Dr hab. n. med. Maciej Kupczyk, prof. nadzw., specjalista chorób wewnętrznych, chorób płuc i alergologii z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, przedstawia przypadek pacjentki z własnej praktyki klinicznej.

Przypadek pacjentki

50-letnia pacjentka, z zawodu fizjoterapeutka, zgłosiła się do poradni przyklinicznej z trwającymi od wielu miesięcy charakterystycznymi objawami: kaszlem, dusznością, pojawiającą się także w nocy i nad ranem, oraz istotnym pogorszeniem tolerancji wysiłku.

W wywiadzie zwracało uwagę narażenie na dym tytoniowy (5 paczkolat). Wywiad rodzinny był ujemny. W badaniu przedmiotowym obecne były liczne świsty i cechy obturacji.

Wcześniejsze leczenie

Wcześniej kobieta była konsultowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który rozpoznał zapalenie oskrzeli i zastosował antybiotykoterapię. Leczenie było dwukrotnie zmieniane ze względu na jego nieskuteczność. Objawy jednak nie ustępowały.

Po pół roku, ze względu na utrzymywanie się dolegliwości, pacjentka trafiła na oddział chorób wewnętrznych szpitala powiatowego. W trakcie hospitalizacji wykonano szereg badań diagnostycznych, w tym morfologiczne, biochemiczne, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i gazometrię. Badania nie ujawniły odchyleń od stanu prawidłowego. Uwagę zwraca, że podczas hospitalizacji nie wykonano spirometrii, która jest kluczowym badaniem u pacjentów z dusznością i przewlekłym kaszlem.

Kobieta została wypisana ze szpitala z rozpoznaniem zapalenia oskrzeli i z zaleceniem systematycznego stosowania długo działającego bronchodylatatora, czyli leku z grupy LABA (ang. long-acting beta-agonist) oraz dodatkowo krótko działającego beta2-agonisty (ang. short-acting beta-agonist, SABA).

Droga do prawidłowego rozpoznania astmy

W poradni przyklinicznej, do której trafiła pacjentka po wcześniejszym, nieudanym leczeniu, wykonałem badanie spirometryczne, które ujawniło istotne zmniejszenie wskaźnika FEV1/FVC poniżej dolnej granicy normy, z dodatnią próbą rozkurczową, czyli z istotną poprawą parametrów po podaniu leku rozkurczowego.

Wynik badania, wraz ze spektrum prezentowanych przez chorą objawów klinicznych, utwierdził mnie w przekonaniu, że jest to obraz nierozpoznanej astmy oskrzelowej o późnym początku, w piśmiennictwie opisywanej także jako astma okołomenopauzalna. Warto jednak pamiętać, że stwierdzenie nieprawidłowego wyniku spirometrii zwykle nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem choroby, podobnie jak prawidłowy wynik badania nie jest tożsamy z jej wykluczeniem. Kluczowa w rozpoznaniu jest korelacja typowych objawów klinicznych, wywiadu, chorób współistniejących i wyników badań dodatkowych.

Szczegółowo zebrany wywiad ujawnił dodatkowo, że rok wcześniej, w okresie wiosennym i jesiennym, pacjentka miała nawracające infekcje dróg oddechowych, z długo utrzymującym się kaszlem i pogorszeniem tolerancji wysiłku oraz cechami nadreaktywności oskrzeli.

Często w gabinetach słyszymy od pacjentów, że „każda infekcja wirusowa kończy się u nich zapaleniem oskrzeli”, co w istocie jest nierozpoznanym zaostrzeniem infekcyjnym astmy. Charakterystyczne, że zastosowanie antybiotykoterapii w takich sytuacjach jest nieskuteczne. Kluczem do prawidłowego leczenia zaostrzenia astmy jest przecież wdrożenie leków przeciwzapalnych, czyli glikokortykosteroidów wziewnych (ang. inhaled corticosteroids, wGKS).

Efekty zastosowanej terapii

U pacjentki, mimo ciężkich zaburzeń obturacyjnych, nie zdecydowałem się na wprowadzenie glikokortykosteroidów systemowych (ang. systemic steroids, sGKS). Zaleciłem podstawowe leczenie przeciwzapalne, czyli wGKS i lek rozkurczający oskrzela.

Trzy tygodnie później chora zgłosiła się do mnie na wizytę kontrolną. Wartości FEV1, czyli nasilona pierwszosekundowa objętość wydechowa (ang. forced expiratory volume in one second), która podczas pierwszej wizyty wynosiła 40 proc. wartości należnej, po 3 tygodniach prawidłowego leczenia sięgała 90 proc. normy. Ustąpił kaszel, duszności nocne, poprawiła się tolerancja wysiłku.

Ta pacjentka nie wymagała intensywnego leczenia. Wystarczyło włączenie podstawowych leków wziewnych, by zapewnić bardzo dobrą kontrolę choroby.

Komentarz

Dane z Narodowego Funduszu Zdrowia pokazują, że pod opieką płatnika publicznego jest ok. 2,5 mln pacjentów z astmą, a przesiewowe badania epidemiologiczne sugerują, że ok. 3,5-4 mln osób ma objawy choroby. Wiemy, że czas do postawienia prawidłowego rozpoznania w przypadku astmy sięga u niektórych chorych aż 7 lat. Myślę, że składa się na to wiele czynników. Niekiedy łagodne objawy choroby nie mobilizują pacjenta do zgłoszenia się do lekarza. Część chorych składa stopniowo narastające objawy na karb wieku. W niektórych przypadkach opóźnienie wynika z braku dostępu do opieki specjalistycznej czy badań czynnościowych układu oddechowego.

Wysunięcie podejrzenia astmy i wykonanie spirometrii oraz podstawowych badań ułatwia postawienie właściwego rozpoznania. Warto też pamiętać, że z astmą często współistnieją inne choroby alergiczne, jak atopowe zapalenie skóry (AZS) i alergiczny nieżyt nosa (ANN).

Innym problemem, z którym często spotykamy się w codziennej praktyce, są niskie compliance i adherence, mimo że międzynarodowe standardy postępowania GINA (Global Initiative for Asthma) zwracają uwagę na nowoczesne schematy leczenia, które są dostosowane zarówno do preferencji pacjentów, jak i zmiennego charakteru astmy.

O czym warto pamiętać

Astma jest chorobą złożoną, wielogenową, o różnych fenotypach i endotypach. Nie zawsze musi rozpoczynać się w dzieciństwie i być wpisana w typowy obraz choroby. Poza najbardziej znanym fenotypem astmy alergicznej (ang. allergic asthma) i niealergicznej (ang. non-allergic asthma) możemy spotkać się z astmą o późnym początku (ang. adult-onset asthma), astmą z utrwaloną obturacją oskrzeli (ang. asthma with persistent airflow obstruction) czy astmą współistniejącą z otyłością (ang obesity-related asthma).

Rozpoznanie astmy jest rozpoznaniem klinicznym. Każdy lekarz jest uprawniony do postawienia diagnozy i włączenia odpowiedniego, zgodnego ze standardami, leczenia.

W celu zachowania pewności diagnostycznej, wytyczne GINA zalecają wykonanie spirometrii oraz, w uzasadnionych przypadkach, dodatkowych badań w kierunku alergii lub badania radiologicznego klatki piersiowej. Obecnie nie ma już problemu z dostępem do badań spirometrycznych, których wykonywanie w czasie pandemii było ograniczone ze względu na możliwość zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

Większość pacjentów z astmą łagodną czy umiarkowaną może być prowadzona przez lekarzy pierwszego kontaktu. Do specjalistów powinni być kierowani pacjenci, u których nie udaje się uzyskać dobrej kontroli astmy, osoby z chorobami współistniejącymi, utrudniającymi przeprowadzenie diagnostyki różnicowej oraz chorzy z astmą ciężką, wymagającą zastosowania terapii biologicznej. Zawsze w przypadku wątpliwości diagnostycznych lekarz POZ może skierować pacjenta do ośrodka specjalistycznego. Zasada organizacji opieki zdrowotnej opiera się na bardzo dobrej współpracy AOS z POZ.

Astma dobrze kontrolowana

Skuteczność terapii jest oceniana głównie na podstawie obrazu klinicznego. Jeżeli pacjent odpowiada na leczenie, to osiąga dobrą kontrolę choroby. Spadek nasilenia objawów, czyli kaszlu, duszności, ucisku w klatce piersiowej, poprawa tolerancji wysiłku i parametrów spirometrycznych, a także zmniejszenie zużycia leków ratunkowych — to miary dobrej kontroli choroby w krótkim okresie obserwacji.

Natomiast w długim okresie obserwacji zależy nam na tym, żeby pacjent miał jak najmniej zaostrzeń infekcyjnych. I to, obok zachowania wydolności układu oddechowego i uzyskania prawidłowych wartości FEV1, jest naszym celem długoterminowym w opiece nad pacjentami z astmą.

Dążymy również do zachowania dobrej jakości życia pacjentów. Astma jest taką jednostką chorobową, w której standardy jasno mówią, że należy stosować najniższą skuteczną dawkę najbezpieczniejszych leków. Jeśli pacjent wymaga intensyfikacji leczenia, wysokich dawek leków wziewnych czy glikokortykosteroidów systemowych, często w okresie zaostrzeń lub przewlekle, to powinien zostać skierowany do ośrodka referencyjnego.

Obowiązujące standardy postępowania w astmie

Standardy postępowania w astmie (wytyczne GINA) ukazują się co roku i są aktualizowane na przełomie kwietnia i maja. W tej chwili posługujemy się jeszcze standardami z 2021 r. GINA od kilku lat piętnuje nadużywanie krótko działających leków ratunkowych w farmakoterapii astmy. Są to leki preferowane przez pacjentów, ponieważ przynoszą bardzo szybką ulgę w objawach. Trzeba jednak pamiętać, że nie leczą one z choroby. To jest ślepa uliczka postępowania. Z tego powodu GINA od kilku lat promuje kombinację wGKS z formoterolem jako ścieżkę preferowaną w terapii u większości pacjentów z astmą łagodną i umiarkowaną.

Formoterol jest długo działającym lekiem rozszerzającym drogi oddechowe, należącym do grupy sympatykomimetyków, który ma szybki początek działania. Skojarzenie wziewnego glikokortykosteroidu z formoterolem powinno być preferowane zarówno jako podstawowa metoda leczenia w tej grupie pacjentów, jak i jako leczenie ratunkowe w przypadku nasilenia objawów. W taki właśnie sposób dostosowuje się schemat terapii do zmiennego obrazu astmy i wymagań chorego.

GINA przedstawia także ścieżki alternatywne, dopuszczane w schemacie leczenia, czyli skojarzenie wGKS i salmeterolem. Natomiast nie ma już możliwości leczenia w monoterapii krótko działającym beta-agonistą, czyli lekiem ratunkowym, nawet u pacjentów z astmą epizodyczną. Według standardów GINA, w schemacie terapeutycznym zawsze musi być obecny lek przeciwzapalny.

Istotne zmiany dotyczą także astmy ciężkiej (5. stopień leczenia). Autorzy wytycznych GINA zalecają, by pacjentów, którzy wymagają wysokich dawek wGKS oraz innego leku kontrolującego objawy, kierować do ośrodka specjalistycznego w celu wykonania diagnostyki różnicowej, oceny fenotypu i endotypu oraz ewentualnej kwalifikacji do terapii biologicznej.

W Polsce dostępne są trzy leki biologiczne w ramach programu terapeutycznego dla chorych na astmę: omalizumab, mepolizumab i benralizumab. W maju spodziewamy się wprowadzenia do programu czwartego leku biologicznego — dupilumabu. Są to jednak środki zarezerwowane dla lecznictwa specjalistycznego. Spodziewamy się również od maja rejestracji nowych preparatów trójlekowych, czyli kombinacji wGKS, długo działającego beta2-agonisty i leku antycholinergicznego. Będą one dedykowane pacjentom z ciężkimi postaciami astmy oskrzelowej. Mamy dowody na to, że działanie na dwa różne mechanizmy bronchodylatacji poprawia parametry spirometryczne, a leczenie przeciwzapalne zmniejsza ryzyko zaostrzeń u pacjentów z astmą w 4. i 5. stopniu leczenia. I to też jest nowość w standardach GINA.

Diagnostyka różnicowa astmy w różnych grupach wiekowych

Wiek: 6-11 lat

Rozpoznanie różnicowe:

• zespół przewlekłego kaszlu ze strony górnych dróg oddechowych — aspiracja ciała obcego
• rozstrzenie oskrzeli
• pierwotna dyskineza rzęsek
• wrodzone wady serca
• dysplazja oskrzelowo-płucna
• mukowiscydoza

Wiek: 12-39

Rozpoznanie różnicowe:

• zespół przewlekłego kaszlu ze strony górnych dróg oddechowych
• indukowana niedrożność krtani
• hiperwentylacja, dysfunkcjonalny oddech
• rozstrzenie oskrzeli
• mukowiscydoza
• wrodzone wady serca
• niedobór alfa1-antytrypsyny
• aspiracja ciała obcego

Wiek: 40 plus

Rozpoznanie różnicowe:

• indukowana niedrożność krtani
• hiperwentylacja, dysfunkcjonalny oddech
• POChP
• rozstrzenie oskrzeli
• zawał mięśnia serca
• kaszel indukowany lekami
• miąższowa choroba płuc
• zatorowość płucna
• niedrożność centralnych dróg oddechowych

W każdym wieku

Rozpoznanie różnicowe:

• gruźlica

Źródło: Wytyczne GINA 2021

Czynniki wpływające na jakość życia chorych na astmę

Zagrożenia

• Pacjenci z pozornie łagodną astmą są zagrożeni poważnymi zdarzeniami niepożądanymi.
• 30-37 proc. chorych na ciężką astmę, 16 proc. pacjentów z astmą zagrażającą życiu i 15-20 proc. dorosłych umierających z powodu astmy miało objawy rzadziej niż raz na tydzień w ciągu ostatnich trzech miesięcy.
• Do czynników zaostrzających objawy astmy zalicza się: wirusy, alergeny, zanieczyszczenia powietrza (w tym dym tytoniowy) oraz niskie adherence.

Najczęstsze objawy astmy

Do najczęstszych objawów przedmiotowych w astmie zalicza się:

• W okresie objawowym: wydłużony oddech, świsty.
• W okresie zaostrzeń: tachypnoe, zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, tachykardia, tętno paradoksalne, zaburzenia mowy, sinica, zaburzenia świadomości.

Do najczęstszych objawów podmiotowych zgłaszanych przez pacjenta zalicza się:

• Świsty — świadczą o obturacji dróg oddechowych. Zazwyczaj mają charakter napadowy. W przypadku ekspozycji na czynniki prowokujące może im towarzyszyć uczucie duszności.
• Kaszel — najczęstszy objaw, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza. Najczęściej ma charakter napadowy, jest suchy, męczący, niezwiązany z przeziębieniem. Często występuje w nocy lub po wysiłku. W diagnostyce różnicowej warto wziąć pod uwagę kaszlowy wariant astmy.
• Duszność — objaw subiektywny, który nie odzwierciedla ciężkości astmy. Ma charakter duszności wydechowej lub wdechowo-wydechowej, o zmiennym nasileniu. Może pojawiać się napadowo, po ekspozycji na czynniki prowokujące, i ustępować samoistnie lub po lekach rozkurczających oskrzela.
• Nietolerancja wysiłku fizycznego — to często pierwszy objaw astmy, który dostrzegają pacjenci. Zazwyczaj po kilku minutach po zaprzestaniu wysiłku pojawia się duszność, kaszel i świsty.

Wpływ wybranych leków stosowanych w astmie

1. Regularne stosowanie SABA, nawet przez 1-2 tygodnie, wiąże się z następującymi działaniami niepożądanymi: deregulacją receptora beta, zmniejszeniem ochrony oskrzeli, nadreaktywnością z odbicia, zmniejszoną odpowiedzią na lek rozszerzający oskrzela, zwiększoną reakcją alergiczną i zwiększonym eozynofilowym zapaleniem dróg oddechowych.
2. Częstsze stosowanie SABA wiąże się z niekorzystnymi wynikami klinicznymi. Zużywanie powyżej trzech opakowań SABA rocznie wiąże się z większym ryzykiem zaostrzenia astmy. Natomiast przyjmowanie powyżej 12 opakowań SABA rocznie związane jest ze znacznie wyższym ryzykiem zgonu.
3. Monitorowanie doraźnego przyjmowania SABA przez pacjentów i dokładnego ich zużycia stanowi niezbędny element prawidłowej oceny kontroli astmy.
4. Wziewne glikokortykosteroidy zmniejszają ryzyko zgonu z powodu astmy, a także hospitalizacji i zaostrzeń wymagających zastosowania glikokortykosteroidow systemowych.

Niebezpieczeństwo nagłego zgonu z powodu astmy

Do czynników ryzyka nagłego zgonu z powodu niekontrolowanej astmy zalicza się:

• przebyte zagrażające życiu zaostrzenie astmy, które wymagało mechanicznej wentylacji;
• hospitalizację w ostatnim roku z powodu pilnych wskazań związanych z astmą;
• konieczność przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów systemowych lub niedawno zakończona terapia z użyciem tej grupy leków;
• niestosowanie wziewnych glikokortykosteroidów;
• nadużywanie szybko działających beta2-mimetyków;
• choroby psychiczne, stosowanie leków uspokajających;
• niskie compliance i adherence.

Źródło: Wytyczne GINA 2021.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Pacjenci cierpią na alergie do niedawna w Polsce nieznane - rozmowa z prof. Maciejem Kupczykiem

GINA 2021 wskazuje najbardziej efektywne terapie astmy u dzieci