Test FIT pomaga wykryć raka jelita grubego. Może zwiększyć zgłaszalność na badania przesiewowe tego nowotworu

Jak wskazuje nazwa, FIT to test nieinwazyjny. Przystosowanie go do obecnego programu badań przesiewowych raka jelita grubego może zwiększyć odsetek osób biorących w nim udział. Wykazał to pilotaż przeprowadzony przez naukowców z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego oraz Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

W Polsce w ramach programu badań przesiewowych raka jelita grubego wykonywana jest kolonoskopia, jednak nie budzi ona dużego zainteresowania w populacjach objętych tym programem.

Kolonoskopia przesiewowa - mało chętnych na badanie

– Zgłaszalność na kolonoskopię nie przekracza 20 proc. Pomimo wielu usprawnień programu, które pozwoliłyby zachęcić do tego badania, tylko kilkanaście procent osób odpowiada na zaproszenie na kolonoskopię – informuje dr Nastazja Dagny Pilonis z Zakładu Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego oraz Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Statystyki mogłoby poprawić przystosowanie testu immunochemicznego na krew utajoną w kale do obecnego programu badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Test FIT został uznany przez wszystkie międzynarodowe wytyczne postępowania w tym nowotworze jako możliwy test pierwszego wyboru w programie badań przesiewowych. Stosuje się go w Stanach Zjednoczonych, w większości krajów Europy, w Australii i zgłaszalność w znaczącej części przekracza 50 proc., a niekiedy sięga nawet 70-75 proc.

Źródło: Klabunde C.N. et al., J. Med. Screen. 2015; cytowane za: „Test na krew utajoną w stolcu: metoda, skuteczność, wady i zalety” – prezentacja dr Nastazji Dagny Pilonis przeznaczona dla lekarzy POZ.

Test gwajakolowy na krew utajoną w kale - słabe strony

Test na krew utajoną w kale pozwala wykryć krew niezauważalną makroskopowo, czyli tzw. gołym okiem. Obecnie dostępne są dwa testy na krew utajoną: gwajakolowy i immunochemiczny FIT. Wytyczne zalecają zastąpienie testu gwajakolowego testem immunochemicznym FIT. Jak wyjaśnia dr Pilonis, test gwajakolowy jest najstarszy i najbardziej popularny. Jeszcze do niedawna był szeroko stosowany w medycynie.

– Test gwajakolowy wykrywa hem, wykorzystując reakcję chemiczną katalizowaną przez ten składnik ludzkiej hemoglobiny. Dodatni wynik wskazuje na obecność krwi utajonej w stolcu. Może ona pochodzić z dowolnego odcinka przewodu pokarmowego: z żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego. Jednak wynik testu gwajakolowego jest dodatni także wtedy, gdy pacjent przed badaniem zje czerwone mięso (w nim znajduje się hem), przyjmie suplementy żelaza lub witaminę C. W związku z tym pacjenci przed wykonaniem testu muszą przejść na specjalną dietę, z wykluczeniem wielu pokarmów, aby jego wynik nie został zaburzony – zaznacza dr Pilonis.

Test immunochemiczny na krew utajoną w kale - zalety

Zasada działania testu immunochemicznego jest nieco inna.

– Test FIT zawiera specyficzne przeciwciała skierowane przeciwko ludzkim białkom krwi: albuminie, hemoglobinie oraz globinie – wymienia specjalistka. – Jest swoisty dla krwawień pochodzących z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli krwawienie pochodzi z jego górnego odcinka - żołądka, jelita cienkiego - wynik testu jest negatywny, ponieważ białka krwi zostają strawione przez enzymy trawienne i nie są już obecne w jelicie grubym. To, że test FIT wykrywa krew ludzką pochodzącą tylko z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jelita grubego) jest jego zaletą. Co więcej, na wynik testu FIT nie mają wpływu żadne składniki diety – dodaje.

Test FIT - badanie dla osób bezobjawowych

Wykorzystując właściwość testu, jaką jest wykrywanie krwi utajonej w stolcu, stosuje się FIT głównie w celu wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Jest więc przeznaczony dla osób, które nie mają jeszcze żadnych objawów sugerujących ten nowotwór. Test powinny wykonać osoby od 50. do ok. 70. roku życia.

– Test na krew utajoną w kale służy do masowego testowania populacji w kierunku raka jelita grubego. Pozwala „wyłapać” osoby z nowotworem we wczesnym stadium rozwoju, gdy nie daje on jeszcze żadnych objawów, ale zaczyna powodować minimalne krwawienie. W związku z tym, że jest ono bardzo niewielkie, nie jesteśmy w stanie zobaczyć go „gołym” okiem w stolcu. Test na krew utajoną w kale jest testem „lupą”, który pozwala wykryć krwawienie – wyjaśnia dr Pilonis.

FIT nie znajduje zastosowania, gdy objawy sugerujące nowotwór już się pojawiły.

– Jeżeli objawy wskazują, że pacjent może mieć raka jelita grubego, to nie zastanawiamy się nad wykonaniem testu na krew utajoną w kale, tylko kierujemy pacjenta na kolonoskopię – mówi dr Pilonis.

Przydatność FIT w czasie pandemii

Specjalistka dodaje, że test wykrywający krew utajoną w stolcu w przypadkach objawowych sprawdzał się w drodze wyjątku w czasie pandemii COVID-19, gdy dostępność do kolonoskopii była bardzo ograniczona (badania endoskopowe trzeba było zachować dla pacjentów o największym ryzyku rozwoju raka jelita grubego). Pojawił się wówczas problem, jak postępować z pacjentami, którzy wykazują z pozoru niewinne objawy ze strony przewodu pokarmowego, niezupełnie alarmowe.

– Test na krew utajoną w kale pozwolił wytypować tych pacjentów, którzy potrzebowali dalszego inwazyjnego badania, jakim jest kolonoskopia. Natomiast u tych, którzy mieli ujemny wynik testu, kolonoskopię wykonywało się w odroczonym terminie – stwierdza dr Pilonis.

Test FIT - powtórka za rok lub dwa lata

Według specjalistki, testy na krew utajoną w kale mają bardzo wysoką czułość w wykrywaniu raka jelita grubego, ale niską w ujawnianiu zmian prekursorowych.

– W związku z tym negatywny wynik badania wcale nie oznacza, że nic się nie dzieje – zwraca uwagę dr Pilonis. – Z tego powodu test na krew utajoną w kale trzeba powtarzać co rok lub co 2 lata. Powinno się to odbywać pod nadzorem, w usystematyzowanym schemacie, w którym pacjenci z dodatnim wynikiem testu będą mieli zapewnioną kolonoskopię wysokiej jakości, wykonaną przez doświadczonych lekarzy – dodaje.

Jeżeli wynik testu FIT jest dodani, pacjent powinien mieć wykonaną kolonoskopię, która potwierdza lub wyklucza nowotwór bądź zmianę przedrakową.

Zdolność testu FIT do wykrywania raka jelita grubego i zmian przedrakowych [TABELA]

Źródło: Lee J.K. at al., Ann. Int. Med. 2014, Imperiale at al., N. Engl. J. Med. 2007, Robertson D.J. et al., Gastroenterology 2017; cytowane: jw.

Test FIT na krew utajoną w kale - co oznacza dodatni wynik testu

Jak wynika z badań, większość osób z dodatnim wynikiem testu FIT ma jakieś zmiany w jelicie grubym.

– Zakłada się, że 10 proc. pacjentów z dodatnim wynikiem testu na krew utajoną w kale ma raka jelita grubego. Oznacza to, że co 10. osoba z dodatnim wynikiem FIT ma ten nowotwór. To naprawdę bardzo dużo – wskazuje dr Pilonis.

Dodaje, że ok. 20-30 proc. osób z dodatnim wynikiem testu ma zaawansowane zmiany prekursorowe raka jelita grubego - zaawansowane gruczolaki, które wymagają leczenia, ponieważ z nich rozwinie się nowotwór złośliwy. Z kolei 20 proc. ma zmiany prekursorowe w niezaawansowanym stadium.

– Uważa się, że u ok. 20 proc. osób z dodatnim wynikiem testu na krew utajoną w kale, kolonoskopia nie wykazuje żadnych zmian, które trzeba usunąć – mówi ekspertka. Przypomina, że pozytywny wynik testu może mieć miejsce również w przypadku innych schorzeń jelita grubego, takich jak zapalenia, infekcje czy hemoroidy.

Kolonoskopia FIT+: kluczowa jakość sprzętu i kompetencje lekarzy

Dr Nastazja Dagny Pilonis zaznacza, że wykonanie kolonoskopii u pacjenta z dodatnim wynikiem testu na krew utajoną w kale jest znacznie trudniejsze niż u osoby, dla której badanie endoskopowe jelita grubego jest pierwszym wyborem.

– Test FIT wyodrębnia wśród badanych osoby z dużym ryzykiem posiadania jakieś zmiany w jelicie grubym. Zmiany te trzeba wykryć, zdiagnozować, odpowiednio zakwalifikować, a następnie podjąć decyzję o leczeniu. To trudne zadania, wymagające doświadczenia od specjalistów wykonujących kolonoskopię – zauważa specjalistka.

W tym celu potrzebni są nie tylko przeszkoleni i doświadczeni lekarze, lecz także odpowiednie narzędzia: kolonoskopy wysokiej rozdzielczości, endoskopy posiadające różne systemy zaawansowanych trybów obrazowania.

– Ułatwiają one zakwalifikowanie danej zmiany. Przy sprzęcie niskiej jakości i niskiej rozdzielczości taka diagnostyka nie byłaby możliwa – akcentuje dr Pilonis.

Test FIT jako alternatywa dla kolonoskopii - przebieg i wyniki pilotażu PICCOLINO

W Polsce od końca 2018 r. do marca 2020 r. przeprowadzono pilotaż pod nazwą PICCOLINO, w którym zastosowano test FIT jako alternatywę dla kolonosokopii. Jego celem było sprawdzenie, czy połączenie testu FIT i kolonoskopii (jako strategii sekwencyjnej lub aktywnego wyboru) zwiększy odsetek osób biorących udział w badaniach przesiewowych raka jelita grubego. Wyniki badania, którego dr Nastazja Dagny Pilonis jest pierwszą autorką, zostały opublikowane w piśmie „Gastroenterology” [Pilonis N.D., Bugajski M., Wieszczy P., Rupinski M., Pisera M., Pawlak E., Regula J., Kaminski M.F.: Participation in Competing Strategies for Colorectal Cancer Screening: A Randomized Health Services Study (PICCOLINO Study), Gastroenterology 2021, vol. 166, nr 4].

Do próby włączono 12 485 osób niepoddanych wcześniej badaniom przesiewowym w kierunku raka jelita grubego. 46,7 proc. uczestników stanowili mężczyźni, a 53,3 proc. kobiety. Średnia wieku wynosiła 58 lat. Większość badanych to mieszkańcy wsi i miast o liczbie mieszkańców poniżej 250 tys.

Badani zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1:1 do udziału w jednej z trzech strategii zaproszeń:

• kontrolnej – badani otrzymali tylko zaproszenie na kolonoskopię przesiewową; w przypadku braku odpowiedzi wysyłano przypomnienie, a gdy mimo to nadal się nie zgłaszali, wysyłano ponowne zaproszenie;
• sekwencyjnej - badani otrzymali zaproszenie na kolonoskopię, a w przypadku braku odpowiedzi w ciągu 6 tygodni, wysyłano zaproszenie na test FIT;
• wyboru - badani otrzymali zaproszenie zarówno na kolonoskopię, jak i na test FIT i sami musieli wybrać, na które badanie woleliby się zgłosić.

– Zgłaszalność w dwóch kombinowanych grupach udało się zwiększyć do 26 proc. Oznacza to, że relatywny wzrost względem kolonoskopii wynosi ok. 70 proc. Wydaje się więc, że test na krew utajoną w kale ma szansę zwiększyć zgłaszalność na badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego w Polsce – stwierdza dr Pilonis.

Z kolei udział w pierwotnej kolonoskopii w grupie kontrolnej i sekwencyjnej nie różnił się istotnie (odpowiednio 17,5 proc. i 15,9 proc.). Grupa z wyboru miała istotnie niższy odsetek wykonanych kolonoskopii jako badania pierwszego wyboru (8,5 proc.). W konsekwencji całkowita liczba kolonoskopii (pierwotnej i diagnostycznej) wykonanych na 1000 zaproszonych osób wyniosła odpowiednio 175, 168 i 106 dla grupy kontrolnej, sekwencyjnej i z wyboru.

Zgłaszalność na FIT i kolonoskopię w Polsce – badanie PICCOLINO [TABELA]

Pilotaż wykazał także, że w Polsce jest możliwa implementacja programu testu FIT do istniejącego już systemu, który został stworzony dla kolonoskopii.

– Do tej pory nie realizowaliśmy programu badań przesiewowych opartego na FIT, dlatego do przeprowadzenia pilotażu musieliśmy zorganizować całe zaplecze testowania. Trzeba było skonstruować zaplecze potrzebne do wysyłania testów FIT, zorganizować laboratorium, umożliwić przesyłanie wyników do systemu informatycznego, który wcześniej był przystosowany jedynie do kolonoskopii. W związku z tym przy dalszych planach wprowadzania testu FIT w ramach badań przesiewowych mamy doświadczenia z pilotażu, które są niezbędne dla potencjalnego zastąpienia kolonoskopii przez test FIT jako test pierwszego wyboru – mówi dr Pilonis.

Test FIT i kolonoskopia: etap porównania metod

Wciąż trwają badania, porównujące skuteczność testu na krew utajoną w kale i kolonoskopii w zmniejszaniu zachorowalności i umieralności na raka jelita grubego.

– Badania randomizowane, bezpośrednio porównujące ten efekt się toczą i na ich wyniki musimy poczekać. Natomiast analizy retrospektywne obu systemów nie wskazują jednoznacznego zwycięzcy. Wydaje się więc, że test FIT jest alternatywą, którą należy przetestować i rozważyć w programie badań przesiewowych raka jelita grubego – podsumowuje dr Nastazja Dagny Pilonis.

Duże analizy populacyjne porównujące fazy przed i po wprowadzeniu FIT [TABELA]

Źródła: Chiu et al., Gut 2021, Levin et al., Gastroenterology 2018, Zorzi et al., Gut 2015; cytowane: jw.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Kolonoskopia jest najczulszym badaniem w kierunku raka jelita grubego

W diagnostyce przesiewowej raka jelita grubego kluczowa jest jakość badania