Udar dziecięcy: powstaną polskie wytyczne dot. leczenia

opublikowano: 21-06-2021, 13:10

Polscy specjaliści pracują nad wytycznymi, w których znajdą się szczegółowe rekomendacje dotyczące leczenia trombolitycznego dzieci powyżej 2. roku życia. Opcje terapeutyczne się poszerzają, ale wczesna diagnostyka nadal kuleje.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy schemat leczenia udaru dziecięcego znacząco różni się od postępowania z pacjentem dorosłym? Jakie procedury obejmuje?

Prof. dr hab. n. med. Ewa Pilarska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego: Uznanym standardem postępowania u dorosłych pacjentów z udarem jest włączenie leczenia trombolitycznego, przy czym ogromną rolę odgrywa maksymalne skrócenie czasu od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia diagnozy i podania leku. Na podstawie wielu międzynarodowych publikacji można śmiało stwierdzić, że zwiększają się szanse na zastosowanie leczenia trombolitycznego u dzieci. Do niedawna lek wykorzystywany w leczeniu metodą trombolizy był dopuszczony do użytku jedynie u pacjentów powyżej 18. roku życia. Obecnie możemy go także włączyć u dziecka, które ukończyło 16 lat.

W przypadku młodszych pacjentów należy uzyskać tzw. świadomą zgodę i rozważyć ryzyko wynikające z ewentualnych działań niepożądanych w przebiegu leczenia trombolitycznego. Zawsze w takim wypadku należy przeprowadzić analizę ryzyka w odniesieniu do potencjalnych korzyści zdrowotnych, w której weźmie się pod uwagę takie czynniki jak wiek pacjenta, masę ciała, dotychczas przebyte choroby, które mogłyby rzutować na jego obecny stan zdrowia. Leczenie trombolityczne powinno być prowadzane w ośrodku wysokospecjalistycznym, gdzie dziecko będzie miało zapewnioną opiekę neurologa dziecięcego, anestezjologa i dostęp do diagnostyki neuroobrazowej. Ważne jest więc, aby była to placówka, w której funkcjonuje zakład radiologii i oddział neurologii z doświadczoną kadrą medyczną.

Trzeba bowiem pamiętać, że stosowany w terapii tą metodą lek ani w Polsce, ani na świecie nie został dopuszczony do użytku w tej grupie wiekowej. Warto dodać, że obecnie badacze z USA i Australii przygotowali schemat takiego leczenia dla dzieci powyżej 2. roku życia, w Polsce przygotowujemy obecnie wytyczne, w których znajdą się szczegółowe rekomendacje dotyczące dawki podawanego leku i momentu jego podania. Myślę, że już niedługo ukażą się polskie rekomendacje postępowania z pacjentem z udarem dziecięcym.

Wczesne rozpoznanie i określenie typu udaru zdecydowanie poprawia rokowanie nie tylko u małych pacjentów leczonych trombolitycznie, ale też u chorych, u których została przeprowadzona mechaniczna trombektomia (takie zabiegi były już w Polsce wykonywane również u dzieci) lub wdrożono leczenie przeciwkrzepliwe. Ogromne znaczenie dla uzyskania lepszego efektu terapeutycznego ma jak najwcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji, najlepiej jeszcze przy łóżku pacjenta, ponieważ jednym z częstszych skutków udaru są niedowłady kończyn.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Pilarska/Gdański Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Ewa Pilarska/Gdański Uniwersytet Medyczny

Jakie są najczęstsze przyczyny i patomechanizm udaru u młodych i małych pacjentów?

Przyczyny udaru niedokrwiennego u dziecka bywają niezwykle różnorodne, bez wątpienia zależą także od wieku pacjenta. Mówiąc o przyczynach należy je jednak odróżnić od czynników ryzyka. W przypadku osób dorosłych czynniki zwiększające ryzyko pojawienia się udaru zostały wyodrębnione i są doskonale znane: to m.in. otyłość, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze czy niezdrowy styl życia. Tymczasem w przypadku udaru dziecięcego często trudno jest jednoznacznie oddzielić czynnik ryzyka od przyczyny.

Badacze podkreślają, co ja mogę na podstawie własnej praktyki klinicznej potwierdzić, że u dziecka nierzadko stwierdza się kilka współwystępujących czynników ryzyka/przyczyn. Do najczęstszych należą zaburzenia układu krzepnięcia, w tym te uwarunkowane genetycznie (szczególnie u noworodków i małych dzieci), wady i choroby serca, przebyte infekcje, zmiany w przebiegu i budowie naczyń (malformacje naczyniowe) lub schorzenia, w przebiegu których dochodzi do rozwoju wad naczyniowych (jak np. bardzo rzadka choroba moyamoya z ang. moyamoya disease). W kontekście przyczyn udaru dziecięcego wiele mówi się ostatnio o nagłym zwężeniu światła naczynia o nie do końca poznanej przyczynie (tzw. arteriopatie).

Patomechanizm udaru dziecięcego jest w zasadzie taki sam jak u pacjenta dorosłego. W populacji rozwojowej przeważa mechanizm zatorowy (lub mieszany zatorowo-zakrzepowy) z uwagi na fakt, że częstą przyczyną udaru w tej grupie są wady lub choroby serca.

Jakie procedury diagnostyczne powinna obejmować prawidłowa diagnostyka udaru u tak młodych pacjentów? Na ile częste są przypadki zbyt późno postawionej diagnozy?

Niestety, nadal znaczna część udarów jest u dzieci rozpoznawana zbyt późno. Wynika to częściowo z rzadkiego ich występowania i wciąż niewysokiej wiedzy i świadomości dotyczących tego schorzenia. Ponadto często pierwsze objawy udaru są zbliżone do symptomów innych chorób, stąd nierzadko w pierwszej chwili lekarze nie stawiają prawidłowej diagnozy. Chorobami, z którymi najczęściej myli się udar niedokrwienny są migrena z aurą, napad padaczkowy (szczególnie w sytuacji, gdy po ustąpieniu napadu występuje niedowład połowiczy Todda), omdlenia czy niedowłady nerwu twarzowego (nerwu VII). Udar mylony jest również z objawami niektórych zaburzeń metabolicznych lub konwersyjnych.

Standardem diagnostycznym pozostaje badanie neuroobrazowe. Stanowi ono podstawę diagnostyki i jest bezwzględnie zalecane w sytuacji, gdy u dziecka nagle wystąpią objawy neurologiczne. Rekomenduje się wykonanie rezonansu magnetycznego, ponieważ jego wyniki pozwalają na potwierdzenie wystąpienia ogniska niedokrwiennego i jego jednoczesne zlokalizowanie. Jest to przewaga rezonansu magnetycznego nad tomografią komputerową, której pierwsze wyniki mogą nie być tak jednoznaczne, choć pozwalają na wykluczenie udaru krwotocznego i włączenie dalszej diagnostyki ukierunkowanej na udar niedokrwienny.

Na podstawie informacji uzyskanych z międzynarodowych publikacji oraz doświadczenia płynącego z praktyki klinicznej można ocenić, ze w polskich realiach dzieci nadal diagnozowane są zbyt późno. Część z nich trafia pod opiekę neurologa dopiero w 20 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów. Jest to skutkiem niewystarczającego dostępu do badań neuroobrazowych (w szczególności możliwości wykonania rezonansu magnetycznego w znieczuleniu ogólnym, a to standard w przypadku małych dzieci) oraz niskiej wiedzy i świadomości rodziców, ale także lekarzy, zwłaszcza pediatrów i specjalistów medycyny rodzinnej.

Jakie mogą być konsekwencje zdrowotne zbyt późno rozpoznanego udaru u dziecka?

Wyrażenie często przywoływane w kontekście udarów u osób dorosłych „czas to mózg” ma również zastosowanie w przypadku dzieci i młodzieży. Dziecko, które doznało udaru i było z tego powodu hospitalizowane na oddziale neurologii dziecięcej, powinno od razu po zakończeniu pobytu w szpitalu zostać skierowane na rehabilitację w warunkach szpitalnych trwającą około 4 tygodni. W kolejnych miesiącach, a nawet latach, rehabilitacja powinna być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub domowych.

Poza zaburzeniami ruchowymi u ponad połowy dzieci po przebytym udarze mózgu obserwuje się innego rodzaju problemy zdrowotne, bardzo utrudniające dziecku prawidłowe funkcjonowanie, takie jak zaburzenia uwagi, koncentracji, pamięci i szerzej funkcji poznawczych. Nierzadkim skutkiem przebytego udaru są u dziecka zaburzenia mowy o typie afazji, które niezwykle trudno poddają się terapii logopedycznej. Napady padaczki poudarowej odnotowuje się u 7 do nawet 20 proc. pacjentów. Kolejną konsekwencją udaru, szczególnie przebytego w okresie noworodkowym, może być opóźnienie rozwoju intelektualnego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Aż 40 proc. udarów u dzieci i młodzieży rozpoznawanych zbyt późno

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.