Pacjentów wymagających hospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolności serca przyjmowaliśmy w naszym szpitalu w trybie pilnym. Pandemia nie wpłynęła na płynność w zabezpieczeniu tych pacjentów, zwłaszcza chorych z najbardziej zaawansowaną niewydolnością serca w skali NYHA, czyli NYHA III i IV. Na miejscu wykonywaliśmy wymazy w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Transplantacje serca były i są przeprowadzane normalnie. Oczywiście, każdy przeszczep serca jest prowadzony w bardzo wysokim reżimie sanitarnym, by ochronić pacjenta przed różnymi infekcjami.

Każdy pacjent tuż przed przeszczepem ma wykonywane badanie w kierunku COVID-19, by wykluczyć obecność wirusa, a także tomografię płuc w celu wykluczenia typowych zmian dla infekcji nowym koronawirusem. Jeżeli te dwa badania są negatywne, pacjent może być poddany przeszczepowi. Taka sama procedura dotyczy dawców serca. Dodatkowo, mimo pandemii, pacjenci mają, jeżeli jest taka pilna potrzeba, wszczepiane mechaniczne wspomaganie krążenia, tak zwany LVAD. Także w tych przypadkach, przed samą operacją, wykluczamy obecność wirusa SARS-CoV-2 u pacjenta.

Czy z powodu pandemii i związanych z nią ograniczeń w diagnostyce mniej pacjentów kwalifikowano do wszczepienia LVAD w ostatnich kilkunastu tygodniach?

Faktycznie, obserwowaliśmy pewne opóźnienie w zgłaszaniu tych pacjentów do nas przez szpitale rejonowe. Również chorzy zgłaszali się do lekarzy z pewnym opóźnieniem, zapewne w obawie przed zakażeniem. Dlatego epidemia utrudniła kwalifikowanie pacjentów do LVAD. Niemniej jednak, gdy chory już do nas trafił, był leczony tak, jak przed epidemią. Oczywiście, z zachowaniem zasad reżimu sanitarnego, badaniem w kierunku COVID-19 itd. Na szczęście w czasie pandemii żaden nasz pacjent nie był zakażony SARS-CoV-2. W tym roku wszczepiliśmy dziewięć urządzeń LVAD, podobnie jak przed rokiem.

Co mówią wytyczne w kwestii zastosowania wspomagania mechanicznego lewej komory?

To metoda zarezerwowana, podobnie jak przeszczep serca, dla pacjentów ze skrajną, zaawansowaną niewydolnością serca. O takiej terapii myślimy, gdy pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego, zwykle po wykluczeniu alternatywnych metod (np. pomostowanie aortalno-wieńcowe), chory ma niewydolność serca na poziomie NYHA III lub IV. To chorzy, których serce wymaga wspomagania lekami inotropowododatnimi. Podczas kwalifikacji stosuje się także 7-stopniową skalę INTERMACS, w której wyróżnia się następujące profile hemodynamiczne pacjentów:

• INTERMACS 1 — chorzy hemodynamicznie niestabilni, we wstrząsie kardiogennym;
• INTERMACS 2 — chorzy, u których podawane leki inotropowe pozwalają utrzymać prawidłowe ciśnienie tętnicze, ale następuje pogorszenie funkcji nerek, stanu odżywienia i retencja płynów w ustroju;
• INTERMACS 3 — chorzy, u których leki inotropowe przyjmowane w małych lub pośrednich dawkach pozwalają utrzymać normotensję, jednak nasilają się objawy niewydolności serca i następuje pogorszenie funkcji nerek;
• INTERMACS 4 — chorzy, u których okresowo możliwe jest odstawienie leków inotropowych, jednak może wystąpić wczesny nawrót objawów NS i retencja płynów;
• INTERMACS 5 — chorzy stabilni, bez objawów w spoczynku, ale niemogący uprawiać aktywności fizycznej. U nich często występuje nawrót umiarkowanej retencji płynów i dysfunkcji nerek;
• INTERMACS 6 — chorzy ze znacznym ograniczeniem aktywności fizycznej i łatwą męczliwością podczas niewielkiego wysiłku, natomiast bez retencji płynów podczas odpoczynku;
• INTERMACS 7 — chorzy w klasie czynnościowej NYHA II lub III, aktualnie i w ostatnim czasie bez epizodu retencji płynów.

Najczęściej wykonujemy implantacje LVAD u pacjentów w klasie INTERMACS między 2 i 4. Natomiast warto zaznaczyć, że mechaniczne wspomaganie krążenia można też zastosować u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. Nadciśnienie płucne jest oficjalnie przeciwwskazaniem do transplantacji serca, natomiast absolutnie nie wyklucza możliwości wszczepienia układu LVAD. Wręcz czasem jest dobrym prognostykiem, gdyż świadczy o tym, że prawa komora serca, której nie wspomagamy, ma jeszcze pewien zapas energii, bo generuje nadciśnienie płucne.

LVAD jest także ratunkiem dla pacjentów z ciężką niewydolnością serca, którzy przebyli chorobę nowotworową i u których podanie leków immunosupresyjnych po przeszczepie mogłoby spowodować nawrót choroby onkologicznej. Mechaniczne wspomaganie lewej komory to również szansa dla osób z bardzo zaawansowaną cukrzycą, nefropatią cukrzycową, stopą cukrzycową, u których podanie wysokich dawek steroidów spowodowałoby gwałtowne zaostrzenie cukrzycy i jej powikłań.

A co z pacjentami, którzy mają niewydolność prawej komory serca? Czy oni się kwalifikują do takiego leczenia?

Nie. Wszczepiając LVAD odciążamy lewą komorę, ale wzmagając przepływ krwi obciążamy dodatkowo prawą komorę serca, więc musi być ona wydolna. Jeżeli prawa komora serca jest słaba, a nie ma jakichś bezwzględnych przeciwwskazań, to takiego pacjenta należy kwalifikować w pierwszym rzędzie do przeszczepu serca.

Jak zmienia się jakość życia pacjentów ze wszczepionym LVAD?

Zmienia się na lepsze. Obawialiśmy się, że pacjenci po implantacji LVAD nie najlepiej będą tolerować obecność całego układu: torebki z bateriami i sterownikiem, które ważą w sumie około 2,5 kg. Okazuje się, że tak nie jest. Pacjenci przychodzą do nas na wizyty i hospitalizacje kontrolne w całkiem dobrym stanie, z dobrym samopoczuciem. Mówią, że po operacji ich codzienne życie zmieniło się bardzo „na plus”. Według danych z dużych rejestrów, nawet ponad 80 proc. pacjentów jest zadowolonych z wszczepienia pompy.

Warto też podkreślić, że najnowsze układy wspomagania, które teraz wszczepiamy, dają coraz lepsze wyniki. Ostatni rejestr pokazał, że wyniki zastosowania najnowszego układu do wspomagania krążenia są lepsze przez 4 lata obserwacji niż efekty przeszczepu serca. Kiedyś się mówiło, że układy LVAD to pomosty do przeszczepu — by pacjent mógł doczekać transplantacji. W tej chwili w Stanach Zjednoczonych ponad 70 proc. implantacji LVAD to już jest leczenie docelowe.

W Polsce, w wyniku konsultacji między największymi ośrodkami kardiologicznymi, przyjęliśmy zasadę, że każdy pacjent kwalifikowany do wszczepienia LVAD jest równocześnie na liście oczekujących na przeszczep serca. Natomiast jeżeli pacjent ma wszczepioną pompę i czuje się dobrze, to nie powinien być pacjentem „pilnym” na liście do przeszczepu. On pozostaje na tej liście, ale de facto nie jest brany pod uwagę do transplantacji, jeżeli dzięki LVAD dobrze czuje. Chyba że np. wystąpi silna, nasilająca się niewydolność prawej komory serca czy np. infekcja linii zasilającej. Wtedy taki pacjent powinien być kwalifikowany do przeszczepu w trybie pilnym.

Jak wszczepia się pompę do mechanicznego wspomagania krążenia?

W różnych ośrodkach ta operacja jest różnie wykonywana. W niektórych placówkach ten zabieg jest robiony z tzw. małoinwazyjnego dostępu. Są ośrodki zagraniczne, w których wszczepia się pompę bez użycia krążenia pozaustrojowego w czasie operacji. W Krakowie staramy się to robić w sposób najbezpieczniejszy dla pacjenta, czyli stosujemy krążenie pozaustrojowe. Serce na czas operacji jest dzięki temu odciążone, zabezpieczone, można je unieść, można nim manewrować.

Najpierw na koniuszek serca naszywa się pierścień, w którym robi się specjalnym wycinakiem otwór i wkłada do niego właściwe urządzenie z wirnikiem w środku. Następnie wszczepia się graft do aorty wstępującej i prowadzi kabel od zasilania pod powłokami brzusznymi, który wyprowadzamy nad skórę i podłączamy drugą część kabla. To moment, gdy można pompę uruchomić. Zatrzymujemy krążenie pozaustrojowe i w tym czasie rozpędzamy LVAD, co wymaga pilnej uwagi. Na sali jest obecny echokardiografista, który cały czas kontroluje czynność serca za pomocą echa przezprzełykowego. Bardzo istotną rolę na tym etapie odgrywa także anestezjolog, który stosuje odpowiednie, jeżeli pacjent tego wymaga, wsparcie lekami inotropowymi. Kontrolujemy ciśnienie tętnicze, własną pracę serca i pracę pompy, dobieramy odpowiednio szybką pracę wirnika. To wszystko trzeba bardzo precyzyjnie skorelować w czasie. W ten proces zaangażowanych jest wielu specjalistów.

Jakie powikłania mogą wystąpić po operacji?

Są one znacznie rzadsze niż jeszcze kilkanaście lat temu. Obecnie najczęstszym powikłaniem jest infekcja w obrębie kabla, który wychodzi przez skórę. I tu bardzo istotne jest postępowanie pacjenta, którego oczywiście odpowiednio edukujemy. Bardzo ważne jest, by nie naciągał on kabla, pilnował jego stabilizacji plastrem.

Zdecydowana większość pacjentów pamięta o tym na co dzień i nie mają żadnych problemów, natomiast u niektórych chorych, z niczyjej winy, czasem wdaje się infekcja. Na szczęście praktycznie wszystkie takie zakażenia można wyleczyć antybiotykoterapią. Ważne jest tylko, żeby to odpowiednio wcześnie wykryć.

Zdarzają się krwawienia z przewodu pokarmowego, ale zwykle udaje się je opanować. Zdarzają się też wykrzepienia w obrębie układu wspomagania, ale z tym także sobie radzimy silnymi lekami farmakologicznymi, tzw. trombolizą. Najgorsze są powikłania udarowe, czyli niedokrwienie, a przede wszystkim wylew krwi do mózgu. To jednak rzadkie sytuacje, gdyż postęp w zakresie LVAD jest ogromny i układy te są coraz bezpieczniejsze dla pacjenta.

Pacjenci z LVAD wymagają systematycznego monitoringu. Jak poradzono sobie z tym w czasie pandemii?

Mamy zasadę, że koordynator, który czuwa nad pacjentem, codziennie musi mieć z nim kontakt. Pacjenci mają dostęp do systemu ogólnopolskiego, do którego powinni wpisywać, nawet kilka razy dziennie, odczyty z pompy. Są to dane, które mówią o tym, jaki jest przepływ, pobór mocy przez urządzenie, jaka jest częstość obrotów. Dla części pacjentów, zwłaszcza osób starszych, jest to trochę trudne.

Dlatego mogą przysłać te dane SMS-em do koordynatora, mogą też zatelefonować i ustnie podać parametry. Staramy się być elastyczni, pamiętając, że nasi pacjenci z LVAD to często ludzie bardzo chorzy, starsi, cierpiący też na inne choroby i nie zawsze mają codziennie wsparcie rodziny.

Myślę, że w przyszłości dane z LVAD będą wysyłane automatycznie, tak aby nie obciążać tym obowiązkiem pacjenta. Prace nad unowocześnianiem pomp idą w tym kierunku.

Co, pana zdaniem, powinno się zmienić w podejściu do pacjentów z ciężką niewydolnością serca?

Uważam, że bardzo duża liczba pacjentów wciąż nie jest w odpowiednim momencie kierowana do ośrodka, który zajmuje się transplantacjami i wspomaganiem mechanicznym serca. Często byśmy mogli wykonać operację wszczepienia LVAD, ale nie mamy skierowanego na nią pacjenta. W tej chwili leczenie farmakologiczne niewydolności serca jest bardzo skuteczne — do praktyki klinicznej weszły nowe leki i czas kwalifikacji do LVAD może być odroczony. Z drugiej jednak strony, rodzi to niebezpieczeństwo, że część pacjentów zostanie skierowana do nas za późno i może się okazać, iż nie możemy już im pomóc.

Niestety, w gronie niektórych lekarzy pokutuje przekonanie, że przeszczep serca czy LVAD to ostateczność. I myślą o tym dopiero wtedy, gdy pacjent już praktycznie nie ma siły wstać z krzesła i walczy o każdy oddech. To jest bardzo złe myślenie, dlatego że tacy pacjenci mają już nasiloną niewydolność nerek, niewydolność wątroby, ogromne zmiany w obrębie kończyn dolnych w wyniku przewlekłych obrzęków. I często my nie możemy tym pacjentom skutecznie pomóc albo ten zabieg robi się operacją heroiczną, ponieważ ryzyko i obciążenie pacjenta są bardzo duże.

Tutaj jest ogromne pole do zmiany myślenia wśród lekarzy. Staramy się nad tym pracować, organizując wykłady szkoleniowe w szpitalach z nami współpracującymi — żeby zwrócić uwagę na odpowiedni moment kwalifikacji do implantacji LVAD.

Oczywiście, z powodu pandemii harmonogram cyklicznych szkoleń został zakłócony, ale po wakacjach, jeżeli stan epidemiologiczny na to pozwoli, będziemy wznawiać wykłady. Bardzo ważne jest, by mówić o ciężkiej niewydolności serca w kontekście leczenia chirurgicznego. Na tym polu jest wiele do zrobienia.