Kobiety cechuje szereg odmienności w aspekcie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Do specyficznych czynników ryzyka, choć nadal niewystarczająco dobrze identyfikowanych, należą: przebieg ciąży i wywiad niekorzystnych zdarzeń w jej czasie. Do takich zdarzeń zaliczamy: nadciśnienie ciążowe, cukrzycę ciążową, stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny czy urodzenie dziecka o niskiej, w stosunku do wieku ciążowego, masie urodzeniowej.

W licznych badaniach naukowych dobrze udokumentowano, że u kobiet z wywiadem stanu nadciśnieniowego w ciąży występuje wysokie ryzyko chorobowości z przyczyn s-n i umieralności z powodu chorób układu krążenia.

Przedwczesny poród a ryzyko udaru u kobiet: 43 lata obserwacji

Omawiane badanie przedstawia analizę danych 2 188 043 kobiet z narodowej szwedzkiej kohorty, będących w pojedynczej ciąży na przestrzeni lat 1973-2015. Oceniano związek przedwczesnego porodu z ryzykiem wystąpienia udaru mózgu w okresie obserwacji trwającym do 43 lat. Pomimo niskiej ogólnej częstości występowania udaru (1,7 proc.), poród przedwczesny zwiększał jego ryzyko.

W porównaniu z kobietami, które rodziły w terminie (39.-41. tydzień ciąży), kobiety z porodami przedwczesnymi miały o 60 proc. wyższe ryzyko udaru mózgu w ciągu 10 i 20 lat po porodzie oraz o 35 proc. w kolejnych dekadach (20-29 lat i 30-43 lat) po porodzie.

Przedwczesny poród: zagrożenie udarem dotyczy obu jego podtypów

Poziom ryzyka udaru był odwrotnie proporcjonalny do czasu trwania ciąży. Największe ryzyko udaru miały kobiety z wywiadem skrajnie przedwczesnego porodu (22.-27. tydzień ciąży). Ryzyko udaru związane z porodem przedwczesnym było takie samo w przypadku obu podtypów — niedokrwiennego i krwotocznego.

Stan przedrzucawkowy występował dwukrotnie częściej u kobiet z porodami przedwczesnymi (11,4 proc.) niż wśród kobiet z porodami w terminie (4,5 proc.). Jednak autorzy stwierdzili, że zwiększone ryzyko udaru związane z porodem przedwczesnym utrzymywało się nawet po uwzględnieniu stanu przedrzucawkowego i innych zaburzeń nadciśnieniowych przed porodem.

Badacze podają również, że u ponad jednej trzeciej kobiet z udarem krwotocznym (37,3 proc.) i u ponad połowy kobiet z udarem niedokrwiennym (56,7 proc.) rozwinęło się poporodowe nadciśnienie tętnicze. Jednak analizy wieloczynnikowe wskazują, że nowo pojawiające się nadciśnienie tętnicze tylko częściowo pośredniczy w związku między porodem przedwczesnym a udarem. Niewątpliwie potrzebne są dalsze badania, aby ocenić nie tylko łączny wpływ powikłań ciąży, ale także ustalić wartość prognostyczną, jaką czynniki ciążowe dodają do dobrze znanych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze w przewidywaniu ryzyka chorób serca i udaru mózgu u kobiet.

Przedwczesny poród a ryzyko udaru u kobiet: uszkadzające działanie na śródbłonek

Poród przedwczesny może wynikać z wielu różnych przyczyn, w tym położniczych, internistycznych, społecznych, żywieniowych, zakaźnych. Niezależnie jednak od czynników go wywołujących, poród przedwczesny i aktywacja stanu zapalnego w macicy prowadzi do uwalniania cytokin prozapalnych i systemowej dysfunkcji śródbłonka, która może przynajmniej częściowo wyjaśniać odległe konsekwencje w układzie krążenia.

Przedwczesny poród a przyspieszony rozwój procesów miażdżycowych

Ryzyko udaru mózgu wśród kobiet z porodami przedwczesnymi w tym badaniu było większe w pierwszych 10 i 20 latach po porodzie niż w późniejszych okresach. Jest to zgodne z wcześniejszymi doniesieniami, że kobiety z nadciśnieniowymi zaburzeniami ciąży i matczynymi zespołami łożyskowymi mają pierwsze zdarzenie sercowo-naczyniowe w wieku <40 lat.

Wystąpienie stanu nadciśnieniowego w ciąży jest związane z przyspieszonym rozwojem procesów miażdżycowych. Często skutkuje to zarówno wczesnym wystąpieniem choroby układu krążenia (średni wiek, w którym pojawił się pierwszy incydent s-n to 38 lat), jak i przedwczesną umieralnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jedynie 86 proc. pacjentek z ciężkim przebiegiem stanu przedrzucawkowego dożywa 56 lat, podczas gdy dla kobiet bez stanu nadciśnieniowego w ciąży odsetek ten wynosi 99 proc.

Dlaczego powikłania w ciąży zwiększają ryzyko s-n

Aktualnie postulowane są dwie główne teorie wyjaśniające wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet, które doświadczyły powikłań w czasie ciąży, chociaż dokładne mechanizmy pozostają nadal niejasne. Według jednej teorii ciąża to swoisty test obciążeniowy dla układu krążenia, który odmaskowuje występowanie wieloczynnikowo uwarunkowanej predyspozycji do rozwoju chorób układu krążenia. Teorię tę potwierdza występowanie u wielu kobiet ze stanem nadciśnieniowym w ciąży klasycznych czynników ryzyka chorób układu krążenia już w okresie prekoncepcyjnym lub też pojawianie się tych czynników niedługo (ok. roku) po ciąży.

Druga teoria dotyczy utrwalania się uszkodzeń naczyniowych, do których dochodzi podczas epizodu stanu nadciśnieniowego w ciąży, co w dalszej perspektywie przekłada się na przyspieszenie procesu miażdżycy i ryzyko incydentów s-n.

Z punktu widzenia praktyki lekarskiej podkreśla się, że u kobiet z przebytym nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą lub stanem przedrzucawkowym, podobnie jak u kobiet z przedwczesnym porodem, niezależnie od jego przyczyny, powinny być wykonywane badania przesiewowe i kontrola czynników ryzyka w stosunkowo nieodległym od zakończenia ciąży okresie. Należy je przeprowadzać z uwagi na wzrost częstości rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i zaburzeń lipidowych oraz istotne zwiększenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Ciąża jak wyrocznia

Okres ciąży jest coraz częściej uznawany za unikalne okno czasowe, pozwalające na wgląd w długoterminowe zdrowie układu sercowo-naczyniowego matki. W związku z tym aktualne wytyczne podkreślają, że w ocenie ryzyka s-n należy uwzględnić przebyte powikłania w okresie ciąży, w tym stany nadciśnieniowe, cukrzycę ciążową, poród przedwczesny i urodzenie małego dziecka w stosunku do wieku ciążowego.

Autorzy komentarza redakcyjnego do omawianego artykułu porównują okres ciąży do starożytnych wyroczni przepowiadających przyszłość. Mądrze byłoby zważać na to, co ta wyrocznia ujawnia.

Źródło: Kaul P., Sia W.W.: Pregnancy as Oracle: What It Augurs for Women’s Health. Circulation 2021; 143(21): 2045-2048.