Walka z bólem w chorobie zwyrodnieniowej stawów powinna być czujna

Ile osób w Polsce może cierpieć na chorobę zwyrodnieniową stawów? Kogo najczęściej ona dotyka?

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ang. osteoarthritis, OA) jest dość powszechnym problemem zdrowotnym, w Polsce może dotyczyć nawet 6 mln osób. Szacuje się, że na schorzenie to cierpi ok. 18 proc. kobiet i ok. 10 proc. mężczyzn żyjących w populacji. Częstość występowania OA rośnie wraz z wiekiem. Przyjmuje się, że dotyczy ona 40 proc. osób poniżej 65. roku życia i nawet 70 proc. powyżej 70. roku życia. Z danych tych wynika zatem, że jest to najczęściej choroba pacjentów w podeszłym wieku, której, jak pokazują nasze doświadczenia i praktyka kliniczna, może towarzyszyć jeszcze wiele innych chorób cywilizacyjnych.

Starzenie się społeczeństwa, pandemia otyłości, którą obserwujemy, sprawiają, że do gabinetów reumatologów, ale także lekarzy innych specjalności, trafia coraz więcej pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Najczęściej rozwija się ona w obrębie stawów rąk, stawów kolanowych i biodrowych. Warto zaznaczyć, że schorzenie to jest też najczęstszą przyczyną inwalidztwa i znacznego pogorszenia jakości życia w populacji pacjentów w podeszłym wieku w naszym kraju.

Jak przebiega diagnozowanie OA?

Choroba zwyrodnieniowa stawów często daje objawy dużo wcześniej, zanim pacjent zgłosi się do gabinetu specjalisty, otrzyma diagnozę i najczęściej wymaga już wtedy intensywnego leczenia. Zmiany w obrębie stawów mogą rozwijać się przez wiele lat, a chory będzie doraźnie leczył się środkami przeciwbólowymi — samodzielnie lub według zaleceń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Niestety, właściwe i odpowiednio wczesne diagnozowanie choroby zwyrodnieniowej stawów nie jest w Polsce standardem. Wynika to przede wszystkim z faktu, że u pacjentów zgłaszających dolegliwości bólowe nie przeprowadza się dokładnych diagnostycznych badań obrazowych, które jako jedyne mogą wskazywać na rozwój choroby.

Zgodnie z międzynarodowymi standardami, rozpoznanie OA można także postawić pomijając badania obrazowe, opierając się jedynie na wywiadzie i badaniu przedmiotowym.

Warto także przypomnieć specjalistom zajmującym się pacjentami z chorobą zwyrodnieniową stawów, ale przede wszystkim lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, którym pacjenci najczęściej zgłaszają jej pierwsze objawy, że nie dotyczy ona jedynie osób w podeszłym wieku, otyłych i zaniedbujących swoje zdrowie. OA może także występować u osób młodych, aktywnych fizycznie i zawodowo, a rozwój jej objawów, zwłaszcza dolegliwości, znacząco wpływa na jakość ich życia. Z tego powodu w praktyce klinicznej wprowadzono pojęcie wczesnej postaci OA, dotyczącej osób przed 40. rokiem życia, u których stwierdza się niewielkie zmiany w obrazie RTG (ang. early osteoarthritis, EOA).

Rekomendacjami których towarzystw naukowych należy się kierować w farmakoterapii OA? Z czego wynikają pewne rozbieżności pomiędzy tymi zaleceniami?

W Polskim Towarzystwie Reumatologicznym i wśród krajowych reumatologów kierujemy się w terapii OA przede wszystkim rekomendacjami czterech organizacji: Europejskiej Ligi do walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR), Amerykańskiej Szkoły Reumatologicznej (ACR), Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Chorobą Zwyrodnieniową (OARSI) oraz Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Choroby Zwyrodnieniowej Stawów (ESCEO).

W rekomendacjach tych występują pewne rozbieżności dotyczące leczenia OA, ale jest to sytuacja znana nam z terapii wielu innych schorzeń. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów wspomniane różnice wynikają przede wszystkim z faktu, że dostęp do pewnych substancji stosowanych w jej leczeniu może być różny w Europie i Stanach Zjednoczonych. Istotne jest również to, że w Europie niektóre substancje dostępne są w formie leku, a w Stanach Zjednoczonych w postaci suplementów diety. Warto także zauważyć, że w skład wymienionych towarzystw naukowych wchodzą różne gremia, które na podstawie własnych kryteriów, spostrzeżeń i doświadczeń stwierdzają, czy dany lek jest skuteczny i czy znajdzie się w ich rekomendacjach.

EULAR i ESCEO zaleca stosowanie leków z grupy SYSADOA w terapii choroby zwyrodnieniowej kolan, bioder i stawów rąk. ACR w swych rekomendacjach proponuje leczenie wyłącznie stawów rąk i tylko siarczanem chondroityny.

W przypadku terapii glukozaminą należy sięgać po postać siarczanu czy chlorowodorku?

Zdecydowanie zaleca się stosowanie glukozaminy w postaci siarczanu. W badaniach udowodniono, że jedynie siarczan glukozaminy jest w stanie modyfikować przebieg choroby oraz wpływać na redukcję nasilenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Czy siarczan chondroityny można bezpiecznie stosować u pacjentów kardiologicznych, u których w wywiadzie stwierdzono: nadciśnienie, chorobę wieńcową, niewydolność serca czy przebyty w przeszłości zawał?

Choroba zwyrodnieniowa stawów, jak wspomniałem, najczęściej dotyka osoby w podeszłym wieku. Są to pacjenci z różnymi schorzeniami współistniejącymi, wśród których dominują sercowo-naczyniowe. Wiadomo, że te choroby dotykają nawet połowy naszego społeczeństwa, powodują najwięcej zgonów na świecie, a prognozy na najbliższe lata pokazują, że pacjentów ze zdiagnozowanymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi będzie z roku na rok przybywać. Siarczan chondroityny, podobnie jak pozostałe leki z grupy SYSADOA, charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. W naszej praktyce stosujemy je także u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i nie zauważyliśmy, zgodnie z obserwacjami światowymi, aby leki te zwiększały to ryzyko u naszych chorych.

Na ile jest właściwe łączenie dwóch leków z grupy SYSADOA, np. siarczanu chondroityny i glukozaminy, w chorobie zwyrodnieniowej stawów?

Towarzystwa międzynarodowe jednoznacznie rekomendują, aby nie łączyć dwóch leków z tej grupy. Żadne z badań klinicznych nie wykazało, by taka skojarzona terapia była skuteczniejsza od monoterapii.

Czy suplementy diety zawierające rekomendowane substancje z grupy SYSADOA mają zastosowanie w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów?

Stosowanie suplementów diety w terapii różnych schorzeń jest gorącym tematem od wielu lat. Rolą lekarza jest nie tylko leczenie, ale także edukacja pacjentów, dlatego zawsze powinniśmy im przypominać, że suplementy diety nie są preparatami stosowanymi w leczeniu jakichkolwiek chorób. Ich zadaniem jest jedynie wspomaganie terapii farmakologicznej.

Dlaczego w przypadku suplementów diety nie możemy mówić o leczeniu? Leki, które są rejestrowane na terenie Europy i Stanów Zjednoczonych, przed wprowadzeniem do obrotu przechodzą bardzo dokładne, często wieloletnie badania kliniczne, w których oceniana jest nie tylko ich skuteczność, ale także bezpieczeństwo. Przed zarejestrowaniem leku znany jest jego dokładny skład, działanie, opisane są możliwe działania niepożądane. W przypadku suplementów diety nie prowadzi się takich badań. Odpowiedzialną za jego skład jest firma produkująca suplement, która nie jest podmiotem medycznym. Bez badań klinicznych trudno jest także ustalić skuteczność suplementu diety, jak również przewidzieć możliwe skutki uboczne wynikające z jego stosowania.

W Polsce rynek suplementów diety w ostatnich latach rozrósł się bardzo dynamicznie. Wielu pacjentów, szczególnie w wieku podeszłym, nie widzi różnicy pomiędzy lekiem i suplementem diety, a przecież to właśnie takich osób dotyczy najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów. Dlatego, jak już wcześniej wspominałem, zadaniem lekarza jest edukacja pacjentów w tym obszarze. Chodzi o pokazanie choremu, jakie konsekwencje może nieść za sobą zastępowanie leku o udowodnionej skuteczności klinicznej suplementem diety, którego działanie nie jest udokumentowane. W praktyce widzimy, że u pacjentów chęć leczenia się na własną rękę, samodzielna modyfikacja bądź odstawienie terapii są zjawiskiem częstym. Dlatego lekarze powinni zwracać na nie szczególną uwagę i rozmawiać na ten temat z chorymi, których leczą.

Jak długo należy kontynuować terapię lekami z grupy SYSADOA? Czy są jakieś wytyczne, mówiące o jej minimalnym i maksymalnym czasie terapii?

Leki z grupy SYSADOA są preparatami wolno działającymi, których skutki stosowania obserwujemy dopiero po kilku tygodniach. Dlatego zalecając preparat z tej grupy pacjentowi, należy zawsze go poinformować, że pierwsze efekty terapii będą możliwe do oceny po kilku tygodniach stosowania. To bardzo ważna informacja, ponieważ wielu pacjentów, przyzwyczajonych do natychmiastowego działania leków przeciwbólowych, które w tym schorzeniu są przez nich często stosowane, może odstawić terapię lekami z grupy SYSADOA, jeśli po jednym, dwóch dniach nie poczuje redukcji bólu.

Jeśli chodzi o długość stosowania leków z tej grupy, to nie mamy tu żadnych wytycznych, które określałyby maksymalny czas terapii. Leki te są bezpieczne, więc mogą być stosowane przez pacjentów nawet przez długi czas. W badaniach klinicznych najczęściej kontynuowano terapię przez okres 1-2 lat.

Mówiąc o długości stosowania terapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów, chciałbym zwrócić uwagę na jeszcze jeden problem dotyczący leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wielu naszych chorych wciąż nie wie, że leki te nie powinny i nie mogą być stosowane ciągle czy długotrwale. Ze względu na działania niepożądane, manifestujące się głównie w postaci zaburzeń jelitowo-żołądkowych, zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego i uszkodzenia nerek, zaleca się stosowanie ich przez kilka do kilkunastu dni. Po tym okresie konieczne jest przerwanie terapii zarówno lekami przeciwbólowymi, jak i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Jeśli dotychczasowe leczenie nie przyniosło oczekiwanego celu terapeutycznego, konieczna jest modyfikacja terapii, włączenie kolejnych linii leczenia, np. leków dostawowych.

Czy podczas stosowania leków z grupy SYSADOA u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów wymagane jest dokonywanie przerw w podawaniu preparatów? Jeżeli tak, to co jaki czas i na jak długo?

Faktycznie, jeszcze kilka lat temu posługiwaliśmy się wytycznymi, które wskazywały, że stosowanie leków z grupy SYSADOA nie powinno być długotrwałe, a terapia powinna być co pewien czas przerywana. Najnowsze wytyczne towarzystw naukowych, o których wspominałem na początku, wskazują jednak, że takie przerwy w terapii, nie są wymagane. Co więcej, u pacjentów ze zwyrodnieniową chorobą stawów, stosujących leki z grupy SYSADOA, powinno się dążyć do utrzymania ciągłości terapii, w celu poprawy jej skuteczności.

Na zakończenie należy podkreślić, że wszystkie rekomendacje są zgodne odnośnie do łącznego stosowania leczenia farmakologicznego i metod niefarmakologicznych, na które składają się: informacja o chorobie, edukacja chorego, programy ćwiczeń, redukcja masy ciała, zaopatrzenie ortopedyczne i fizjoterapia.