Występujące zwykle znaczne opóźnienie diagnozy, a często i leczenia powoduje, że rak piersi rozpoznawany w ciąży jest w wyższych stopniach zaawansowania, co powoduje gorsze rokowanie tej grupy chorych. Porównując wyniki leczenia pacjentek z podobnymi cechami kliniczno-patomorfologicznymi, rokowanie nie odbiega od obserwowanego wśród pacjentek niebędących w ciąży.

Rak piersi a ciąża: objawy i diagnostyka

Z uwagi na zmiany zachodzące w tkance gruczołów piersiowych w czasie ciąży i laktacji, badanie palpacyjne w tym okresie jest bardzo utrudnione i wymaga dużego doświadczenia. Najczęściej pierwszym objawem choroby jest zgłaszana przez same pacjentki obecność niebolesnego guzka w piersi. Przy wyższym zaawansowaniu choroby guzowi towarzyszy zaczerwienienie skóry czy objaw „skórki pomarańczy”. Czasami występuje wyciek z brodawek sutkowych czy też powiększenie węzłów chłonnych w obrębie dołu pachowego. W okresie poporodowym obserwowane jest zjawisko odmowy ssania chorej piersi przez dziecko (ang. milk rejection sign).

W wywiadzie należy zwrócić uwagę na występowanie chorób nowotworowych w rodzinie, ponieważ zachorowanie w młodszym wieku częściej jest związane z obciążeniem dziedzicznym, wynikającym np. z obecnej mutacji w genach BRCA1/BRCA2. W diagnostyce obrazowej piersi badaniem z wyboru jest ultrasonografia. Możliwe jest także zastosowanie rezonansu magnetycznego, jednak bez użycia kontrastu.

W celu oceny ewentualnego rozsiewu choroby do narządów wewnętrznych wykonuje się RTG klatki piersiowej z osłoną na brzuch oraz USG jamy brzusznej. Do weryfikacji histopatologicznej zmiany zawsze konieczne jest wykonie biopsji. Preferowaną formą jest biopsja gruboigłowa, która jednak może wiązać się z ryzykiem wytworzenia przetoki przewodów mlekowych oraz zakażenia. Charakterystyka patologiczna raka piersi związanego z ciążą nie różni się istotnie od przypadków rozpoznawanych w innych okresach życia kobiety.

Rak piersi a ciąża: czynniki wpływające na decyzje lecznicze

U wszystkich chorych należy dążyć do leczenia zgodnego ze standardami onkologicznymi. Decyzje o planowanych procedurach należy podejmować w zespołach wielodyscyplinarnych wspólnie z pacjentką. Najistotniejszymi czynnikami wpływającymi na postępowanie onkologiczne są:

• trymestr ciąży w chwili rozpoznania,
• dojrzałość płodu,
• zaawansowanie choroby.

Leczenie chirurgiczne jest możliwe do przeprowadzenia w czasie całego okresu ciąży. Przy planowaniu operacji oraz związanych z nią znieczulenia, opieki okołooperacyjnej i leczenia przeciwbólowego zawsze należy pamiętać o odrębnościach fizjologicznych kobiety ciężarnej oraz dobrostanie płodu. Zalecana jest ścisła współpraca z położnikiem, perinatologiem i neonatologiem w celu monitorowania stanu płodu.

Z powodu zwykle wyższych stopni zaawansowania guza, znacznie częściej od zabiegu oszczędzającego (ang. breast conserving therapy, BCT) wykonywana jest radykalna mastektomia. Jeśli jednak uda się zakwalifikować pacjentkę do zabiegu oszczędzającego, to uzupełniającą radioterapię należy odroczyć do okresu po porodzie. Planując biopsję węzła wartowniczego, należy pamiętać, że preferowaną metodą detekcji wartownika jest użycie znakowania technetem. Wszystkie metody rekonstrukcyjne powinny zostać odroczone do okresu po porodzie.

Rak piersi a ciąża: uwaga na zmiany fizjologiczne

Przy planowaniu leczenia systemowego u pacjentki w ciąży należy uwzględnić charakterystyczne zmiany fizjologiczne, które mają istotny, często trudny do oszacowania, wpływ na farmakokinetykę leków. Należą do nich:

• zwolniona perystaltyka, powodująca opóźnione, ale zwiększone wchłanianie;
• zmiany w funkcji wątroby wpływające na tempo metabolizmu, które może być zarówno przyspieszone, jak i opóźnione;
• zmiany w stężeniu białek surowicy i procesu wiązania białek, co może powodować zmiany w koncentracji wolnego leku;
• większe magazynowanie tłuszczów oraz zwiększona o ok. 50 proc. objętość osocza i płynów pozakomórkowych, które nasilają dystrybucję leków;
• płyn owodniowy może się zachowywać jako „trzecia przestrzeń”, przedłużając ekspozycję na lek i jego opóźnione wydalenie;
• zwiększony klirens nerkowy powoduje szybsze wydalanie leków.

Rak piersi a ciąża: leczenie. Możliwości zastosowania chemio- i radioterapii

Stosowanie chemioterapii jest bezwzględnie przeciwwskazane w okresie organogenezy, natomiast jest dopuszczalne w II i III trymestrze ciąży. Oczywiście, bardzo istotną kwestią jest teratogenność leków, która zależy m.in. od etapu rozwoju płodu, czasu ekspozycji na dany cytostatyk i jego dawki oraz charakterystyki przepływu łożyskowego.

Zastosowanie chemioterapii w okresie pierwszych 2. tygodni ciąży najczęściej prowadzi do poronienia, od 3. do 8. tygodnia może dojść do śmierci płodu oraz powstania dużych wad rozwojowych. Natomiast w późniejszym okresie następstwem chemioterapii może być upośledzenie czynności narządów, małych wad wrodzonych płodu, a dodatkowo zwiększa się ryzyko zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego i niskiej masy urodzeniowej.

Poprzez odpowiednie dobranie sprawdzonych cytostatyków możliwe jest przeprowadzenie skutecznej chemioterapii, obarczonej jedynie minimalnym ryzykiem dla rozwijającego się płodu. Hormonoterapia oraz leczenie celowane są przeciwwskazane w czasie trwania całej ciąży oraz karmienia piersią. Planowanie radioterapii należy w miarę możliwości odroczyć do okresu po porodzie. Wydaje się jednak, że przy zastosowaniu odpowiednich osłon na jamę brzuszną i miednicę, można bezpiecznie przeprowadzić napromienianie na obszar klatki piersiowej oraz węzłów chłonnych pachowych nadobojczykowych czy śródpiersiowych w I i II trymestrze ciąży.

Poród a leczenie onkologiczne

Poród u pacjentki leczonej onkologicznie powinien zostać zaplanowany po 34. tygodniu, a idealnie po 37. tygodniu ciąży. Zaleca się zachowanie trzytygodniowego odstępu od podania ostatniego kursu chemioterapii do rozwiązania. Czas ten pozwala na odbudowę szpiku matki oraz na przezłożyskowe wydalenie leków przez płód.

Poród zawsze powinien odbywać się w porozumieniu z oddziałem intensywnej opieki noworodków. Nie ma przeciwwskazań onkologicznych do porodu drogami natury u chorej z rakiem piersi. Rekomendowane jest przeprowadzenie badania histopatologicznego łożyska w celu poszukiwania ewentualnych zmian przerzutowych.

Leczenie onkologiczne, o ile to konieczne, może być wznowione 1-2 tygodnie po porodzie. W trakcie chemioterapii karmienie piersią jest przeciwwskazane, natomiast po jej zakończeniu obowiązuje minimum 3-tygodniowa przerwa od podania ostatniej dawki cytostatyku.

Rak piersi a ciąża: podsumowanie

Z uwagi na odraczanie w czasie planów prokreacyjnych, obserwuje się stały wzrost występowania raka piersi u kobiet w ciąży. Zdecydowanie największym problemem jest wczesne wykrycie zmiany, co przekłada się w znaczący sposób na rozpoznawanie choroby w wyższych stopniach zaawansowania niż w przypadku nieciężarnych kobiet. Kolejnym wyzwaniem jest zaplanowanie skutecznego, a jednocześnie bezpiecznego dla matki i dziecka postępowania onkologicznego. Wszystkie decyzje należy podejmować w zespołach wielodyscyplinarnych wspólnie z pacjentką, a leczenie powinno być prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach. Należy zawsze dążyć do postępowania jak najbardziej zbliżonego do ogólnych standardów onkologicznych, jednocześnie pamiętając, że w czasie całego procesu diagnostyki, leczenia i obserwacji, ścisłego nadzoru wymaga zarówno stan matki, jak i dziecka.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ciężarna chora onkologicznie - bez ponurych dogmatów

Piśmiennictwo:

1. Langer A., Mohallem M., Stevens D. et al.: A single-institution study of 117 pregnancy-associated breast cancers (PABC): Presentation, imaging, clinicopathological data and outcome. Diagn. Interv. Imaging 2014; 95: 435-441.
2. NCCN Guidelines Version 1.2021. Breast Cancer During Pregnancy. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ pdf/breast.pdf
3. Rubach M., Litwiniuk M., Mądry R. et al.: Cancer in pregnant women. Oncol. Clin. Pract. 2018; 14.
4. Wang B., Yang Y., Jiang Z. et al.: Clinicopathological characteristics, diagnosis, and prognosis of pregnancy-associated breast cancer. Thoracic Cancer 2019; 10: 1060-1068.
5. Wojciechowska U., Didkowska J., Michałek I., Olasek P., Ciuba A.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2018 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów. http://onkologia.org.pl/wp-content/uploads/ Nowotwory_2018.pdf

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rybocyklib z niemal pięcioletnią medianą całkowitego przeżycia w zaawansowanym raku piersi - doniesienia z Sympozjum na temat Raka Piersi 2020 w San Antonio