W sepsie liczy się czas, reakcja, analiza objawów i decyzja kliniczna

O KIM MOWA

prof. dr hab. n. med. Waldemar Goździk – specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Intensywna terapia w Polsce stoi przed szeregiem trudności, m.in. takich jak: niedoszacowanie procedur, braki kadrowe i ograniczona dostępność innowacyjnych terapii. Jednym z kluczowych problemów jest dramatycznie niska liczba łóżek – najniższa w Unii Europejskiej. Podczas gdy średnia w Europie oscyluje wokół 4-6 proc. w stosunku do całkowitej liczby łóżek szpitalnych, w Polsce wskaźnik ten wynosi zaledwie 2 proc. „To powoduje, że przyjmujemy pacjentów w bardzo ciężkim stanie, którzy w innych krajach trafiliby na oddział intensywnej terapii (OIT) dużo wcześniej. Skutkiem tego jest wysoka śmiertelność, sięgająca nawet 40-60 proc. w przypadkach sepsy” – zaznacza prof. dr hab. n. med. Waldemar Goździk, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Brakuje nie tylko miejsc, ale również środków finansowych i odpowiednich mechanizmów rozliczeniowych. Jak wyjaśnia prof. Goździk, intensywna terapia przynosi straty, rozliczenia są nieadekwatne do kosztów. Wynika to m.in. z niedoszacowania kosztów leczenia według punktacji TISS-28, która nie uwzględnia realnych wydatków na leki, sprzęt, pracę zespołu medycznego. W rezultacie wielu dyrektorów szpitali nie podejmuje decyzji o zwiększeniu liczby stanowisk intensywnej terapii, nawet jeśli są możliwości infrastrukturalne.

Nowa era intensywnej terapii

Pomimo problemów systemowych, intensywna terapia w Polsce stopniowo wkracza w nową erę. Dynamicznie rozwija się wentylacja mechaniczna, nowoczesne respiratory monitorują paramenty oddechowe, wykrywają niebezpieczne wzorce oddechowe i pozwalają precyzyjnie dostosować terapię. „Postęp technologiczny jest ogromny i to właśnie OIT jest pierwszym miejscem, gdzie testowane są innowacje” – mówi prof. Waldemar Goździk.

Równie dynamicznie rozwija się farmakoterapia. Nowe antybiotyki skuteczne wobec patogenów wieloopornych są szansą dla pacjentów, ale ze względu na wysoki koszt nie wszystkie OIT mogą z nich korzystać. Pojawia się także farmakoterapia sterowana – oznaczanie stężeń leków we krwi pozwalające na indywidualne dopasowanie dawek. Wdrażane są również systemy informatyczne wspierające podejmowanie decyzji klinicznych.

Nowym trendem w opiece OIT jest tzw. wczesna mobilizacja, nawet pacjentów wentylowanych mechanicznie. Ma to na celu zapobieganie m.in. powikłaniom neurologicznym. „Długotrwała sedacja wiąże się bowiem z ryzykiem polineuropatii, a także wtórnych zaburzeń poznawczych, emocjonalnych i motorycznych. Zespół postintensywnej opieki to termin, który powoli wchodzi do praktyki klinicznej” – wyjaśnia prof. Goździk.

Paradoksalnie pandemia COVID-19 znacząco przyspieszyła rozwój terapii pozaustrojowych. Zyskały na znaczeniu techniki takie jak ECMO (ang. extracorporeal membrane oxygenation, pozaustrojowe natlenianie krwi). W leczeniu wstrząsu kardiogennego pojawił się model SPOKE-HUB, w którym mniejsze szpitale przekierowują pacjentów w ciężkim wstrząsie do wyspecjalizowanych centrów. „Ośrodki o wysokiej kompetencji kardiochirurgicznej i z możliwościami wykorzystania technik mechanicznego wspomagania krążenia stały się centrami referencyjnymi. Powoływane tam Shock Teamy wdrażają interdyscyplinarne, zaawansowane terapie ratujące życie” – mówi ekspert. Powstał Narodowy Program Leczenia Wstrząsu Kardiogennego, a ośrodki takie jak Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu działają jako huby przyjmujące najcięższe przypadki. To model organizacyjny, który się sprawdza i jest sukcesywnie rozwijany.

Niezbędny rejestr sepsy

Sepsa stanowi duże wyzwanie zarówno diagnostyczne, jak i organizacyjne. Prof. Waldemar Goździk zwraca uwagę, że w Polsce brakuje rejestru sepsy, często nie jest ona rozpoznawana jako osobna jednostka. W efekcie nie wiadomo, jaka jest rzeczywista skala problemu. A jest on poważny: wysokie wskaźniki śmiertelności, złe rokowania i opóźnione interwencje.

„Wielu pacjentów, u których rozwija się sepsa w przebiegu zapalenia płuc czy zakażenia dróg moczowych, jest kodowanych wyłącznie według pierwotnej jednostki chorobowej, a nie powikłania, jakim jest sepsa” – podkreśla ekspert. Efekt? Brak danych, brak świadomości, brak edukacji. Przytacza przykład Wielkiej Brytanii, gdzie aktywnie działa organizacja Sepsis Trust. Banery z hasłem „Think sepsis” (z ang.: pomyśl o sepsie) są widoczne m.in. na przystankach autobusowych czy podczas wydarzeń kulturalnych.

Wytyczne SSC i skala SOFA-2

Tegoroczny kongres „Pokonać sepsę”, który odbył się w czerwcu we Wrocławiu w ramach XXXV Konferencji Postępy w Anestezjologii i Intensywnej Terapii, był okazją do merytorycznej dyskusji z ekspertami zarówno z Polski, jak z zagranicy. Poruszane były takie tematy, jak: diagnostyka sepsy, antybiotykoterapia, immunomodulacja w sepsie czy sztuczna inteligencja. Ciekawą kwestią okazało się fenotypowanie pacjentów. Jeden z gości zagranicznych na podstawie badań omicznych wykazał np. że hydrokortyzon, który jest w standardzie leczenia działa skutecznie tylko u części pacjentów z sepsą – u innych może być wręcz szkodliwy. Bez diagnostyki molekularnej nie sposób określić, kto odniesie korzyść z konkretnego leczenia. To podkreśla potrzebę indywidualizacji terapii. Dobór dawek, płynów i leków musi uwzględniać indywidualne cechy pacjenta, jego wiek, choroby towarzyszące i ogólny stan kliniczny.

Podczas kongresu zapowiedziano wprowadzenie nowych wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC) w przyszłym roku oraz nowej wersji skali SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), podstawowego narzędzia w ocenie ciężkości sepsy. „SOFA-2 będzie uwzględniać postęp technologiczny i farmakologiczny ostatnich lat. Pojawią się też modyfikacje w zakresie terapii immunomodulacyjnej i oceny skuteczności leczenia” – informuje prof. Waldemar Goździk.

Problemem w sepsie są niespecyficzne objawy: przyspieszony oddech, obniżone ciśnienie, zaburzenia świadomości, hipotermia lub gorączka. W praktyce rozpoznanie jej bywa opóźnione. Systemy takie jak NEWS (National Early Warning Score) czy qSOFA są próbą szybkiej oceny ryzyka sepsy, ale – jak zauważa prof. Goździk – ich skuteczność predykcyjna pozostaje ograniczona. W praktyce kluczowe nadal pozostaje badanie kliniczne i doświadczenie lekarza. Jak podkreśla, w sepsie liczy się czas, reakcja, analiza objawów i decyzja kliniczna. „Badanie kliniczne pozostaje podstawą diagnostyki sepsy” – zaznacza specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Jednogodzinny pakiet septyczny (pobranie posiewów, podanie płynów, antybiotyku, ocena parametrów) powinien być standardem, ale tylko wtedy, gdy lekarz rozpozna zagrożenie.

Wstrząs septyczny – stan zagrożenia życia

Wstrząsowi septycznemu towarzyszy uogólniona wazodilatacja, czyli rozszerzenie naczyń krwionośnych. W efekcie dochodzi do spadku ciśnienia perfuzyjnego, które stanowi podstawowy warunek prawidłowego funkcjonowania narządów. Celem terapii jest więc, z jednej strony, poprawa przepływu (stąd znaczenie płynoterapii), z drugiej zaś – podniesienie ciśnienia perfuzyjnego do poziomu zapewniającego efektywną perfuzję narządową. Tradycyjnie przyjętym standardem było precyzyjne dawkowanie płynów, np. 30 ml/kg mc. krystaloidów w pierwszej godzinie. „Obecnie ta praktyka ulega zmianie: bardzo często płynoterapia inicjowana jest już na etapie zespołów ratownictwa medycznego, co może prowadzić do nadmiernego nawodnienia. W związku z tym coraz większy nacisk kładzie się na indywidualizację podaży płynów” – tłumaczy prof. Goździk.

W farmakoterapii stosuje się leki wazopresyjne, podwyższające ciśnienie krwi poprzez działanie obkurczające na naczynia krwionośne. Głównym lekiem pozostaje noradrenalina, natomiast wazopresyna znacząco umocniła swoją pozycję w schematach leczenia. Nowością jest angiotensyna II generacji, która powoduje skurcz i zwężenie naczyń krwionośnych, co prowadzi do podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi.

„W wielu przypadkach monoterapia dużymi dawkami jednego leku okazuje się nieskuteczna. Dlatego coraz częściej stosuje się terapię poliwalentną – łącząc leki o odmiennym mechanizmie działania na różne receptory naczyniowe, noradrenalinę z wazopresyną, a angiotensyna jest lekiem trzeciego rzutu” – tłumaczy prof. Waldemar Goździk. Czy w przyszłości rola angiotensyny się zmieni i znajdzie miejsce w wytycznych? To pozostaje kwestią otwartą. Jej potencjał terapeutyczny oceniany jest jako obiecujący.

Intensywna terapia powinna być intensywna

W polskiej intensywnej terapii nadal brakuje standaryzacji. Nie ma „checklisty” dla pacjentów po OIT ani odpowiedniego systemu śledzenia dalszych losów chorych. Pacjenci po sepsie często cierpią na przewlekłe zaburzenia: bólowe, poznawcze, emocjonalne. Pojawiają się inicjatywy tworzenia poradni po-OIT. „Zachód wprowadził post-ICU Clinics, które zajmują się tymi pacjentami systemowo. U nas wciąż nie wiadomo, ilu pacjentów wraca do zdrowia, ilu wymaga wsparcia, ilu umiera po wypisie. Brakuje nam danych, by móc ocenić skuteczność terapii” – wskazuje ekspert.

Dodaje, że od zagranicznych ekspertów uczymy się integracji zespołów terapeutycznych, standaryzacji procedur i szybkiej decyzyjności. Tam pacjent, który nie rokuje, nie zostaje przyjęty na OIT. W Polsce – często trafia tam w stanie terminalnym. Z kolei polscy anestezjolodzy świetnie odnajdują się za granicą, a ich umiejętności są wysoko cenione w Europie.

„Polski lekarz, który był dobrze wyszkolony, poradzi sobie wszędzie. Nasza praktyczna wiedza i kreatywność są cenione” – podkreśla prof. Waldemar Goździk.

Problemy etyczne – ograniczenie terapii daremnej czy definicja śmierci mózgu – pozostają tematem gorących debat. Brakuje systemowych regulacji i edukacji społecznej. Lekarze muszą mierzyć się z presją, roszczeniowością i nieufnością rodzin przychodzących na OIT.

Ekspert zaznacza, że zmienia się także profil pacjenta, coraz częściej są to osoby starsze, z wielochorobowością. W związku z tym rośnie rola tzw. prehabilitacji, czyli przygotowania chorego do planowego zabiegu operacyjnego. Podkreśla konieczność stworzenia spójnego systemu zbierania danych, który pozwoli na budowanie własnych algorytmów predykcyjnych. Potrzebna jest także odbudowa zaufania między lekarzami a rodzinami pacjentów oraz interdyscyplinarność. „To nie tylko anestezjolog, ale też mikrobiolog, farmakolog kliniczny, fizjoterapeuta, psycholog. Dopiero taki zespół może skutecznie leczyć. Wtedy intensywna terapia będzie naprawdę intensywna” – podsumowuje prof. Waldemar Goździk.