rzęskowego oraz działa przeciwzapalnie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Objawów zakażeń dróg oddechowych nie można oceniać w sposób izolowany

Jak złagodzić stan zapalny nosa, zatok i gardła

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.