Jak monitorować i prowadzić płynoterapię u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi? "Coraz częściej odchodzimy od restrykcji"

Prof. dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa jest kierownikiem Kliniki Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, a także przewodniczącą elektem Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jakie znaczenie ma nawodnienie dla pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi?

Nawodnienie ma kluczowe znaczenie w całym spektrum chorób sercowo-naczyniowych — nie tylko u chorych z niewydolnością serca. U pacjentów kwalifikowanych do procedur inwazyjnych, takich jak koronarografia czy inne zabiegi z użyciem środka kontrastowego, właściwe nawodnienie zmniejsza ryzyko powikłań nerkowych. Równie ważne jest ono w okresie okołooperacyjnym: stan objętościowy wpływa na stabilność hemodynamiczną i bezpieczeństwo znieczulenia.

W niewydolności serca celem jest utrzymanie euwolemii, czyli prawidłowej ilości płynów w organizmie. Zarówno odwodnienie, jak i przewodnienie są niekorzystne. Nadmiar płynu manifestuje się zastojem w tkankach i wiąże się z gorszym rokowaniem, dlatego precyzyjne prowadzenie terapii — ukierunkowanej na właściwy bilans płynów — ma w tej grupie chorych fundamentalne znaczenie.

Na ile codzienny pomiar masy ciała jest użyteczny w monitorowaniu nawodnienia?

Codzienny pomiar masy ciała — najlepiej o tej samej porze i w tym samym ubraniu — wciąż jest zalecany, choć nie jest metodą idealną. U około połowy pacjentów narastający zastój (gromadzenie się wody w narządach, przekrwienie, przewodnienie śródmiąższowe) przez długi czas nie znajduje odzwierciedlenia w odczycie masy. Zdarza się, że jeszcze na miesiąc przed klinicznym zaostrzeniem niewydolności serca i hospitalizacją ta wartość pozostaje niezmieniona, mimo że przesunięcia płynowe już wystąpiły. Z tego względu, choć waga jest powszechnie dostępna i prosta w użyciu - i nadal będziemy zachęcać do takiej formy samoobserwacji — potrzebne są nowocześniejsze narzędzia monitorowania. Nad takimi rozwiązaniami osobiście pracuję z fizykiem dr. Maciejem Ślotem.

A czy nadal wskazane są restrykcje płynowe w grupie pacjentów kardiologicznych?

Jeszcze do niedawna na kartach wypisowych pacjentów z niewydolnością serca często pojawiało się zalecenie ograniczenia podaży płynów do 1,5 litra na dobę, łącznie z zupami sokami, itp. Obecnie — w świetle analizy dostępnych badań — eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) odchodzą od takich sztywnych restrykcji. Rekomenduje się strategię bardziej zindywidualizowaną, np. „zgodnie z odczuwanym pragnieniem”. W praktyce oznacza to podejście bardziej liberalne, także przekraczające 2 litry na dobę u pacjentów stabilnych z przewlekłą niewydolnością serca, którzy odczuwają taką potrzebę.

Kluczowy jest kontekst kliniczny i warunki środowiskowe. W czasie upałów czy przy wysiłku fizycznym utrata wody może sięgać w niektórych sytuacjach nawet do 4 litrów na dobę. Narzucenie restrykcji bez uwzględnienia tych okoliczności grozi odwodnieniem, które u chorych z niewydolnością serca także wiąże się z powikłaniami: wyższym ryzykiem zgonu, większą częstością migotania przedsionków, a także — jak pokazują nasze badania — gorszą tolerancją wysiłku, ocenianą w próbie spiroergometrycznej. Wniosek jest zatem jednoznaczny: zarówno przewodnienie, jak i odwodnienie są dla pacjenta z niewydolnością serca szkodliwe, dlatego celem terapii powinno być utrzymanie euwolemii z indywidualizacją zaleceń.

Jakie nowe badania mają realny wpływ na praktykę terapii odwadniających?

Na niedawno zakończonym Kongresie ESC zaprezentowano wyniki badania SALT-HF, w którym monitorowano stan chorych, wykorzystując stężenie sodu w moczu. Ten sposób oceny stosujemy również w naszej klinice u pacjentów przyjmowanych z zaostrzeniem niewydolności serca: po rozpoczęciu leczenia diuretykami pętlowymi oznaczamy stężenie sodu w moczu po 2 godzinach, równolegle monitorując diurezę. Na tej podstawie modyfikujemy dalsze dawkowanie leków moczopędnych. W SALT-HF wykazano, że taki parametr koreluje z ryzykiem zgonu lub ponownej hospitalizacji, a ponadto może być użyteczny ambulatoryjnie do wczesnego przewidywania zbliżającego się zaostrzenia niewydolności serca.

Drugie istotne doniesienie dotyczyło badania ROSE, które oceniało skuteczność małych dawek dopaminy u chorych z ostrą niewydolnością serca. W praktyce liczy się często na poprawę diurezy, ochronę funkcji nerek i większą skuteczność leczenia. Wyniki badania jednak nie potwierdziły efektywności takiej interwencji. Z tego względu nie jest ona rekomendowana w tej grupie pacjentów.

Od czego w takim razie w codziennej praktyce klinicznej zależy leczenie diuretyczne?

Przede wszystkim od kontekstu klinicznego i celu terapii. U pacjentów stabilnych, leczonych przewlekle i bez cech przewodnienia nie ma potrzeby eskalacji — a często w ogóle nie ma wskazań do stosowania diuretyków. W niewydolności serca leki moczopędne służą przede wszystkim redukcji zastoju i osiągnięciu euwolemii. Nie są to jednak preparaty wydłużające życie ani poprawiające funkcję skurczową serca.

Druga kwestia to kompleksowa ocena kliniczna stanu objętościowego. Składa się na nią badanie przedmiotowe (obrzęki, trzeszczenia nad płucami, poszerzenie żył szyjnych, masa ciała) oraz USG przyłóżkowe (ang. point-of-care ultrasound, POCUS). Gdy są dostępne, można dodatkowo wykorzystać bioimpedancję lub metody w fazie rozwoju, np. spektroskopię mikrofalową. U chorych hospitalizowanych wykorzystuje się echokardiografię i monitorowanie hemodynamiczne. Obserwuje się w nich m.in. wymiar żyły głównej dolnej i zmienność oddechową oraz rzut serca, co pozwala prowadzić racjonalną płynoterapię. Przykładowo: u pacjenta z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory, który wymaga nawadniania, ocenia się, czy podaż płynów realnie zwiększy rzut serca i przyniesie korzyści.

W praktyce oznacza to różne narzędzia w zależności od miejsca opieki: inne możliwości i dokładność pomiarów ma pacjent w domu czy w poradni, a szerszy wachlarz metod obrazowych i hemodynamicznych — w warunkach szpitalnych. Cel pozostaje ten sam - spersonalizowana, bezpieczna płynoterapia prowadząca do euwolemii, z minimalizacją ryzyka zarówno przewodnienia, jak i odwodnienia.