Prof. Maruszyński: nałogowi palacze nie słuchają racjonalnych argumentów

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 31-05-2022, 11:48

Może, zamiast dążenia do całkowitego wyeliminowania nikotynizmu, uzależnionym palaczom należałoby zaproponować w miejsce papierosów substytuty nikotynowe, które zmniejszyłyby szkodliwe skutki palenia i ułatwiły pełne rozstanie się z tym szkodliwym nałogiem – mówi prof. Marek Maruszyński.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński jest członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej oraz Polskiego Towarzystwa Flebologicznego.

Dzisiaj nie trzeba już chyba nikogo przekonywać o szkodliwości palenia papierosów.

Od dawna wiadomo, że palenie tytoniu ma bardzo istotny wymiar epidemiologiczny. Jest przyczyną licznych nowotworów złośliwych, nie tylko w obrębie układu oddechowego, a także niezwykle ważnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu. Zgodnie z danymi amerykańskich Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), dym papierosowy zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuc palacza w porównaniu z osobą niepalącą nawet 30-krotnie. Poza tym powoduje przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), wpływa na zdolność prokreacyjną, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. WHO szacuje, że na świecie czynnie pali 1,3 miliarda ludzi, z czego około 8 milionów w Polsce.

W dymie papierosowym w procesie spalania powstaje ponad 7 tysięcy różnego rodzaju substancji, z których wiele ma toksyczny wpływ na organizm. Jest to widoczne od poziomu mitochondrium, co można dostrzec w mikroskopie elektronowym, aż po manifestacje kliniczne zauważalne gołym okiem, takie jak: szaro-matowa cera i żółte zęby (ang. facies nicotinica, czyli twarz nikotynowa), kaszel czy żółte opuszki palców. Trzeba zwrócić uwagę, że w procesie palenia jądro żarzenia zbliża się do twarzy i jamy ustnej. Na początku papieros ma 7-8 centymetrów, a pod koniec mniej niż centymetr plus fragment filtra. Pozostaje tzw. pet. Palący spala również bibułę, co też nie jest obojętne. Ponadto dym papierosowy ma odczyn kwaśny, przez co stopień wchłaniania nikotyny z jamy ustnej jest niewielki, więc osoby uzależnione muszą wprowadzić go głęboko do płuc, by poczuć się w pełni usatysfakcjonowane.

Jaki jest wpływ dymu papierosowego na choroby naczyń kończyn dolnych?

Choroba tętnic kończyn dolnych (ang. lower extermity arterial disease, LEAD), kiedyś nazywana przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych, jest jednoznacznie związana z miażdżycą. Do 60. roku życia dotyczy 10 proc. populacji ogólnej, a powyżej 60. roku życia – 20 proc. Cierpią na nią w większości mężczyźni, chociaż w ostatnich latach jest ona coraz częściej rozpoznawana u kobiet. Mówi się, że jest to choroba oglądających wystawy, ponieważ chory idąc, co chwila się zatrzymuje, a przechodząc obok sklepów wygląda jakby rozważał jakiś zakup, ale tak naprawdę nie może zrobić kroku, bo cierpi na chromanie przestankowe, czyli niewydolność wysiłkową krążenia obwodowego. Stan jego tętnic pozwala na dostarczenie ilość krwi w jednostce czasu wystarczającej na leżenie czy spoczynek, natomiast brakuje jej w czasie marszu, co manifestuje się najczęściej 2-3 minutowym bólem łydek, kiedy zapotrzebowanie na tlen jest wyższe. Chromanie przestankowe występuje głównie podczas chodzenia, kiedy pracują przede wszystkim mięśnie łydki. Nie obserwuje się go natomiast podczas jazdy rowerem, która najbardziej obciąża mięśnie ud.

Wśród czynników ryzyka przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych aż 44 proc. stanowi palenie papierosów. Pozostałe to: cukrzyca, otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej. Najczęstszą przyczyną wysokich amputacji nieurazowych jest przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych związane z miażdżycą. W skojarzeniu z cukrzycą oraz innymi czynnikami ryzyka ten wynik jest jeszcze bardziej przerażający, ponieważ w tej grupie chorych często współistnieją inne powikłania miażdżycy, takie jak: udar mózgu, zawał serca, choroba wieńcowa czy nadciśnienie.

Jaką rolę w leczeniu zachowawczym przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych odgrywa zaprzestanie palenia papierosów?

Ostatnio przeprowadzone prospektywne, randomizowane badanie na dwóch grupach chorych z przewlekłym, umiarkowanym niedokrwieniem kończyn dolnych, u których objawem było chromanie przestankowe. Pierwsza grupa przeszła tzw. balonikowanie, czyli rozszerzanie naczynia za pomocą balonu i implantację stentu, a druga – intensywny, kontrolowany trening marszowy plus zakaz palenia. Co się okazało po trzech latach? Grupa, która zachowywała reżim wysiłku fizycznego i odstawiła palenie, praktycznie nie wymagała leczenia, objawy ustąpiły, a jakość jej życia była nieporównanie lepsza niż chorych po stentowaniu. Warto dodać, że stenty, zwłaszcza w tętnicy podkolanowej i tętnicach goleni, nie są rozwiązaniem idealnym. Zdarza się ich niedrożność, złamania, a z czasem istnieje konieczność ich wymiany. Rzucenie palenia jest nie tylko pomyślnym czynnikiem prognostycznym, ale i terapeutycznym, który wydłuża możliwość chodzenia bez bólu, a jednocześnie aktywność fizyczna powoduje rozszerzenie drobnych naczyń, czyli usprawnia krążenie oboczne.

Niewątpliwie palenie jest kluczowym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka postępu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Nie mamy przecież wpływu na predyspozycje do miażdżycy czy też czynniki środowiskowe, zanieczyszczenie środowiska. Trzy podstawowe markery sercowo-naczyniowe, czyli: stres oksydacyjny, czynność płytek i wielkość rozkurczu łożyska naczyniowego po zwiększeniu przepływu, po zaprzestaniu palenia zdecydowanie się poprawiają.

Palenie papierosów jest również czynnikiem ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Od dawna mówi się, że papierosy działają niekorzystnie na naczynia tętnicze, co zostało szeroko udowodnione i udokumentowane, jednak rzadko wspomina się o tym, że wpływają również negatywnie na krążenie żylne, przyczyniając się m.in. do rozwoju zakrzepicy. Dotyczy to zwłaszcza kobiet palących i stosujących jednocześnie antykoncepcję hormonalną czy hormonalną terapię zastępczą, które wpływają bezpośrednio na układ krzepnięcia, podnosząc potencjał wykrzepiania. Obecnie uważa się, że jeżeli ktoś ma wrodzone, genetyczne predyspozycje do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, już na nią chorował lub choruje, to nie powinien palić. Przypomnę, że zator tętnicy płucnej, będący powikłaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, to trzecia przyczyna zgonów na świecie.

Niedawno w „Journal of the American Heart Association” ukazało się badanie, z którego wynika, że palacze najczęściej mówią o ryzyku śmierci z powodu raka płuca. Tymczasem w rzeczywistości to choroby naczyniowe są główną przyczyną śmiertelności wśród palących. Szacunkowo co piąty zgon z powodu chorób kardiologicznych ma związek z papierosami. Zastanawiające jest, że jak chory usłyszy od lekarza, że może zachorować na raka, to bardziej się boi, niż kiedy dowiaduje się, że grozi mu zakrzepica, niewydolność serca, zawał serca czy udar mózgu.

Jak palenie papierosów wpływa na przebieg COVID-19?

Wiadomo, że po infekcji SARS-CoV-2 w krążeniu płucnym pozostają mikrozakrzepy blokujące przepływ włośniczkowy i wymianę gazową. Są badania, które dowodzą, że osoby palące papierosy częściej wymagają podłączenia do respiratora oraz częściej umierają w przebiegu infekcji.

Jak często spotyka pan silnie uzależnionych, nałogowych palaczy w gabinecie lekarza zajmującego się chorobami naczyń?

Palenie papierosów to pewien rytuał, ceremonia. Jest to też forma nawiązania znajomości, flirtu. Od niewinnego poczęstowania papierosem zaczęło się z pewnością wiele długoletnich znajomości. Pali się przy kawie, alkoholu, po posiłkach, podczas zabaw i gier towarzyskich. Jest nawet takie powiedzenie: „karta lubi dym”. Niektórym łatwiej pokonać stres oraz inne silne emocje, kiedy trzymają w ręku papierosa. Poza tym z paleniem związanych jest wiele gadżetów, które sprawiają, że staje się ono jeszcze bardziej atrakcyjne. Do tego dochodzi uzależnienie oparte na reakcji fizykochemicznej.

Podczas mojej 50-letniej praktyki lekarskiej wielokrotnie doświadczyłem, że nałogowi palacze z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych są dużo bardziej przywiązani do palenia papierosów i cierpią na nikotynozależność w większym stopniu niż reszta populacji. Mają zdecydowanie intensywniejszy głód tkankowy. Bardzo trudno jest im przestać palić, zwłaszcza na czczo. Co więcej, bardzo słabo działają na nich racjonalne argumenty. Czasem proponuję, żeby pacjent zredukował palenie do trzech czy pięciu papierosów dziennie: pierwszego zapalił po śniadaniu, drugiego po obiedzie, trzeciego po kolacji, a dwa wykorzystał jak się zdenerwuje, a przy tym nie palił na czczo. A on mi na to mówi, że cała przyjemność to zapalić od razu po obudzeniu. To już nie jest ceremoniał, ale silne uzależnienie.

Są takie dwa szokujące plakaty. Na pierwszym ręka uzbrojona w pięć papierosów trzyma obcięty palec. Na drugim jest człowiek bez kończyn, który ma specjalną konstrukcję na drucie, dzięki której kikutem przedramienia może sięgać po papierosa. Żaden z nich nie działa na nałogowych palaczy. Mam też przed oczami taki przerażający obraz z dużych lotnisk, np. w Singapurze czy Hong Kongu, gdzie są specjalne „klatki” dla palaczy. Wygląda to nie tylko makabrycznie, ale i w pewnym sensie komicznie, jednak osoby uzależnione i tak bardzo chętnie z nich korzystają.

31 maja przypada Światowy Dzień Bez Papierosa. Jak można pomóc nałogowym palaczom zerwać z uzależnieniem?

Jest takie powiedzenie, które przypisuje się bodajże Twainowi: „nie ma prostszej rzeczy niż rzucenie palenia, bo można to robić wielokrotnie”. Rzeczywiście, jest to chyba najczęstsze noworoczne postanowienie. Odsuwając żarty na bok, jako były palacz muszę przyznać, że rzucenie palenia jest niezwykle trudne. Co więcej, w przypadku osób silnie uzależnionych zrobienie tego z dnia na dzień jest praktycznie niemożliwe. Do tego dochodzi wiele skutków ubocznych, m.in. szybkie przybieranie na wadze. Dotyczy to zwłaszcza osób, które nie podejmują aktywności fizycznej, a pamiętajmy, że nałogowi palacze często mają w tym zakresie ograniczone możliwości. Zalecenie, żeby spacerowali minimum cztery razy w tygodniu po 30 minut zwykle jest nierealne, ponieważ wielu z nich nie może przejść 200 metrów z powodu chromania! W ten sposób wpadają w błędne koło. W literaturze pojawia się często koncepcja 5P, czyli: pytaj o nałóg, poradź zaprzestanie palenia, pamiętaj o ocenie motywacji, pomagaj palącemu rozstać się z nałogiem, planuj terminy wizyt kontrolnych lub kontaktu telefonicznego w celu sprawdzenia realizacji planu zaprzestania palenia. W praktyce jest to bardzo trudne, prawie niemożliwe do realizacji.

Dużo mówi się o tym, że palenie jest tzw. „modyfikowalnym czynnikiem ryzyka”. Jak to rozumieć w praktyce?

Może zamiast dążenia do całkowitego wyeliminowania nikotynizmu, uzależnionym palaczom należałoby zaproponować w miejsce papierosów substytuty nikotynowe, które zmniejszyłyby szkodliwe skutki palenia i ułatwiły pełne rozstanie się z tym szkodliwym nałogiem. Amerykańska Agencja Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA) uznaje za produkty mogące promować zdrowie publiczne wyroby tytoniowe zmodyfikowanego ryzyka, o ile palacze zastąpią nimi papierosy całkowicie. Dzięki zastosowaniu urządzenia, które podgrzewa tytoń do 200-300 st. C, nałogowy palacz może zachować przyjemność z palenia bez wdychania substancji smolistych i przy znacznie niższych dawkach substancji toksycznych i karcynogennych, które w papierosowym dymie są obecne w ilościach znacznie większych. Nie odbiera się również osobie uzależnionej wszystkich elementów związanych z ceremoniałem palenia.

Istnieje wiele prac naukowych, które wskazują na korzyści wynikające z zamiany papierosów na produkty podgrzewające tytoń i uwalniające nikotynę bez potrzeby spalania substratu tytoniowego, jak w papierosie. Podczas ich stosowania poza czynnikami mierzalnymi, takimi jak niższy stres oksydacyjny w komórkach, lepsza czynność płytek i szybkość przepływu krwi, zmienia się też obraz kliniczny palacza. Chory przestaje kaszleć, łatwiej mu się oddycha, może bez bólu przejść większy dystans. Oczywiście, urządzenia podgrzewające per se nie zapewniają rzucenia palenia i natychmiastowego zerwania z nałogiem. Mówimy o pewnym półśrodku, terapii pomostowej (ang. bridge therapy) ważnej z perspektywy interwencji medycznej wobec nałogowych palaczy, silnie uzależnionych od nikotyny. Pamiętajmy jednak, że wyrwanie się z uzależnienia wymaga nie tylko dobrze dobranego sposobu, ale również motywacji i siły woli.

Pojawiają się zarzuty, że promowanie urządzeń podgrzewających tytoń jest niemoralne czy niezgodne z etyką.

Kodeks etyki lekarskiej dopuszcza coś takiego, jak wybór mniejszego zła, jeżeli wszystkie inne środki zawiodły. W momencie, kiedy chory dostaje coś zamiast papierosów, czuje się dowartościowany i zadowolony, że jego problem potraktowano poważnie, ze zrozumieniem, że otrzymał pomocne urządzenie. Kiedy po kilku tygodniach widzi znaczącą różnicę w stanie swojego samopoczucia i zdrowia, można myśleć o dobrym rokowaniu w walce z toksycznym nikotynizmem. Warto dodać, że badanie NIZP-PZH mówi o tym, że nastolatki zaczynające palić w 50 proc. wybierają prawdziwe papierosy, w 30 proc. – e-papierosy, a tylko w 0,2 proc. – podgrzewacze tytoniu. Wynika z tego, że promowanie tych ostatnich nie zachęca nikogo do palenia. Nie chodzi zatem o zastępowanie przysłowiowej dżumy cholerą, tylko o podarowanie uzależnionym wędki, która pozwoli wyrwać im się z toksycznego nałogu. Pamiętajmy, że papieros jest substytutem wielu innych potrzeb. Nie można tego lekceważyć.

Jakie jest w tej sprawie stanowisko instytucji zajmujących się kontrolą wyrobów medycznych?

Przełomem dotyczącym miejsca podgrzewaczy tytoniu była wspomniana przeze mnie decyzja FDA z 2020 r. autoryzująca jeden z systemów podgrzewających tytoń do niskich temperatur jako „wyrób tytoniowy zmodyfikowanego ryzyka”. Nie trzeba dodawać, że FDA to instytucja znana z rygorystycznego podejścia do oceny wyrobów medycznych, więc jej pozytywne decyzje uważa się za wyznacznik jakości również poza Stanami Zjednoczonymi. Można dyskutować, czy podgrzewacze tytoniu i inne produkty z nikotyną mniej szkodliwe od papierosów nie powinny być w jakiś sposób dofinansowywane dla osób palących papierosy i szczególnie uzależnionych. W niektórych państwach promujących tzw. redukcję szkód tak się dzieje. W świetle tak wielu potrzeb w obszarze zdrowia, w Polsce to raczej nierealne, chociaż niewątpliwie pomogłoby w walce z negatywnymi skutkami palenia. Warto zwrócić uwagę, że aerozol wydostający się z tego typu urządzeń nie wpływa negatywnie na środowisko i nie powoduje tzw. palenia biernego, podczas gdy nawet osoby, które starają się palić zwykłe papierosy w odizolowanych pomieszczeniach i tak narażają innych, ponieważ ich ubrania i włosy są nieustannie przesiąknięte toksycznymi substancjami.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.