Społeczne i farmakoekonomiczne aspekty leczenia alergii na jad owadów w Polsce w dobie COVID-19 [DEBATA EKSPERTÓW]

opublikowano: 04-05-2021, 13:22
aktualizacja: 06-05-2021, 12:58

Podczas debaty "Pulsu Medycyny" zorganizowanej wraz z Fundacją Centrum Walki z Alergią, specjaliści dyskutowali na niezwykle ważny temat, jakim są społeczne i farmakoekonomiczne aspekty leczenia alergii na jad owadów w Polsce.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zaproszenie do debaty przyjęli:

  • dr Katarzyna Korpolewska, specjalista w dziedzinie psychologii,
  • prof. dr hab. n. med. Andrzej Fal, specjalista w dziedzinie alergologii i zdrowia publicznego, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego,
  • prof. dr hab. n. med. Maciej Niewada, specjalista w dziedzinie farmakoekonomiki, prezes Zarządu HealthQuest, adiunkt Katedry i Zakładu Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
  • Grzegorz Baczewski, członek Rady Fundacji Centrum Walki z Alergią,
  • Marcin Pinkosz, przedstawiciel środowiska pacjenckiego, członek Fundacji Centrum Walki z Alergią.

Alergologia jest dziedziną medycyny nastawioną na poprawę jakości życia. Umieralność z powodu chorób alergicznych jest względnie niska. „Alergia na jad błonkoskrzydłych jest jednym z niewielu stanów w alergologii, w których możemy mieć do czynienia ze śmiercią. Robimy wszystko, aby poprawić jakość życia pacjentów poprzez lepszą dostępność świadczenia, którego stosowanie w istotny sposób wpływa na poczucie bezpieczeństwa tych osób” — mówi prof. Andrzej Fal.

Uczulenie na jad owadów. Rozpiętość reakcji: od wysypki do zgonu

U osób, które nie są uczulone na jad owadów, typową reakcją na użądlenie jest ból, świąd i niewielki obrzęk w miejscu ukłucia. U 8. na 100 Polaków po użądleniu przez pszczołę, osę bądź szerszenia występują różne objawy alergii.

Miejscowe reakcje alergiczne mogą być podobne do objawów niealergicznych. Najniebezpieczniejsza jest alergiczna reakcja systemowa, która może mieć przebieg łagodny, ale też dramatyczny, zagrażający życiu. W reakcji łagodnej mogą pojawić się: pokrzywka, zaczerwienienie i swędzenie skóry, obrzęk warg, powiek, szyi, twarzy, pomimo że miejsce użądlenia było odległe (np. stopa). Obserwuje się także objawy, które nie kojarzą się z użądleniem, jak niepokój, ból brzucha lub skurcz oskrzeli.

Groźne dla życia i zdrowia są ciężkie reakcje systemowe. Osoba uczulona może rozwinąć wstrząs anafilaktyczny, będący bezpośrednim zagrożeniem życia i wymagający natychmiastowej pomocy medycznej. Pojawia się wtedy uczucie duszności, świszczący oddech, kaszel, ból brzucha, może nawet dojść do utraty przytomności.

Szacuje się, że rocznie w Polsce w wyniku użądlenia traci życie ok. 20 osób, ale rzeczywista liczba zgonów z tego powodu może być 4-5-krotnie większa. Niedoszacowanie wynika z faktu, że nie wszystkie zgony spowodowane przez jad owada są właściwie raportowane.

„Fakt, że u osoby użądlonej w przeszłości nie wystąpiły objawy alergiczne, nie oznacza, iż w przypadku kolejnego użądlenia takie objawy nie wystąpią — zaznaczył prof. Andrzej Fal. — Dlatego nie jest możliwe stwierdzenie, jaki odsetek społeczeństwa jest zagrożony nadmierną reakcją na użądlenie owada błonkoskrzydłego. Największym problemem w przewidywaniu skutków takich użądleń jest fakt, że medycyna nie dysponuje żadnym testem diagnostycznym, wskazującym na to, która osoba może rozwinąć niebezpieczne dla zdrowia objawy alergii”.

Alergia na jad owadów: niebezpieczne objawy opóźnione w czasie

Marcin Pinkosz, uczulony na jad owadów, wspomina, że użądlenie przez osę nie wywołało u niego na początku większych obaw, ponieważ w przeszłości był już żądlony. „Tuż po użądleniu przez osę, nie wystąpiły u mnie niepokojące reakcje. Po jakimś czasie pojawiła się pokrzywka na skórze szyi, po ok. 20 minutach była już także na brzuchu i plecach, wystąpił również świąd skóry nóg. Po ok. godzinie zaczęły się problemy z mówieniem” — opowiada.

Prof. Andrzej Fal wyjaśnia, że w przypadku alergii na jad owadów błonkoskrzydłych u większości osób użądlonych reakcja pojawia się natychmiast po kontakcie z owadem. Najniebezpieczniejsza i zarazem zwodnicza jest sytuacja, w której odpowiedź immunologiczna występuje w późniejszym czasie. „Takie reakcje mogą być o tyle bardziej niebezpieczne, że skojarzenie ich z użądleniem np. osy i wdrożenie właściwego postępowania znacznie się opóźni, a niekiedy będzie niemożliwe. Znane są także przypadki, gdy po niewielkiej reakcji miejscowej występuje odroczony w czasie objaw pod postacią utraty przytomności z przyczyn naczyniowo-krążeniowych czy w przebiegu wysypu mediatorów procesu zapalnego” — wskazuje prof. Fal.

Uczulenie na jad owadów: silne obciążenie psychiczne

Objawy alergii na użądlenie owadów błonkoskrzydłych mogą być dla osoby uczulonej powodem przewlekłego stresu. Z powodu wcześniejszego przykrego doświadczenia może ona stale obawiać się kolejnego użądlenia i doznania silnej reakcji alergicznej, a nawet wstrząsu anafilaktycznego. Czy lęk przed konsekwencjami użądlenia może wpłynąć na decyzję o poddaniu się immunoterapii?

Psycholog dr Katarzyna Korpolewska ma nadzieję, że pacjenci już w momencie pojawienia się mniej dotkliwych objawów niż wstrząs anafilaktyczny, świadomie zdecydują się na odczulanie.

„W swojej dotychczasowej praktyce spotkałam dwóch pacjentów, którzy mieli tego typu alergie. Taka silna reakcja uczuleniowa może spowodować, że nawet po jednokrotnym użądleniu przez owada wystąpi u danej osoby lęk, który może przerodzić się w fobię. Wyobraźmy sobie, że osoba po użądleniu owada znalazła się w szpitalu. Po takim doświadczeniu wciąż ogląda się, czy coś koło niej nie lata, czy tuż za uchem nie słyszy charakterystycznego bzyczenia. Pacjent, z którym pracowałam, nie był w stanie niczego zjeść będąc na ulicy czy na otwartej przestrzeni, nawet na swoim balkonie czy w ogrodzie rodziców. Obchodził łukiem drzewa i krzewy owocowe, w miesiącach letnich bardzo często nie wychodził z domu, a osoby z jego otoczenia musiały go zmuszać do wyjścia na zewnątrz. Bał się wychodzić sam, bo obawiał się, że jeśli zostanie użądlony, to nie otrzyma pomocy” — relacjonuje psycholog.

Skomplikowały się też jego plany zawodowe, był zmuszony zmienić pracę, ponieważ dotychczasowa wiązała się z wizytami w terenie, które wywoływały w nim lęk. „Sytuacja ta wpłynęła też na rodzinę pacjenta, bo jego kilkuletni syn przejął od niego strach przed owadami i również bał się latem wychodzić na dwór, jeść na zewnątrz owoce. Wiele obowiązków życia codziennego musiała przejąć żona pacjenta. Pacjent ten przez wiele tygodni przebywał na zwolnieniach lekarskich z powodu nasilonych objawów lękowych, które przechodziły w objawy somatyczne” — opisuje jego zachowanie dr Korpolewska. Skutki psychologiczne potęguje fakt, że osoba uczulona ma niewielki wpływ na to, czy zostanie użądlona.

Alergia na jad owadów: testy skórne i oznaczanie swoistych IgE

Większość osób, u których po użądleniu błonkoskrzydłych następuje silna reakcja alergiczna, kwalifikuje się do immunoterapii. Jest to metoda stosowana z powodzeniem od lat. Jej celem jest przestrojenie układu immunologicznego na tolerowanie jadu.

W Polsce kilkadziesiąt ośrodków zajmuje się diagnozowaniem pacjentów uczulonych na jad owadów, a 33 ośrodki szpitalne prowadzą odczulanie. Diagnostyka obejmuje punktowe testy skórne i oznaczanie specyficznych przeciwciał klasy IgE.

Immunoterapia z wykorzystaniem jadów jest skuteczna u ok. 90 proc. pacjentów. Marcin Pinkosz tłumaczy, że zdecydował się na odczulanie, ponieważ chciał odzyskać normalne życie — to, które znał sprzed dramatycznego kontaktu z owadem.

Alergia na jad owadów: odczulanie to dobra inwestycja

Immunoterapia jadami owadów błonkoskrzydłych jest leczeniem zapobiegawczym, zmniejszającym ryzyko wystąpienia poważnych czy zagrażających życiu objawów po użądleniu. Jak wskazuje dr hab. Maciej Niewada, terapia ta kierowana jest do osób, u których to ryzyko jest wysokie.

„Leczenie odbywa się w warunkach szpitalnych. Sam proces trwa dość długo, wiąże się z wieloma wizytami i wieloma podaniami leku. Leczenie to stanowi zatem wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej i pacjentów. Obserwujemy, że w tym zakresie potrzebne są zmiany, które pozwoliłyby na stosowanie omawianej procedury w warunkach ambulatoryjnych, zgodnie z zaleceniami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej” — mówi specjalista.

Terapie profilaktyczne stosowane u pacjentów przynoszą w rezultacie oszczędności finansowe. „W przypadku alergii na jad błonkoskrzydłych istotny jest fakt, że osobie uczulonej bardzo trudno jest uchronić się przed kontaktem z owadem. Odczulanie jest zatem jedynym skutecznym sposobem postępowania, który może uchronić pacjenta przed wystąpieniem objawów po użądleniu, ale także uwolnić go od lęku z tym związanego. Patrząc także na aspekty związane z wpływem leczenia na jakość życia pacjenta i jego bliskich, nie mam wątpliwości, że środki przeznaczone na immunoterapię są bardzo dobrą inwestycją” — dodaje ekspert.

Odczulanie na jad owadów: słaba dostępność, wysokie koszty dla pacjenta

Dostępność do odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych polskich pacjentów jest niewystarczająca. Obecnie realizowane jest ono w 33 ośrodkach u ok. 3 tys. osób. Szacuje się natomiast, że leczenia wymagać może kilka razy więcej pacjentów. W ocenie prof. Fala, w Polsce procedury związane z tą terapią są zbyt skomplikowane, a jej dostępność jest niewystarczająca.

„Patrząc na osoby, które w przeszłości doświadczyły średnich lub ciężkich objawów alergii na jad owadów błonkoskrzydłych, powinny one być objęte pełną diagnostyką w kierunku alergii oraz odpowiednim leczeniem w postaci immunoterapii swoistej, jeśli uczulenie zostanie u nich potwierdzone. Niestety, w Polsce potrzeby te nie są realizowane, a problem nie jest dostrzegany, traktowany jako sezonowy. Jego waga jest jednak duża i będzie jeszcze większa, ponieważ liczba alergii ogólnie rośnie, a uczuleń na jad owadów błonkoskrzydłych będzie rosła nadproporcjonalnie” — uważa alergolog.

Podjęcie leczenia wiąże się też z kosztami dla samego pacjenta. Są to głównie wydatki na podróże do szpitala i koszty absencji w pracy spowodowane koniecznością hospitalizacji. A ponieważ immunoterapia prowadzona jest przez kilka lat, koszty pośrednie, które ponosi pacjent, są wysokie.

„Warto zwrócić uwagę na koszty, które są ponoszone przez pacjenta. Nie każda osoba wymagająca leczenia mieszka w pobliżu ośrodka, zatem musi liczyć się z kosztami związanymi z dojazdami do placówki prowadzącej immunoterapię. I tu właśnie pojawia się kwestia dostępności do leczenia. Ze swojego doświadczenia mogę powiedzieć, że wraz z synem dojeżdżaliśmy do szpitala MSWiA w Warszawie ok. 100 km przez 3 lata. W związku z koniecznością stawienia się w placówce z dzieckiem, jeden z rodziców, który odwoził dziecko, musiał brać dzień wolny od pracy. Dochodziły do tego koszty przejazdu. A sytuacja ta trwała kilka lat, a nie kilka tygodni czy miesięcy, więc te koszty były duże. I tu pojawia się pytanie: na ile można zmienić system, aby leczenie ambulatoryjne było dostępne w pobliżu miejsca zamieszkania? Dziś wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej jest wprowadzenie takich rozwiązań, aby dostępność do immunoterapii była znacznie lepsza. Dzięki temu możliwe będzie zminimalizowanie kosztów systemowych związanych z leczeniem, a także kosztów, które obecnie spoczywają na barkach pacjentów” — komentuje Grzegorz Baczewski.

Uczulenie na jad owadów: w kierunku odczulania ambulatoryjnego

„Przychodnia jest lepszym miejscem do leczenia niż oddział szpitalny — twierdzi dr Korpolewska. — Pacjent, o którym wcześniej opowiadałam, pierwszy raz znalazł się w szpitalu, gdy stracił przytomność po użądleniu przez owada. Wizyty w szpitalu wiązały się dla niego z ogromnym lękiem, a miejsce to kojarzyło mu się z przykrymi doświadczeniami. Często wspominał o tym, że zrobiłby wiele, aby móc być leczonym w innym miejscu, np. w przychodni. Ona daje pacjentowi poczucie, że jest leczony jak pozostała część społeczeństwa, która udaje się do przychodni w celu wykonania badań, otrzymania recepty. Wiele osób kojarzy szpital z zagrożeniem życia, zdrowia, co negatywnie wpływa na ich zdrowie psychiczne” — wyjaśnia psycholog.

„Leczenie pacjentów uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych trwa zazwyczaj kilka lat. W tym czasie pacjentowi podaje się ok. 50-60 dawek leku. Oznacza to, że tyle razy jest on hospitalizowany, co generuje ogromne koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Udostępniając leczenie w ambulatoriach, można byłoby zaoszczędzić na niepotrzebnych hospitalizacjach. Takie działania wymagają jednak kompleksowych zmian i rozwiązań. Obecnie preparaty stosowane w czasie odczulania są zakupywane podczas przetargów i przeznaczone do stosowania w lecznictwie szpitalnym, a nie na ścieżce klasycznej refundacji. Próba przeniesienia części z nich do warunków ambulatoryjnych, wiąże się zatem z systemową refundacją preparatów” — tłumaczy dr hab. Maciej Niewada.

Jego zdaniem, patrząc na korzyści ekonomiczne dla systemu, takie rozwiązanie wydaje się niezwykle atrakcyjne. „Jeśli przyjrzymy się, jak są wyceniane procedury wykorzystywane do odczulania w warunkach szpitalnych i porównamy je do tego, co w tej chwili jest refundowane w warunkach ambulatoryjnych, to warto zauważyć, że poprzez promocję ścieżki ambulatoryjnej możliwe jest wygenerowanie dużych oszczędności. Hipotetycznie możemy założyć, że przy takich samych nakładach finansowych, jakie są ponoszone obecnie przez płatnika, moglibyśmy leczyć ambulatoryjnie nawet 2-3 razy więcej pacjentów. Warunki ambulatoryjne wymagają oczywiście spełnienia pewnych formalnych kryteriów, ale wydaje się, że postępowanie z pacjentem z ostrą reakcja alergiczną jest zupełnym standardem w pracy lekarza” — sugeruje ekspert.

„Jeśli pacjent mógłby dojeżdżać na terapię blisko miejsca swojego zamieszkania i leczenie jadami w formie depot (niewymagającej pobytu szpitalnego) byłoby refundowane, to szacujemy, że liczba leczonych mogłaby się zwiększyć 2-3-krotnie. W takiej sytuacji dobro chorego powinno być najwyższym prawem, więc powinniśmy pochylić się nad chorymi” — dodaje Grzegorz Baczewski.

Uczulenie na jad owadów w praktyce lekarza POZ

Należy wspomnieć o ważnej roli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalisty w budowaniu świadomości pacjenta.

Dr Katarzyna Korpolewska przytacza historię swojej pacjentki, która została użądlona przez osę. Pojawił się świąd, wysypka, objawy neurologiczne i mimowolne oddanie moczu. W ocenie pacjentki, już od początku jej kontaktu z ochroną zdrowia — zespołem karetki pogotowia — została potraktowana jako osoba przesadnie reagująca na użądlenie owada. Gdy po kilku dniach od zdarzenia udała się do lekarza POZ z pytaniem, co może zrobić, aby zapobiec w przyszłości wystąpieniu podobnych objawów, lekarz zasugerował jej stosowanie ziół uspokajających.

„Takie podejście sprawia, że pacjenci nie mają świadomości, iż alergię na jad owadów błonkoskrzydłych można leczyć. Wielu widząc, że lekarz nie traktuje ich problemu poważnie, sami zaczynają go lekceważyć” — przyznaje specjalistka. Kolejną grupę stanowią osoby, które nie są w stanie same poradzić sobie z lękiem przed użądleniem ze względu na brak fachowej pomocy. W związku z tym często popadają w fobie, które odbijają się na ich zdrowiu psychicznym oraz obniżają jakość ich życia.

Eksperci podkreślają, że grupy szczególnego ryzyka, tj. osoby wykonujące pracę na wolnym powietrzu (rolnicy, ogrodnicy, pszczelarze) powinny być objęte stosowną edukacją. Priorytetem dla systemu natomiast powinno być umożliwienie prowadzenia immunoterapii blisko miejsca zamieszkania.

Uczulenie na jad owadów: konieczne jest zwiększenie liczby ośrodków prowadzących immunoterapię

W Klinice Alergologii Szpitala MSWiA w Warszawie immunoterapia swoista jest stosowana u pacjentów cierpiących na różnego rodzaju alergie, w tym uczulonych na jad owadów. Jak wskazuje prof. Andrzej Fal, ten szpital został przekształcony w jednoimienny i nie był w stanie obsłużyć dużej liczby pacjentów wymagających immunoterapii. Około połowy pacjentów, dotąd leczonych w tej placówce, musiało znaleźć inne miejsce, by kontynuować immunoterapię.

„Centralizacja leczenia, szczególnie w momentach nieprzewidywalnych zdarzeń, jakim niewątpliwie jest pandemia COVID-19, powoduje, że dostępność świadczeń spada jeszcze bardziej. Moim zdaniem, konieczne jest zwiększenie liczby ośrodków prowadzących immunoterapię. Myślę, że jeden ośrodek na 2-3 powiaty zaspokajałby potrzeby związane z leczeniem pacjentów nie tylko uczulonych na jad błonkoskrzydłych, ale wszystkich, którzy wymagają immunoterapii swoistej” — uważa prof. Fal.

W jego opinii, zawsze będzie grupa pacjentów chcących przyjeżdżać na leczenie do dużej, specjalistycznej kliniki, gdyż daje to im poczucie bezpieczeństwa i przekonanie do konieczności stosowania terapii. „Jest to jednak wyjątkowa sytuacja, a dziś chcemy się skupiać nie na wyjątkach, a na rozwiązaniach systemowych, które mają poprawiać dostęp do leczenia” — zaznacza profesor.

Alergia: jakość życia w cenie

W Europie przyjęto zasadę, że skaluje się wskaźnik stanu zdrowia osoby lub grupy, wyrażający długość życia skorygowaną o jego jakość (quality-adjusted life year). Jeżeli jeden rok życia skorygowany o jakość (czyli z pełną jakością) kosztuje mniej niż 30 tys. euro, to uznaje się taką terapię za opłacalną.

„W przypadku immunoterapii stosowanej u osób uczulonych na jad błonkoskrzydłych mówimy o dużo niższych kosztach leczenia, w związku z powyższym trzeba zrobić wszystko, aby dla pacjenta ta terapia była jak najbardziej dostępna” — podsumowuje prof. Fal.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.