Rehabilitacja kardiologiczna równie ważna jak farmakoterapia

Iwona Kazimierska
opublikowano: 17-09-2014, 00:00

Leczenie chorych po zawale nie kończy się po opuszczeniu przez nich szpitala. Zmiana stylu życia, regularne przyjmowanie leków, rehabilitacja kardiologiczna są niezbędne, by zapobiec kolejnym incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszyć ryzyko zgonu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. Ryszard Piotrowicz
Wyświetl galerię [1/2]

Prof. Ryszard Piotrowicz

„Nie możemy zapominać, że pacjent po zawale serca jest chory na postępującą nieuleczalną chorobę, jaką jest miażdżyca. W jego naczyniach wieńcowych pozostały zmiany niewidoczne bądź nieistotne — według obowiązującej obecnej nomenklatury — ale wskazujące, że są one objęte miażdżycą. Musimy walczyć o te naczynia, o funkcję śródbłonka, stabilność blaszki miażdżycowej, wydolność serca, stabilność elektryczną. Musimy mieć baczenie na to, by nie wystąpiła restenoza po interwencji w trakcie OZW. A przede wszystkim musimy realizować dwa podstawowe cele: poprawić jakość życia pacjenta, a jeśli to możliwe, wydłużyć je” — mówi prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz, kierownik Kliniki Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Aninie.

Najważniejsza kompleksowość postępowania

Wielokrotnie wykazano, że po incydencie sercowo-naczyniowym szczególnie ważne są działania z zakresu prewencji wtórnej podejmowane w ramach usystematyzowanego, kompleksowego programu rehabilitacji.

Na kompleksową rehabilitację kardiologiczną (KRK) składa się postępowanie mające na celu ułatwienie powrotu chorego do pełnej aktywności fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej. „Optymalizacja farmakoterapii, leczenie ruchem, psychoterapia, socjoterapia, modyfikacja stylu życia i eliminacja czynników ryzyka oraz edukacja pacjenta — na tym polega kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna” — wyjaśnia prof. Piotrowicz.

Profesor podkreśla rolę psychoterapii. Szacuje się, że ok. 1/4 osób po zawale serca ma istotne klinicznie problemy emocjonalne, w tym psychogenne zaburzenia jakości życia. Do najczęstszych psychologicznych następstw chorób sercowo-naczyniowych należą: wysoki poziom uogólnionego lęku, obniżenie nastroju, napięcie emocjonalne i obniżone poczucie własnej wartości.

30-50 pacjentów po incydentach sercowych popada w depresję, a jest ona niezależnym czynnikiem istotnie zwiększonego ryzyka zdarzenia sercowego (zawał, zgon) u osób po incydencie niestabilnej choroby wieńcowej, zawale czy pomostowaniu aortalno-wieńcowym.

„Metaanaliza 21 randomizowanych prób klinicznych z udziałem 4 tys. pacjentów pokazała, jak ważne jest kompleksowe postępowanie. Po trzech latach stosowania wyłącznie treningu fizycznego i farmakoterapii zmniejszenie śmiertelności, wyniosło 15 proc. Przy kompleksowym podejściu ta redukcja doszła do 26 proc.” — komentuje prof. Piotrowicz.

Wcześnie zaczęta i wieloetapowa KRK

Rehabilitację należy rozpocząć natychmiast po ustąpieniu przeciwwskazań do jej wykonania. Przeciwwskazaniami do KRK są jedynie stany zagrożenia życia bądź istotna destabilizacja obrazu klinicznego. Nawet niewydolność krążenia, która jeszcze niedawno była uznawana za przeciwwskazanie, jest teraz wskazaniem, pod warunkiem że pacjent jest w stanie stabilnym.

Kolejne zasady postępowania to wieloetapowość i ciągłość. I etap rehabilitacji powinien mieć miejsce w szpitalu. II etap może się odbywać w warunkach stacjonarnych, ambulatoryjnych, domowych. „Należy go rozpocząć bezpośrednio po etapie szpitalnym. Rehabilitacja przynosi efekty, jeżeli się ją zacznie najpóźniej dwa-trzy tygodnie po incydencie i jeżeli trwa 4-12 tygodni” — wyjaśnia prof. Piotrowicz.

„W 80-90 proc. przypadków II etap rehabilitacji odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, zaledwie w 10-20 proc. stacjonarnie, w szpitalu, minęły bowiem czasy dominacji tego typu rehabilitacji. Teraz jest ona zarezerwowana dla pacjentów z powikłaniami, chorych wysokiego ryzyka, ze schorzeniami współistniejącymi. XXI wiek to rehabilitacja w domu. Jest ona możliwa dzięki rozwojowi telemedycyny” — mówi prof. Piotrowicz.

Domowa rehabilitacja składa się na rehabilitację hybrydową, którą PTK, jako jedyne naukowe towarzystwo medyczne na świecie, umieściło w swoich standardach. Rehabilitacja hybrydowa rozpoczyna się na oddziale bądź w ambulatorium, a następnie jest kontynuowana w postaci telerehabilitacji w miejscu pobytu pacjenta.

Pod dyktando aparatu

Pacjent otrzymuje odpowiednią aparaturę, która umożliwia zapis EKG, pomiar masy ciała, ciśnienia i zawartości tlenu we krwi. Aparat jest tak zaprogramowany, że steruje rehabilitacją pacjenta, który pod dyktando wykonuje odpowiednie ćwiczenia. W centrum telerehabilitacji pacjentowi pomaga zespół składający się z: lekarza, technika EKG, fizjoterapeuty i psychologa.

Bardzo ważny jest etap przygotowawczy. „Musimy ocenić klinicznie pacjenta, jego wydolność fizyczną i w zależności od tego zaplanować sesje treningowe” — mówi prof. Piotrowicz.

Nie można zapomnieć o wcześniejszej edukacji pacjenta, który często znajduje się daleko od lekarza. „Dlatego instruujemy go, jak ma oceniać sygnały wysyłane przez organizm, jak wykonywać ćwiczenia, instalować system monitorujący, stosować zalecenia terapeutyczne, jak radzić sobie ze stresem. Powinien mieć świadomość korzyści, jakie uzyska dzięki rehabilitacji. Natomiast rodzina musi się nauczyć udzielania pierwszej pomocy, bo ma wśród najbliższych osobę krótko po zawale” — dodaje prof. Piotrowicz.

Wysiłek dostosowany do wydolności

Każdego pacjenta należy traktować indywidualnie, personalizując rodzaj i intensywność wysiłku w zależności od tętna treningowego. Jednak najważniejszym parametrem decydującym o obciążeniu, intensywności wysiłku jest subiektywne odczucie zmęczenia przez pacjenta według skali Borga (patrz ramka). W kardiologii za najbardziej wskazany, skuteczny uważany jest wysiłek lekki (9-10) lub umiarkowany (11-12). Preferowane są marsz czy nordic walking.

„Zaniechanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej jest błędem w sztuce, podobnie jak zaniechanie farmakoterapii. Jeżeli porównamy rezultaty leczenia farmakologicznego z leczeniem ruchem, to możemy dojść do następujących refleksji… Wynik farmakoterapii zależy od plejotropowego, wieloczynnikowego działania leków. Badania nad rehabilitacją wykazały, że plejotropowy efekt uzyskamy realizując rehabilitację kardiologiczną w postaci odpowiednio dobranego wysiłku fizycznego. Daje on rezultaty zbieżne z plejotropowym efektem farmakoterapii i dzięki temu minimalizuje procesy istotne dla powstawania i rozwoju miażdżycy i jej powikłań” — wyjaśnia prof. Piotrowicz.

„Metoda jest dobra w kardiologii, jeśli wydłuża życie. Ostatnio zyskaliśmy dowody na to, że rehabilitacja kardiologiczna wydłuża życie i poprawia rokowanie podobnie jak leki. Na podstawie 32 programów stwierdzono, że powoduje ona spadek umieralności całkowitej o 20 proc. oraz spadek zgonów z powodów sercowych (18 programów) o 26 proc.” — dodaje prof. Piotrowicz.

I dlatego stanowiska europejskiego, amerykańskiego i polskiego towarzystwa kardiologicznego wskazują, że kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest metodą terapii równoważną z innymi. Nie może być pominięta i nie może być jedyną.


STANOWISKO EKSPERTÓW
Mała dostępność do KRK w wielu rejonach kraju

„W Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację na oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach kraju” — czytamy w raporcie z prac zespołu ekspertów PTK nad projektem „Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji” z 2013 r. „Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca (…) często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Raport Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazuje, że obecnie liczba pacjentów kierowanych na rehabilitację kardiologiczną w trybie stacjonarnym w ciągu roku wynosi zaledwie 23 491, zaś na oddziale dziennym 4450, a łączna liczba ostrych zespołów wieńcowych i operacji kardiochirurgicznych w Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie”.

WARTO WIEDZIEĆ
Skala Borga

Jest to 20-stopniowa skala, służąca do subiektywnej oceny stopnia zmęczenia podczas obciążenia wysiłkiem. Skala ta pozwala wiązać stopień zmęczenia w czasie treningu ze zmęczeniem odczuwanym podczas wykonywania codziennych czynności. Ogólnie wynik powyżej 18 w skali Borga wskazuje, że wykonany został maksymalny wysiłek, a wartości powyżej 15-16 świadczą o przekroczeniu progu aerobowego.


OPINIA
Okres szczególnej opieki nad pacjentem
Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, prezes PTK

Stan po przebytym zawale serca — z takim rozpoznaniem pacjent opuszcza szpital. To bardzo konkretne rozpoznanie i dość poważna choroba na całe życie. W związku z tym musimy uświadomić naszym pacjentom, że wymagają nadzoru lekarskiego, różnego w różnych sytuacjach, ale do końca życia.

Co decyduje o rokowaniu w okresie poszpitalnym? Oczywiście wdrożenie odpowiedniej rehabilitacji i zasad profilaktyki wtórnej oraz dobór optymalnej farmakoterapii i stosowanie jej przez pacjenta.

Najwięcej niekorzystnych zdarzeń ma miejsce w pierwszych tygodniach po wypisie ze szpitala. Dlatego taki chory powinien mieć zaplanowaną wizytę kontrolną w ciągu dwóch-trzech tygodni od opuszczenia szpitala, a nie na przykład dopiero za 3 miesiące. Jest to okres szczególnej troski o tych pacjentów.

Należy pamiętać, że chory po zawale jest szczególnie predysponowany do nagłego zgonu sercowego. Im bardziej uszkodzone serce, tym ryzyko większe. Nawet 25-30 proc. chorych w ciągu roku może doznać epizodu zatrzymania krążenia. Musimy się zastanowić, czy pacjent nie będzie wymagał w najbliższej przyszłości stymulacji resynchronizującej.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.