Nowe technologie w pracowni hemodynamiki. Kiedy przekładają się na korzyści dla pacjentów?

Sam wzrost liczby dostępnych urządzeń nie jest jednak najważniejszą zmianą. Znacznie istotniejsze jest to, że nowoczesne technologie pozwalają odejść od jednolitego sposobu wykonywania angioplastyki i coraz częściej dobierać strategię do konkretnego pacjenta i konkretnej zmiany.

Nie każda miażdżyca wygląda tak samo. Inaczej należy myśleć o pojedynczym, ogniskowym zwężeniu, inaczej o chorobie rozsianej, inaczej o długiej, silnie zwapniałej zmianie, a jeszcze inaczej o zmianie zlokalizowanej w bifurkacji czy pniu lewej tętnicy wieńcowej. Znaczenie mają również średnica naczynia, skład blaszki miażdżycowej, lokalizacja wapnia, wcześniejsze interwencje oraz cały profil kliniczny pacjenta. Nowoczesna technologia powinna służyć właśnie rozpoznaniu tych różnic.

Celem nie jest więc zastosowanie jak największej liczby nowych urządzeń podczas jednego zabiegu. Celem jest wykonanie jedynie tych interwencji, które są niezbędne do uzyskania najlepszego, trwałego wyniku klinicznego.

ZOBACZ TAKŻE: Prevention & Intervention Central Europe Summit 2026: prewencja i interwencja w jednym modelu opieki

Najpierw pytanie: czy ta interwencja jest potrzebna?

Pierwszym elementem nowoczesnej angioplastyki nie jest implantacja stentu, lecz właściwa kwalifikacja pacjenta i określenie celu rewaskularyzacji.

Angiografia pokazuje anatomiczne zwężenie światła tętnicy, ale nie każda zmiana widoczna w koronarografii odpowiada za niedokrwienie i nie każda wymaga leczenia interwencyjnego. Ocena fizjologiczna przepływu wieńcowego pozwala w odpowiednio dobranych przypadkach określić, które zwężenia rzeczywiście ograniczają przepływ i kwalifikują się do rewaskularyzacji.

Ma to szczególne znaczenie w chorobie wielonaczyniowej i przy zmianach o pośrednim stopniu zwężenia. Zamiast traktować każdą angiograficznie widoczną zmianę jako potencjalny cel angioplastyki, możemy ustalić, które z nich rzeczywiście mają znaczenie czynnościowe.

Rozwój fizjologii wieńcowej idzie jeszcze dalej. Analiza rozkładu spadku ciśnienia wzdłuż naczynia może pomagać odróżnić zmianę ogniskową, która może dobrze odpowiedzieć na angioplastykę, od rozlanej choroby miażdżycowej, w której implantacja kolejnych stentów nie musi prowadzić do równie dużej poprawy przepływu.

Jest to jeden z najważniejszych przykładów tego, jak technologia może zmieniać filozofię leczenia. Jej wartość nie polega wyłącznie na umożliwieniu wykonania bardziej złożonej interwencji. Czasami największą korzyścią jest wskazanie, że danej zmiany nie trzeba leczyć zabiegowo albo że zakres planowanej rewaskularyzacji może być mniejszy.

Nowoczesna pracownia hemodynamiki powinna więc odpowiadać najpierw na pytanie: co rzeczywiście powinniśmy leczyć? Dopiero potem pojawia się pytanie, jak najlepiej to zrobić.

Od obrazu zwężenia do charakterystyki miażdżycy

Klasyczna koronarografia pozostaje podstawową metodą prowadzenia angioplastyki, ale pokazuje przede wszystkim światło naczynia. Tymczasem o sposobie leczenia w znacznym stopniu decyduje to, co znajduje się w ścianie tętnicy.

Obrazowanie wewnątrznaczyniowe za pomocą IVUS lub OCT pozwala zobaczyć naczynie w sposób niedostępny w klasycznej angiografii. Możemy dokładniej określić rzeczywisty rozmiar tętnicy, długość zmiany, rozmieszczenie blaszki miażdżycowej i obecność zwapnień, a następnie odpowiednio dobrać sposób przygotowania zmiany i strategię implantacji stentu.

Szczególnie ważna jest możliwość oceny charakteru zwapnienia. Samo stwierdzenie, że zmiana jest „zwapniała”, nie wystarcza do zaplanowania zabiegu. Znaczenie ma to, czy wapń jest powierzchowny czy głęboki, koncentryczny czy ekscentryczny, jak długi odcinek obejmuje i jaka jest jego grubość. Zupełnie inne wyzwanie stanowi długi pierścień wapnia, inne zwapniały guzek, a jeszcze inne pojedynczy fragment wapnia znajdujący się w obrębie zmiany.

Ta informacja może bezpośrednio wpływać na wybór strategii zabiegowej. To właśnie tutaj coraz wyraźniej widać przejście od PCI opartego przede wszystkim na obrazie angiograficznym do PCI dostosowanego do fenotypu zmiany miażdżycowej.

Nie istnieje jedna technologia właściwa dla każdej zmiany

Rozwój metod modyfikacji blaszki miażdżycowej znacząco zwiększył możliwości leczenia zmian silnie zwapniałych. Dostępne techniki oddziałują jednak na wapń w różny sposób. Jedne umożliwiają jego mechaniczne usunięcie lub modyfikację, inne prowadzą do powstania pęknięć ułatwiających prawidłowe rozprężenie stentu, a jeszcze inne mogą być szczególnie przydatne w określonych sytuacjach anatomicznych.

Dlatego najważniejszym pytaniem nie powinno być: „która technologia jest najlepsza?”, lecz: „jaki problem muszę rozwiązać w tej konkretnej zmianie?”.

Jeżeli urządzenie zostanie dobrane wyłącznie na podstawie przyzwyczajenia lub dostępności operatora, technologiczna przewaga może zostać niewykorzystana. Jeżeli natomiast wybór wynika z rzeczywistej morfologii zmiany, technologia staje się narzędziem precyzyjnego przygotowania naczynia do dalszego leczenia.

Coraz większa liczba dostępnych metod nie powinna więc prowadzić do coraz bardziej skomplikowanych zabiegów u każdego pacjenta. Powinna umożliwiać bardziej selektywne stosowanie właściwego rozwiązania w odpowiedniej sytuacji.

Podobnie jest z leczeniem bifurkacji, zmian długich, przewlekłych zamknięć czy choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej. Każda z tych sytuacji charakteryzuje się własnymi uwarunkowaniami anatomicznymi i technicznymi. Postęp polega nie tylko na zwiększaniu możliwości wykonania zabiegu, ale na coraz lepszym rozumieniu, kiedy prostsza strategia jest wystarczająca, a kiedy złożoność anatomii rzeczywiście wymaga zastosowania bardziej zaawansowanej techniki.

ZOBACZ TAKŻE: Pierwsze tygodnie po zawale serca - kluczowe elementy opieki ambulatoryjnej

Personalizacja angioplastyki dotyczy również tego, co pozostawiamy w tętnicy

Przez wiele lat naturalnym końcowym etapem większości zabiegów angioplastyki była implantacja stentu. Współczesne stenty uwalniające leki osiągają bardzo dobre wyniki kliniczne i pozostają podstawową oraz niezwykle skuteczną metodą leczenia znacznej części zmian de novo.

Rozwój technologii sprawia jednak, że również w tym obszarze pojawia się możliwość bardziej zindywidualizowanego podejścia.

U jednego pacjenta najlepszym rozwiązaniem będzie klasyczna implantacja współczesnego DES. U innego, w odpowiednio dobranej sytuacji, można rozważyć strategię niewymagającą pozostawienia trwałego metalowego rusztowania, między innymi z wykorzystaniem balonu powlekanego lekiem. Równolegle rozwijane są technologie implantów resorbowalnych, których założeniem jest zapewnienie czasowego wsparcia naczynia bez pozostawienia trwałej struktury.

Nie oznacza to jednak, że rozwój nowych rozwiązań powinien automatycznie prowadzić do zastępowania nimi dobrze sprawdzonych stentów.

Wyniki badań nad strategiami bezstentowymi bardzo dobrze pokazują, dlaczego potrzebna jest selekcja pacjentów. Balony powlekane lekiem mają dobrze ustalone miejsce w niektórych sytuacjach klinicznych i są intensywnie badane w kolejnych wskazaniach, ale próba zastosowania strategii DCB jako szerokiej alternatywy dla planowej implantacji DES w zmianach de novo nie wykazała dotychczas, że rozwiązanie takie można bezkrytycznie przenieść na wszystkich pacjentów.

Jest to ważna lekcja dotycząca całego rozwoju kardiologii interwencyjnej. Nowa technologia nie musi być lepsza dlatego, że jest nowa. Jej wartość pojawia się wtedy, kiedy potrafimy określić grupę pacjentów i rodzaj zmian, w których odpowiada na konkretny problem lepiej niż rozwiązanie standardowe. Personalizacja angioplastyki nie oznacza więc maksymalizacji innowacji. Oznacza właściwy wybór między dostępnymi strategiami.

Dobry wynik angiograficzny nie zawsze oznacza optymalny wynik PCI

Drugim ważnym obszarem zastosowania nowoczesnych technologii jest ocena efektu wykonanej interwencji.

Po implantacji stentu angiografia może pokazywać bardzo dobry wynik, a mimo to mogą pozostać nieprawidłowości niewidoczne lub trudne do jednoznacznej oceny w klasycznym obrazie. Stent może być niedostatecznie rozprężony, niedopasowany do rzeczywistej średnicy naczynia, a na jego brzegu może znajdować się istotna blaszka albo uszkodzenie ściany tętnicy. Obrazowanie wewnątrznaczyniowe pozwala ocenić te elementy i, jeśli jest to konieczne, skorygować wynik jeszcze podczas tego samego zabiegu.

Dane z badań randomizowanych pokazują, że szczególnie w złożonych interwencjach prowadzenie PCI za pomocą IVUS lub OCT może poprawiać wyniki kliniczne. W badaniu RENOVATE-COMPLEX-PCI wykorzystanie obrazowania wewnątrznaczyniowego w złożonych zmianach wiązało się z redukcją złożonego punktu końcowego obejmującego zgon sercowy, zawał związany z leczonym naczyniem lub klinicznie wskazaną ponowną rewaskularyzację.

Nie oznacza to jednak, że samo zastosowanie dodatkowego narzędzia automatycznie poprawia wynik każdego zabiegu.

Najlepszym przykładem tej koniecznej ostrożności są najnowsze dane dotyczące PCI pnia lewej tętnicy wieńcowej. W opublikowanym w 2026 roku badaniu OPTIMAL zastosowanie IVUS, jako strategii prowadzenia PCI, nie doprowadziło do istotnej redukcji głównego złożonego punktu końcowego w porównaniu z bardzo dobrze wykonywanym leczeniem opartym na angiografii.

Te wyniki nie podważają wartości obrazowania wewnątrznaczyniowego. Pokazują natomiast coś znacznie ważniejszego dla całej dyskusji o nowych technologiach: narzędzie nie działa w oderwaniu od sposobu jego wykorzystania, jakości procedury, doświadczenia operatora i populacji pacjentów, w której jest stosowane.

Technologia powinna więc uzupełniać kompetencje, a nie je zastępować.

ZOBACZ TAKŻE: Skuteczny zabieg to dopiero początek leczenia choroby wieńcowej

Doświadczenie operatora pozostaje częścią technologii

Im bardziej zaawansowane są możliwości pracowni, tym większego znaczenia nabiera doświadczenie zespołu.

Samo posiadanie IVUS, OCT, systemu oceny fizjologicznej, urządzeń do modyfikacji wapnia czy mechanicznego wspomagania krążenia nie oznacza jeszcze, że wszystkie te metody będą stosowane właściwie. Konieczne jest rozpoznanie sytuacji, w której dana technologia rzeczywiście zmienia postępowanie, prawidłowa interpretacja uzyskiwanych danych oraz umiejętność wykorzystania ich podczas procedury.

Dotyczy to szczególnie najbardziej złożonych zabiegów. Im bardziej skomplikowana anatomia i im wyższe ryzyko kliniczne pacjenta, tym ważniejsze stają się przygotowanie całej strategii, przewidywanie potencjalnych powikłań oraz możliwość szybkiego zastosowania metod ratunkowych.

Technologia nie powinna również prowadzić do przekonania, że dzięki odpowiedniemu sprzętowi każdy zabieg można bezpiecznie wykonać w każdym ośrodku. Częścią właściwej kwalifikacji pozostaje ocena kompetencji operatora i zespołu oraz możliwości danego centrum.

W niektórych przypadkach najlepszym wykorzystaniem nowoczesnej technologii jest wykonanie bardziej złożonego PCI na miejscu. W innych właściwą decyzją może być konsultacja albo skierowanie pacjenta do ośrodka posiadającego większe doświadczenie w danym rodzaju procedur.

To również jest element leczenia zindywidualizowanego.

Granica między możliwością techniczną a wskazaniem klinicznym

Rozwój technologii szczególnie mocno zmienił leczenie pacjentów poddawanych złożonym angioplastykom wysokiego ryzyka. Dostępność zaawansowanych technik rekanalizacji, modyfikacji zwapnień, obrazowania wewnątrznaczyniowego i w wybranych sytuacjach mechanicznego wspomagania krążenia umożliwia przeprowadzanie skutecznej rewaskularyzacji u chorych, u których wcześniej możliwości leczenia były znacznie bardziej ograniczone. Nie oznacza to jednak, że rozszerzenie możliwości technicznych automatycznie rozszerza wskazania kliniczne.

Pacjent z ciężką dysfunkcją lewej komory, rozległą chorobą wielonaczyniową i licznymi chorobami współistniejącymi może kwalifikować się do leczenia przezskórnego, ale pytanie o przewidywaną korzyść pozostaje znacznie szersze. Trzeba uwzględnić jego rokowanie, znaczenie niedokrwienia, możliwość osiągnięcia sensownego zakresu rewaskularyzacji, alternatywne metody leczenia i ryzyko samej procedury.

Najbardziej zaawansowana technologia ma wartość tylko wtedy, kiedy zwiększa prawdopodobieństwo osiągnięcia celu ważnego dla pacjenta.

To samo podejście coraz silniej widoczne jest w kardiologii strukturalnej. Rozwój nowych protez, systemów implantacyjnych i metod obrazowania pozwala leczyć coraz większą grupę chorych, ale ostateczny wybór terapii musi wynikać z anatomii, profilu klinicznego, przewidywanej trwałości efektu i potrzeb konkretnego pacjenta. Choć choroba wieńcowa pozostaje głównym obszarem tej dyskusji, zasada jest wspólna dla całej kardiologii interwencyjnej.

Technologia może ograniczyć część ryzyka pozostającego po angioplastyce

W poprzednich rozważaniach dotyczących ryzyka rezydualnego zwracaliśmy uwagę, że nawet po skutecznej rewaskularyzacji pacjent nadal ma chorobę miażdżycową i pozostaje narażony na kolejne zdarzenia. Nowoczesne technologie interwencyjne nie są w stanie tego ryzyka całkowicie usunąć.

Mogą jednak ograniczyć jego część związaną bezpośrednio z przeprowadzoną procedurą.

Jeżeli dzięki ocenie fizjologicznej prawidłowo identyfikujemy zmianę odpowiedzialną za niedokrwienie, zmniejszamy ryzyko wykonania niepotrzebnego PCI albo pozostawienia istotnej czynnościowo zmiany. Jeżeli dzięki obrazowaniu wewnątrznaczyniowemu właściwie określamy rozmiar naczynia i charakter zwapnienia, możemy lepiej przygotować zmianę i zmniejszyć ryzyko niedostatecznego rozprężenia stentu. Jeżeli po implantacji potrafimy wykryć nieoptymalny wynik i skorygować go przed zakończeniem procedury, ograniczamy jeden z potencjalnych mechanizmów późniejszego niepowodzenia leczenia.

Technologia może więc zmniejszać modyfikowalną, proceduralną część ryzyka pozostającego po interwencji.

Nie może natomiast usunąć całej miażdżycy obecnej w tętnicach pacjenta, wpływu jego profilu metabolicznego, lipidowego czy zapalnego ani ryzyka destabilizacji zmian znajdujących się poza obszarem wykonanej rewaskularyzacji.

W tym miejscu ponownie spotykają się interwencja i prewencja. Zadaniem pierwszej jest uzyskanie możliwie najlepszego wyniku w konkretnej zmianie; zadaniem drugiej – kontrola choroby, która pozostaje w całym układzie naczyniowym.

Wartość technologii mierzy się wynikiem pacjenta

Każda nowa metoda przechodzi podobną drogę. Najpierw pokazuje, że coś, co wcześniej było trudne lub niemożliwe, można wykonać. Następnie trzeba wykazać, że procedura staje się skuteczniejsza lub bezpieczniejsza. Najtrudniejszy etap polega jednak na udowodnieniu, że technologia przekłada się na wynik istotny dla pacjenta.

Wysoka skuteczność techniczna jest ważna, ale nie wystarcza. Liczy się również ryzyko powikłań, zawału serca, zakrzepicy, ponownej rewaskularyzacji, hospitalizacji i zgonu, a w odpowiednich populacjach także zmniejszenie objawów oraz poprawa jakości życia.

Dlatego potrzebujemy zarówno badań randomizowanych, jak i dobrze prowadzonych rejestrów pokazujących, jak nowe rozwiązania funkcjonują poza ściśle wyselekcjonowanymi populacjami badań klinicznych. Szczególne znaczenie mają dane dotyczące pacjentów starszych, z wielochorobowością i bardzo złożoną anatomią, ponieważ to właśnie u nich nowoczesne technologie są często najbardziej potrzebne, a jednocześnie stosunek potencjalnej korzyści do ryzyka jest najtrudniejszy do przewidzenia.

Ocena powinna obejmować również krzywą uczenia się, powtarzalność wyniku i możliwość bezpiecznego stosowania technologii w codziennej praktyce. Rozwiązanie, które daje doskonałe rezultaty w rękach kilku najbardziej doświadczonych ekspertów, nie musi automatycznie przynieść równie dobrych wyników po szerokim wdrożeniu.

ZOBACZ TAKŻE: Choroby serca u kobiet: inne objawy, inne ryzyko, wciąż zbyt późna diagnoza

Od „czy potrafimy?” do „czego potrzebuje ten pacjent?”

Największa zmiana dokonująca się obecnie w pracowniach hemodynamiki nie polega więc na tym, że dysponujemy coraz większą liczbą urządzeń. Polega na tym, że możemy coraz dokładniej dopasować leczenie do rzeczywistego problemu.

Możemy określić, czy zmiana powoduje niedokrwienie, rozpoznać charakter i rozległość miażdżycy, ocenić morfologię zwapnienia, zaplanować przygotowanie zmiany, zdecydować, czy potrzebny jest trwały implant, dobrać jego parametry, a następnie sprawdzić, czy osiągnięty wynik jest rzeczywiście optymalny.

W jednym przypadku najlepszą terapią pozostanie prosty zabieg z implantacją współczesnego stentu uwalniającego lek. W innym konieczna będzie zaawansowana modyfikacja silnie zwapniałej zmiany i prowadzenie angioplastyki za pomocą obrazowania wewnątrznaczyniowego. U odpowiednio dobranego pacjenta można rozważyć strategię bez pozostawienia trwałego implantu. W kolejnej sytuacji najlepszą decyzją może być odstąpienie od angioplastyki albo wybór innej metody rewaskularyzacji.

To właśnie jest istotą nowoczesnej kardiologii interwencyjnej.

Nie wykorzystujemy technologii dlatego, że ją posiadamy. Wykorzystujemy ją wtedy, gdy dostarcza informacji albo możliwości, które pozwalają lepiej leczyć konkretnego pacjenta.

Wraz z rozwojem dostępnych metod powinniśmy więc coraz wyraźniej przechodzić od standaryzowanej interwencji do zindywidualizowanej rewaskularyzacji, uwzględniającej jednocześnie profil kliniczny pacjenta, anatomię tętnic, rozległość choroby, charakter blaszki miażdżycowej i lokalizację zmiany.

Celem nie jest przeprowadzenie najbardziej zaawansowanego technologicznie zabiegu. Celem jest osiągnięcie najlepszego możliwego wyniku przy możliwie najmniejszym ryzyku proceduralnym i odległym.

Nie zawsze uda się to ryzyko wyeliminować. Pacjent z zaawansowaną miażdżycą będzie nadal wymagał wieloletniej prewencji i kontroli choroby. Możemy jednak coraz precyzyjniej ograniczać tę część ryzyka, na którą wpływ ma sposób wykonania samej rewaskularyzacji.

Dojrzałość współczesnej kardiologii interwencyjnej nie powinna być więc mierzona liczbą technologii znajdujących się w pracowni, lecz umiejętnością odpowiedzi na trzy podstawowe pytania: co należy leczyć, jak najlepiej to zrobić i czy zastosowanie konkretnej technologii rzeczywiście poprawi rokowanie tego pacjenta.

Piśmiennictwo

1. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2024;45(36):3415–3537. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177. PMID: 39210710.

2. Lee JM, Choi KH, Song YB, et al. Intravascular Imaging-Guided or Angiography-Guided Complex PCI. New England Journal of Medicine. 2023;388(18):1668–1679. DOI: 10.1056/NEJMoa2216607. PMID: 36876735.

3. Testa L, De la Torre Hernandez JM, De Maria GL, et al. IVUS-Guided versus Angiography-Guided PCI in Unprotected Left Main Coronary Disease. New England Journal of Medicine. 2026;394(22):2189–2199. DOI: 10.1056/NEJMoa2600440. PMID: 41911017.

4. Gao C, He X, Ouyang F, et al. Drug-coated balloon angioplasty with rescue stenting versus intended stenting for the treatment of patients with de novo coronary artery lesions (REC-CAGEFREE I): an open-label, randomised, non-inferiority trial. The Lancet. 2024;404(10457):1040–1050. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01594-0. PMID: 39236727.

5. Jurado-Román A, Gómez-Menchero A, Rivero-Santana B, et al. Rotational Atherectomy, Lithotripsy, or Laser for Calcified Coronary Stenosis: The ROLLER COASTR-EPIC22 Trial. JACC: Cardiovascular Interventions. 2025;18(5):606–618. DOI: 10.1016/j.jcin.2024.11.012. PMID: 39918495.

O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Michał Hawranek jest kierownikiem Pracowni Hemodynamiki i Radiologii Zabiegowej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz adiunktem badawczo-dydaktycznym w III Katedrze i Klinice Kardiologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

POLECAMY TAKŻE: Zagadkowy tłuszcz nasierdziowy. Kiedy przechodzi patologiczną transformację i czym to grozi?