Udar dziecięcy: diagnoza i leczenie według polskich wytycznych

Szybko i sprawnie przeprowadzona diagnostyka ma kluczowe znaczenie w wielu chorobach, ale są takie ich rodzaje, w których postawienie diagnozy we właściwym czasie decyduje o potencjalnym ryzyku zgonu lub utraty sprawności. Schorzenia neurologiczne, przede wszystkim udar, z całą pewnością do nich należą - nie tylko u pacjentów dorosłych, ale też dzieci i młodzieży.

Udar dziecięcy: występuje rzadko, ale jego następstwa mogą być groźne

Sprawne przeprowadzenie diagnostyki umożliwia szybkie włączenie prawidłowego leczenia, bardzo często i w wielu ostrych chorobach naczyniowych mózgu może zmienić na korzyść funkcjonowanie ruchowe i intelektualne dziecka. To samo dotyczy padaczki, chorób neurozwyrodnieniowych (z których część jest już dziś uleczalna).

- W przypadku ostrych chorób naczyniowych mózgu badania pokazują, że nawet 40 proc. dzieci ma nieprawidłowo postawioną diagnozę. Nierzadko czas pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów a poszukiwaniem przez rodziców pomocy sięga nawet do 21 godzin. Czas potwierdzenia diagnozy i wykonania niezbędnego badania, jakim jest rezonans magnetyczny, wynosi nawet 24 godziny od wystąpienia pierwszych objawów. Dlaczego tak się dzieje? W mojej ocenie podstawową przyczyną jest niewystarczająca wiedza dotycząca udarów dziecięcych wśród społeczeństwa, ale też lekarzy pediatrów, rodzinnych czy ratowników medycznych. Co więcej, dostęp do badań radiologicznych (MRI z zastosowaniem znieczulenia) nadal jest niezadowalający - wskazała prof. dr hab. n. med. Ewa Pilarska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ekspertka zwróciła też uwagę, że istnieje wiele innych chorób, których objawy mogą imitować symptomy udaru, a więc wprowadzać specjalistów w błąd. Nalezą do nich m.in. migreny z aurą, napad padaczkowy, porażenie Bella, niedowład Todda, omdlenie, guz mózgu czy zaburzenie psychogenne.

- Nie bez znaczenia jest również niska częstość występowania udarów. Jak pokazują badania prowadzone na całym świecie, częstość udarów dziecięcych szacuje się na 8 na 100 tysięcy populacji dziecięcej rocznie - dodała prof. Pilarska.

Następstwa udaru mózgu u dzieci:

Zaburzenia ruchowe: niedowłady kończyn najczęściej o charakterze połowiczym i zaburzenia mowy o typie afazji (u 30-70 proc. dzieci po udarze)

• Napady padaczkowe (7-28 proc.)

• Obniżenie funkcji intelektualnych (4-26 proc.)

• Trudności w nauce (2-50 proc.)

• Zaburzenia psychosomatyczne: bóle głowy typu napięciowego, zaburzenia emocjonalne, impulsywność, zaburzenia snu (10-40 proc.)

• Depresja, zaburzenia lękowe (35 proc.)

• Nawroty (10-20 proc.)

• Śmiertelność (2-11 proc.)

Rodzaj oraz nasilenie następstw po udarze dziecięcej zależy w dużym stopniu od wieku dziecka w jakim dochodzi do udaru oraz lokalizacji i rozmiaru zmian niedokrwiennych.

Udar dziecięcy - jakie leczenie jest prawidłowe u pacjentów pediatrycznych?

Określenie „czas to mózg” dobitnie podkreśla, że udar mózgu to stan nagły - i takiego też wymaga postępowania.

- To właśnie przez szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia możemy poprawić przepływ krwi przez tętnice mózgowe i tym samym zmniejszyć obraz odwracalnych zmian niedokrwiennych. Co jest niezbędne dla zmniejszenia śmiertelności i stopnia niepełnosprawności po udarze? Chodzi przede wszystkim o szybkie wdrożenie intensywnego leczenia i efektywnego leczenia we wczesnej fazie udaru, wczesne wprowadzenie rehabilitacji poudarowej oraz prowadzenie skutecznych metod profilaktyki wtórnej - powiedziała prof. Pilarska.

Dziecko z ostrymi objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego powinno trafić na SOR szpitala przygotowanego do dzieci z udarem. W zespole, który zajmuje się dzieckiem musi znaleźć się (dostępny przez całą dobę, siedem dni w tygodniu) neurolog dziecięcy, neuroradiolog i anestezjolog. Ważne jest też niezwłoczne przeprowadzenie diagnostyki neuroobrazowej (MRI nie później niż w ciągu 60 minut od przybycia dziecka do szpitala w celu potwierdzenia lub wykluczenia udaru).

- Czy terapia trombolityczna może być włączana u dzieci? Zgodnie z zaleceniami leczenie trombolityczne może być zastosowane u dzieci powyżej 16. roku życia. Co z młodszymi? W takich przypadkach terapia trombolityczna może być prowadzona poza wskazaniami rejestracyjnymi (off – label), dlatego decyzja o jej włączeniu musi być podejmowana indywidualnie. Leczenie powinno być prowadzone w ośrodku dysponującym interdyscyplinarnym zespołem specjalistów doświadczonych w diagnostyce i leczeniu udarów dziecięcych. Czas na podanie leku również jest ograniczony, od zachorowania nie powinien być dłuższy niż 4,5 godziny - dodała prof. Pilarska.

Coraz szerzej u pacjentów dorosłych z udarem mózgu stosuje się w leczeniu metodę trombektomii wewnątrznaczyniowej. W wytycznych American Heart Association oraz American Stroke Association stwierdzono, że „trombektomia wewnątrznaczyniowa może być uzasadniona u niektórych pacjentów z ostrym AIS poniżej 18. roku życia, stosując parametry dla dorosłych, jednocześnie przyznając że korzyści i ryzyko nie zostało ustalone w tej grupie wiekowej. W piśmiennictwie polskim i zagranicznym jest coraz więcej doniesień dotyczących stosowania tego leczenia u dzieci młodszych niż 18 lat.

Udar dziecięcy - polskie wytyczne postępowania

Na podstawie amerykańskich i australijskich rekomendacji polscy eksperci przygotowali schemat postępowania z dzieckiem z ostrymi objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego oraz podejrzeniem ostrej choroby naczyniowej mózgu. Zostały opublikowane w 2021 r. i opracowane przez interdyscyplinarny zespół specjalistów.

- Polskie wytyczne, podobne do tych obowiązujących na świecie, kładą nacisk na znaczenie czasu, a więc nie tylko wczesna diagnostyka, ale też postawienie podejrzenia przedszpitalnego. Kluczowe jest także szybki transport dziecka do właściwego szpitala i pilne wykonanie badania obrazowego, najlepiej rezonansu magnetycznego, choć może być to badanie tomokomputerowe. W kolejnym kroku ustalamy rodzaj udaru: niedokrwienny, krwotoczny oraz wykluczamy choroby, których objawy mogą imitować udar - wskazała prof. Pilarska.

Następnie należy ustalić przyczynę udaru. Po pobycie na oddziale neurologii dziecięcej dziecko powinno zostać objęte rehabilitacją, której podstawowym celem jest redukcja zaburzeń ruchowych i niedowładów. W przebiegu postępowania rehabilitacyjnego bardzo ważne jest zapewnienie dziecku opieki logopedy, ponieważ u znaczącej części małych pacjentów po udarze występują zaburzenia mowy.

- Istotna jest również opieka i wsparcie psychologa już na oddziale neurologicznym i podczas rehabilitacji. Objawy udaru mózgu i jego następstwa w znacznym stopniu zmieniają bowiem jakość życia dziecka - dodała prof. Pilarska.

Na podstawie wykładu, który odbył się w ramach Kongresu Zdrowie Polaków 2021.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Udar dziecięcy: powstaną polskie wytyczne dot. leczenia