Głęboka remisja astmy ciężkiej możliwa dzięki terapii biologicznej

Jak często występuje astma ciężka i z jakimi problemami terapeutycznymi muszą się zmagać chorzy?

Astma należy do najczęstszych chorób układu oddechowego. W zdecydowanej większości przypadków cechuje się łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem, jednak u 4-6 proc. pacjentów rozpoznajemy astmę ciężką. Jeszcze do niedawna chorzy na ciężką astmę musieli stosować przewlekle systemowe glikokortykosteroidy (sGKS), co wiązało się z występowaniem bardzo poważnych działań niepożądanych. Obecnie coraz więcej takich pacjentów kwalifikujemy do leczenia biologicznego, które nie tylko jest bezpieczne, ale wręcz umożliwia uzyskanie remisji astmy.

Jakie zmiany nastąpiły w tym roku w leczeniu ciężkiej astmy?

Znaczna część chorych na ciężką astmę jest objęta leczeniem biologicznym w ramach programu lekowego B.44. W bieżącym roku nastąpiły w nim istotne zmiany, które uwzględniają wyniki badań klinicznych, a także wnioski zgłaszane przez lekarzy i organizacje pacjenckie. Obecnie nie ma konieczności zawieszenia pacjenta w programie po dwóch latach terapii. Jest to ogromna zmiana w porównaniu z poprzednimi zasadami, gdy trzeba było odstawić skuteczny lek i czekać na zaostrzenie i utratę kontroli nad astmą. Takie postępowanie budziło wątpliwości natury etycznej.

Wyniki wielu badań, w tym badania COLUMBA, dowodzą, że leczenie biologiczne jest skuteczne pod warunkiem systematycznego stosowania. Odstawienie leku najczęściej skutkuje pojawieniem się ciężkich zaostrzeń i istotnym pogorszeniem kontroli astmy. Jednocześnie posiadamy coraz więcej danych z badań wieloletnich, które dowodzą, że to leczenie jest bezpieczne, a jego skuteczność nie maleje wraz z upływem czasu.

Wielu chorych na astmę ciężką, pomimo przyjmowania licznych leków, w tym systemowych glikokortykosteroidów, nie uzyskuje nad nią kontroli, a zaostrzenia w sposób znaczący wpływają na jakość ich życia. Jakie konsekwencje dla ich ogólnego stanu zdrowia ma źle kontrolowana astma?

Konsekwencją nieprawidłowo leczonej astmy są zaostrzenia, które w skrajnych przypadkach mogą wręcz stanowić zagrożenie życia. Zaostrzenia astmy zawsze są dla pacjenta poważnym obciążeniem, przyczyną złego samopoczucia, pogorszenia jakości życia oraz absencji w pracy lub w szkole. Z biegiem czasu może pojawić się utrwalona obturacja, spowodowana przez remodeling, czyli nieodwracalną przebudowę oskrzeli. Niestety, u takich chorych najczęściej już nigdy nie uda się osiągnąć normalizacji parametrów wentylacji płuc.

Istnieje potrzeba budowania świadomości możliwości i wskazań do leczenia biologicznego wśród specjalistów chorób płuc, lekarzy rodzinnych, a także wśród samych pacjentów poprzez publicystykę i organizacje pacjenckie. Sieć ośrodków biologicznego leczenia astmy w programie B.44 jest wciąż zbyt rzadka. Pacjenci mogą nie wiedzieć o takiej możliwości terapii lub nie są w stanie dojechać do ośrodka oddalonego nawet o kilkaset kilometrów.

Czy pacjenci z astmą ciężką mogą uzyskać pełną kontrolę choroby?

Jeszcze kilka lat temu dominował pogląd, że celem leczenia ciężkiej astmy może być poprawa w zakresie pojedynczego mierzalnego parametru, np. zmniejszenie częstości zaostrzeń, redukcja dawki sGKS czy polepszenie jakości życia. Obecnie wiemy, że u wielu chorych można osiągnąć bardzo dobrą, utrzymującą się długotrwale kontrolę, którą w wielu publikacjach nazywa się głęboką remisją.

Podczas ostatniego kongresu Europejskiego Towarzystwa Oddechowego (European Respiratory Society, ERS) opublikowano wiele nowych wyników badań nad leczeniem biologicznym, w tym analizę post-hoc badania REDES. Dowiodła ona, że u 37 proc. chorych na ciężką astmę, leczonych mepolizumabem, uzyskano pełną, wielowymiarową remisję astmy. Była ona definiowana jako utrzymująca się przez ponad 52 tygodnie znaczna poprawa jakości życia, manifestująca się wynikiem testu ACQ <0,75 pkt, brakiem zaostrzeń i brakiem konieczności stosowania sGKS.

Spełnienie pojedynczych celów terapeutycznych uzyskano u większej części chorych: brak zaostrzeń u 52 proc., brak konieczności leczenia sGKS u 82 proc. i normalizację jakości życia w teście ACQ u 73 proc. W innym badaniu, przedstawionym przez lekarzy z Japonii, obejmującym pacjentów leczonych wszystkimi dostępnymi lekami biologicznymi, remisję osiągnięto u 35 proc. chorych.

W kolejnej, prezentowanej podczas kongresu ERS, analizie post hoc badania REDES wykazano, że skuteczność leczenia mepolizumabem pod kątem redukcji zaostrzeń, zmniejszenia dawki i/lub odstawienia sGKS oraz poprawy FEV1 była identyczna, niezależnie od tego, czy liczba eozynofili w trakcie leczenia utrzymywała się w przedziale 0-50 kom/μl, czy 51-100 kom/μl. Oznacza to, że wystarczy osiągnięcie normalizacji poziomu eozynofili, a zmniejszenie poniżej 50 kom/μl nie przynosi dodatkowych korzyści.

Należy jednak zaznaczyć, że leczenie miało korzystny profil bezpieczeństwa, niezależnie od uzyskanego poziomu normalizacji eozynofilii. Warto też wspomnieć o nowych wynikach prowadzonego w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej badania REALITI-A. Po dwóch latach obserwacji stwierdzono, że aż u 57 proc. chorych na astmę ciężką leczonych mepolizumabem można całkowicie odstawić sGKS.

Podczas tegorocznego kongresu ERS pokazano wyniki ISAR (International Severe Asthma Registry). U większości chorych na astmę ciężką zapalenie ma podłoże eozynofilowe, można ich zatem skutecznie leczyć przeciwciałami anty-IL-5. Jak te wyniki można skomentować w kontekście terapii mepolizumabem?

Rzeczywiście, opublikowano dane ISAR, które pokazują, że aż u 75 proc. pacjentów objętych rejestrem występują biomarkery zapalenia eozynofilowego. Tacy pacjenci kwalifikują się do leczenia biologicznego przeciwciałami anty-IL-5, np. mepolizumabem. Oczywiście, nadal pozostaje problem astmy bez cech zapalenia T2, która jest słabo zdefiniowana. Diagnostyka różnicowa natomiast niejednokrotnie wykazuje, że pod maską napadowych duszności ze świszczącym oddechem, imitujących astmę, kryją się zupełnie inne choroby, np. rozstrzenie oskrzeli, POChP czy mykobakteriozy.

Trzeba zaznaczyć, że także w astmie bez cech zapalenia T2 prowadzone są badania kliniczne nad leczeniem biologicznym, które przynoszą obiecujące wyniki. W najbliższym czasie możemy liczyć na nowe, skuteczne leki w tym fenotypie astmy.

Czy pojawiły się nowe wskazania do stosowania mepolizumabu?

Od niedawna mepolizumab jest zarejestrowany w leczeniu eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (EGPA), a także przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa (CRSwNP) oraz zespołu hipereozynofilowego (HES). Dotychczasowe możliwości leczenia HES obejmowały: sGKS, leki immunosupresyjne i cytotoksyczne (hydroksymocznik, IFN-alfa, winkrystyna, cyklosporyna, kladrybina) oraz imatynib. Leczenie to przynosi znaczną poprawę, ale jest obarczone niebezpieczeństwem licznych działań niepożądanych.

W badaniu FLARE stwierdzono, że odsetek pacjentów, u których wystąpiło ≥1 zaostrzenie HES, był o 50 proc. mniejszy w ramieniu z mepolizumabem w porównaniu do placebo. Stosowanie mepolizumabu prowadziło do zmniejszenia liczby granulocytów kwasochłonnych we krwi, bez ich całkowitej deplecji.

Natomiast w badaniu MIRRA, oceniającym skuteczność i bezpieczeństwo mepolizumabu w EGPA, stwierdzono dłuższy skumulowany czas remisji w grupie mepolizumabu niż w grupie placebo. U 32 proc. pacjentów otrzymujących mepolizumab (wobec 3 proc. otrzymujących placebo) występowała remisja po upływie 36, jak i 48 tygodni. Co ogromnie ważne, pacjenci stosujący mepolizumab wymagali niższych dawek sGKS w porównaniu z placebo. Mepolizumab pozwalał zmniejszyć dawkę sGKS do ≤7,5 mg/dobę u 59 proc. chorych, a w grupie placebo tylko u 34 proc. Leczenie mepolizumabem pozwoliło na całkowite odstawienie sGKS u 18 proc. pacjentów (w grupie placebo zaledwie u 3 proc.).

Pomimo że zarówno EGPA, jak i HES to choroby stosunkowo rzadkie, pojawienie się nowych możliwości terapii zasadniczo zmienia perspektywy tych chorych na przyszłość.

ZOBACZ TAKŻE: Pacjentów z rzadkimi chorobami eozynofilowymi można skutecznie leczyć [WIDEO]

Nowe życie chorych z ciężką astmą eozynofilową [WIDEO]