Terapii chorych na szpiczaka w Polsce nadal daleko do wytycznych ESMO

Rozmawiała Ewa Biernacka
21-02-2018, 11:20

O znaczeniu wczesnego rozpoznania i standardach leczenia osób nowo zdiagnozowanych i po przeszczepie komórek macierzystych rozmawiamy z hematologami prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Wróblem, dr. n. med. Grzegorzem Charlińskim oraz farmakologiem klinicznym dr. n. farm. Leszkiem Borkowskim.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jaka jest rola wczesnej diagnostyki w wykrywaniu i skutecznym leczeniu szpiczaka plazmocytowego?

Zobacz więcej

Foto: iStock

Prof. Tomasz Wróbel: Szpiczak mnogi w swoim przebiegu prowadzi do ciężkich uszkodzeń narządowych, takich jak patologiczne złamania dekompresyjne kręgów, niedowłady kończyn, ciężkie uszkodzenia nerek, a także do nawracających infekcji. Dlatego chorobę należy rozpoznawać na jak najwcześniejszym etapie, by uniknąć tych groźnych następstw. Badania mogące naprowadzić na rozpoznanie są relatywnie proste: w OB — charakterystyczne wysokie wartości, w morfologii krwi — niedokrwistość, w badaniu moczu — białkomocz (typowe białko monoklonalne). Czasem potrzebne jest badanie funkcji nerek (pacjent nierzadko kierowany jest przez nefrologa do hematologa). Badania naukowe są ukierunkowane na leczenie wczesnych postaci szpiczaka.

Dotychczasowe zasady postępowania u chorych na szpiczaka zalecały wdrożenie leczenia w momencie pojawienia się zmian narządowych (cechy CRAB — dysfunkcja narządowa obejmująca główne objawy szpiczaka: C — hiperkalcemia, R — niewydolność nerek, A — anemia, B — zmiany kostne, osteoliza). Obecnie uważa się jednak, że pewne cechy w badaniach laboratoryjnych (wysoki odsetek plazmocytów, nieprawidłowy stosunek łańcuchów lekkich kappa/lambda czy nawet niewielkie ogniska osteolityczne w NMR) stanowią wskazanie do wdrożenia terapii — SliM CRAB. Ponadto w dobie coraz skuteczniejszych i bezpieczniejszych dla chorego terapii pojawił się trend wcześniejszego leczenia tej choroby, co może uchronić pacjenta przed groźnymi konsekwencjami, takimi jak uszkodzenie nerek czy złamania patologiczne kości.

Jakie obowiązują w Polsce standardy leczenia pacjentów nowo zdiagnozowanych i czy są tożsame z europejskimi?

Prof. Tomasz Wróbel: Samo wykrycie obecności białka monoklonalnego nie stanowi jeszcze wskazania do wdrożenia leczenia. Wiemy od dawna, że u wielu osób (szczególnie starszych) stwierdza się tzw. gammapatię monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu (ang. monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS). W mniejszej podgrupie możliwe jest kliniczne rozpoznanie przejściowej fazy bezobjawowego (tlącego się) szpiczaka mnogiego (ang. smoldering multiple myeloma, SMM). Obecność bezobjawowej fazy i brak dowodów sugerujących, że wczesna interwencja może zmieniać naturalny przebieg choroby, nakazują jedynie uważne monitorowanie pacjentów. Stwierdzenie obecności wymienionych wyżej zmian narządowych (cechy SliM CRAB) wymaga natychmiastowego wdrożenia terapii. U pacjenta mającego wskazania do rozpoczęcia leczenia wybór terapii powinien być oparty na wynikach badań klinicznych i zaleceniach grup badawczych. W Polsce często dodatkowym kryterium jest dostępność leków.

Podstawowym kryterium wyboru terapii dla pacjenta nowo zdiagnozowanego jest to, czy potencjalnie kwalifikuje się on do wykonania autologicznego przeszczepu komórek macierzystych (ang. stem cell transplantation, SCT). Do tej procedury są kwalifikowani pacjenci do 65.-70. roku życia. Standardem ich leczenia jest chemioterapia oparta na bortezomibie. Zwykle są to protokoły VTD (bortezomib, talidomid i deksametazon) bądź VCD (bortezomib, cyklofosfamid i deksametazon), a po 4-6 cyklach chemioterapii wykonuje się SCT. Chorzy, którzy ze względów medycznych lub z powodu wieku nie mogą mieć wykonanego przeszczepu, są leczeni w nieco odmienny sposób. W pierwszej linii ich terapia jest także oparta na bortezomibie. Jednak częściej stosuje się schemat VMP (bortezomib, lek alkilujący melfalan i prednizon). Stosowana w Polsce pierwsza linia leczenia jest w miarę nowoczesna, nie odbiega istotnie od standardów europejskich.

Jaką terapię powinien otrzymać pacjent po autoprzeszczepie komórek macierzystych szpiku, by nie doszło do nawrotu choroby? Jakie są wskazania dla tych pacjentów?

Prof. Tomasz Wróbel: To ciekawe pytanie. Istnieje coraz więcej danych wskazujących na korzyści (w odniesieniu do czasu wolnego od progresji i czasu całkowitego przeżycia) wynikające z terapii chorych na szpiczaka stosowanej w sposób ciągły. Po wykonanej transplantacji stosuje się leczenie podtrzymujące lenalidomidem. Jego wartość udowodniono w kilku badaniach klinicznych. Choć lek ten ma najwięcej przeprowadzonych badań w tym wskazaniu, w Polsce w tym wskazaniu nie jest dostępny. Polscy pacjenci nie mogą go otrzymywać w leczeniu podtrzymującym po SCT. Jest refundowany jedynie dla chorych z nawrotową postacią choroby z polineuropatią.

Jakie są polskie doświadczenia w leczeniu doustnym chorych na nawrotowego/opornego szpiczaka?

Dr Grzegorz Charliński: Leczenie chorych na nawrotowego/opornego szpiczaka (n/o SzP) w Polsce różni się od leczenia tej choroby w innych krajach. Podstawowymi „nowymi” lekami doustnymi stosowanymi w terapii n/o SzP są talidomid i lenalidomid. Talidomid może być w tym wskazaniu stosowany w zasadzie bez ograniczeń. Natomiast biorąc pod uwagę stosowanie tego leku w pierwszej linii, jego skuteczność jest ograniczona. Drugim mankamentem jest możliwość wystąpienia polineuropatii obwodowej lub jej nasilenia w przypadku wystąpienia w pierwszej linii leczenia. Z kolei lenalidomid jest stosowany w terapii n/o SzP zgodnie z programem lekowym, w tym u chorych, u których m.in. stwierdzono polineuropatię obwodową.

Dysponujemy tymi dwoma lekami doustnymi. Nie dysponujemy niestety innymi lekami, w tym m.in. pomalidomidem czy iksazomibem, również mającymi postać tabletek. Pomalidomid jest lekiem III generacji, należącym do leków immunomodulujących (najczęściej stosowany z deksametazonem, dex), tak jak talidomid i lenalidomid, zaś iksazomib należy do grupy inhibitorów proteasomów.

Jest coraz większa liczba danych z badań klinicznych, dowodzących, że kojarzenie pomalidomidu i dex z trzecim lekiem dostępnym w Polsce, jak bortezomib czy cyklofosfamid, istotnie poprawia odpowiedź na leczenie n/o SzP do ponad ORR=80 proc.

Zgodnie z wytycznymi ESMO, zalecanym lekiem w terapii drugiego nawrotu SzP jest pomalidomid w skojarzeniu z dex lub z trzecim lekiem, takim jak cyklofosfamid, bortezomib, iksazomib, daratumumab, elotuzumab. Obecnie nie dysponujemy możliwością leczenia drugiego i kolejnego nawrotu SzP zgodnie z wytycznymi ESMO.

Szpiczak plazmocytowy, tak jak inne nowotwory układu chłonnego, daje objawy wtórne do proliferacji klonu nowotworowego, do niewydolności prawidłowej hematopoezy i ogólne układowe. Jak farmakolog kliniczny korzysta z postępu w leczeniu chorych (nowe cząsteczki o różnych mechanizmach działania) i czym się kieruje w wyborze optymalnej terapii?

Dr Leszek Borkowski: Te cząsteczki to: talidomid (1999), bortezomib (2003), lenalidomid (2005), karfilzomib (2012), pomalidomid (2013), daratumumab, elotuzumab, iksazomib oraz panobinostat (2015). Wybieram spośród nich zgodnie z wiedzą opartą na dowodach, ale też adekwatnie do ich dostępności. Informuję pacjenta o niedostępnej w Polsce, ale dostępnej w świecie optymalnej dla niego opcji leczenia. Zmorą w terapii szpiczaka plazmocytowego są pojawiające się oporności na dotychczasowe leczenie i w następstwie tego wznowy. Szpiczak oporny (PCM), nawrotowy, w przypadku braku kolejnego leku oznacza wyrok dla pacjenta. Oporność na dotychczas stosowane leki wymaga bowiem, by lekarz miał w dyspozycji wiele produktów leczniczych, najlepiej o odmiennych mechanizmach działania. Ponieważ mechanizmy powstawania oporności na leczenie nowotworów są skomplikowane i w większości przypadków nie do końca zidentyfikowane, stosowanie różnych produktów leczniczych o różnych mechanizmach działania jest naszą odpowiedzią na powstającą oporność w walce z rakiem nawrotowym i opornym.

W Polsce na liście refundacyjnej nie ma dotąd pomalidomidu (POM), leku immunomodulującego, stosowanego w sytuacji oporności. Podobnie jak inne leki z tej grupy, pomalidomid ma postać doustną — wygodną do podania pacjentowi w warunkach domowych. Charakteryzuje się wielotorowym mechanizmem działania. Bezpośrednio przeciwnowotworowo działa: indukując apoptozę poprzez szlak czynnika jądrowego kB (nuclear factor kB, NFkB) i kaspazę 8. Hamuje adhezję komórek nowotworowych do komórek zrębu, wzmacnia odpowiedź limfocytów Th1 i pobudza komórki naturalnej cytotoksyczności (natural killer, NK), tłumi proliferację limfocytów T regulatorowych (Treg), hamuje produkcję cytokin prozapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworu (TNF-alfa) i interleukiny 6 (IL-6). Ponadto hamuje różnicowanie się osteoklastów i podobnie jak starsze IMiD działa antyangiogennie.

W terapii szpiczaka plazmocytowego powszechnie uznaje się zasadność przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (auto-HSCT) u wszystkich chorych poniżej 70. roku życia, odpowiadających na leczenie indukujące. Według szeroko akceptowanych zasad, chorzy po przeszczepieniu własnych komórek krwiotwórczych powinni kontynuować leczenie podtrzymujące, co wydłuża czas do progresji choroby, a według niektórych danych także czas przeżycia.
Rozmawiała Ewa Biernacka


O kim mowa:

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu.

Dr n. med. Grzegorz Charliński, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Dr n. farm. Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny, Szpital Wolski w Warszawie.

Artykuł powstał w ramach kampanii edukacyjnej "Wczesna diagnostyka szpiczaka mnogiego", której partnerem jest firma Celgene Sp. z o.o.

https://poczta.pb.pl/service/home/~/logo-celgene%20(1).jpg?auth=co&loc=pl&id=254328&part=2

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Choroby rzadkie / Terapii chorych na szpiczaka w Polsce nadal daleko do wytycznych ESMO
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.