Prof. Kobayashi: przebyty udar mózgu predestynuje do kolejnych

Jakie są mechanizmy powstawania niedokrwiennego udaru mózgu?

Wymieniłbym trzy podstawowe. W mechanizmie sercowo-zatorowym w wyniku niemiarowej pracy serca powstają w nim skrzepliny, które po oderwaniu płyną z prądem krwi i zatykają tętnice mózgowe. Może tak być m.in. w przebiegu migotania przedsionków, w niektórych wadach serca, takich jak przetrwały otwór owalny czy po przebytym zawale, gdy występuje niedostateczna kurczliwość ściany mięśnia sercowego.

Drugą przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu jest miażdżyca dużych tętnic domózgowych, najczęściej szyjnych. Zwężenie tych naczyń powoduje ich niedrożność i niestabilność blaszek miażdżycowych. Powstające na tym podłożu skrzepliny odrywają się i również mogą zatykać tętnice mózgowe. Trzecią, najważniejszą grupą są tzw. udary zatokowe. W tym mechanizmie dochodzi do zeszkliwienia, zniszczenia, a ostatecznie zamknięcia ścian drobnych, przeszywających naczyń mózgowych. Problem ten dotyczy głównie osób z przewlekłym nadciśnieniem, cukrzycą i hipercholesterolemią.

Udar niedokrwienny może manifestować się w różny sposób. Jakie objawy powinny zaniepokoić i skłonić do jak najszybszego szukania pomocy?

Najbardziej typowy objaw choroby to niedowład połowiczy. Dotyczy on lewej lub prawej części ciała, w zależności od tego, która półkula mózgu została uszkodzona w wyniku udaru. Warto przypomnieć, że lewa półkula mózgu odpowiada za unerwienie prawej połowy ciała, a prawa — lewej połowy. Oczywiście, objawy te mogą mieć różne nasilenie. Czasem dochodzi do osłabienia siły kończyn, ale zdarza się też, że pacjent w ogóle nie jest w stanie nimi poruszać. Charakterystyczne są połowicze zaburzenia czucia, rzadziej występują połowicze drętwienia.

W przypadku gdy pacjent ma zajętą dominującą półkulę, mogą pojawić się zaburzenia afatyczne. Częstymi objawami są również m.in. jednostronnie opadnięty kącik ust oraz mowa bełkotliwa, wynikające z niedowładu mięśni twarzy czy gardła. Do mniej specyficznych objawów należą bóle i zawroty głowy. Jeżeli występują one samodzielnie, to zwykle nie nasuwają podejrzenia udaru niedokrwiennego. Wówczas postawienie rozpoznania jest bardzo utrudnione.

Tymczasem w przypadku udaru niedokrwiennego liczy się praktycznie każda minuta...

Tak, czas jest tu kluczowy. Im szybciej postawimy rozpoznanie i wdrożymy leczenie, tym większa szansa zarówno na powrót do sprawności i samodzielności, jak i uniknięcie śmierci. Standardowo w przypadku trombolizy dożylnej pacjent może odnieść korzyści do 4,5 godziny po wystąpieniu pierwszych objawów. Najnowsze badania pokazują jednak, że ze względu na coraz doskonalsze metody radiologiczne, za pomocą których można kwalifikować pacjentów do tego zabiegu, to okno czasowe wydłuża się nawet do 10-12 godzin. Jest to ogromnie ważne np. w przypadku, gdy pacjent budzi się z objawami udaru niedokrwiennego, ale nie można dokładnie stwierdzić, kiedy on wystąpił.

To samo dotyczy trombektomii mechanicznej. W jej przypadku standardowym oknem czasowym jest 6 godzin, ale najnowsze doniesienia naukowe wskazują, że w określonej grupie pacjentów możliwe jest odniesienie korzyści z tej terapii nawet do 24 godzin. Oczywiście, tak jak wspomniałem, im szybciej rozpocznie się leczenie, tym jego efekty są lepsze.

Jakie są najczęstsze czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu?

Przede wszystkim należy podkreślić, że ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego rośnie wraz z wiekiem. Wśród schorzeń, które zwiększają to ryzyko, należy wymienić: nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, zaburzenia rytmu serca, wcześniej przebyty zawał serca lub udar mózgu, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość. Zagrożenie to potęgują również niektóre elementy stylu życia, takie jak: palenie papierosów, nieodpowiednia dieta czy brak aktywności fizycznej. Istnieją przy tym predyspozycje rodzinne i genetyczne, etniczne czy związane z płcią. Wiadomo, że choroba częściej dotyka przedstawicieli rasy czarnej i żółtej oraz mężczyzn.

Niektóre z wymienionych czynników ryzyka można jednak skutecznie modyfikować. W jakim stopniu pozwala to ograniczyć ryzyko wystąpienia udaru?

Badania dowodzą, że jesteśmy w stanie zredukować to zagrożenie nawet o 80 proc. Oczywiście, nie dotyczy to wszystkich pacjentów, ale faktem jest, że dzięki odpowiedniej profilaktyce w większości przypadków ryzyko to można w dużym stopniu skutecznie ograniczyć.

Eksperci oceniają, że w 2030 r. migotanie przedsionków, które jest jednym z czynników ryzyka udaru mózgu, będzie dotyczyło ponad 15 mln osób na świecie. Czy istnieje skuteczna prewencja powikłań zatorowo-zakrzepowych?

Tak, od wielu lat dysponujemy wieloma skutecznymi lekami. Początkowo jedyną opcją farmakologiczną były preparaty z grupy antagonistów witaminy K (VKA). Około 15 lat temu zostały wprowadzone leki nowej generacji, czyli tzw. nowe doustne antykoagulanty (NOAC), tj.: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban. Działają one na inne czynniki krzepnięcia niż VKA. Stosowanie ich w znaczący sposób wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Ważna jest przy tym szeroko pojęta kontrola rytmu serca. Oprócz zażywania leków przeciwzakrzepowych, profilaktyka udarowa powinna być oparta m.in. na: redukcji masy ciała, kontroli ciśnienia tętniczego i glikemii. Warto wspomnieć również o możliwym leczeniu zabiegowym, np. ablacji serca.

Czym powinien kierować się lekarz przy wyborze terapii dla pacjenta z migotaniem przedsionków, aby uchronić go przed udarem mózgu albo przynajmniej zminimalizować to zagrożenie?

Przede wszystkim powinien ocenić, czy pacjent kwalifikuje się do takiego leczenia. Pamiętajmy jednak, że migotanie przedsionków bywa dużym wyzwaniem diagnostycznym. Podstawą jest jego wczesne rozpoznanie. Nadal dość często zdarza się, że choroba ta jest wykrywana u pacjenta dopiero w szpitalu na oddziale neurologicznym, po wystąpieniu udaru mózgu. Wynika to z faktu, że może nie dawać ona żadnych spektakularnych objawów, a chorzy nie wykonują rutynowych badań EKG. Przy wyborze konkretnego leku przeciwzakrzepowego lekarz powinien wziąć pod uwagę choroby współistniejące u pacjenta. Ponadto musi sprawdzić, czy pacjent ma możliwość odpowiedniej kontroli czynników krzepnięcia, co jest konieczne przy stosowaniu VKA.

Ta grupa leków wymusza również pewne ograniczenia dietetyczne. Dotyczy to produktów z dużą zawartością witaminy K, takich jak np. wątróbka czy warzywa kapustne. Ich spożywanie może prowadzić do zaburzeń czynników krzepnięcia, zmniejszenia krzepliwości krwi, a nawet osłabienia skuteczności leczenia. Pod tym względem wprowadzenie NOAC zrewolucjonizowało jakość życia pacjentów z migotaniem przedsionków. Brak dodatkowych obciążeń sprawia, że pacjenci chętniej się leczą i nie rezygnują z rozpoczętej terapii. Mają również mniej powikłań związanych z leczeniem.

Osoba po przebytym udarze jest w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia kolejnych tego typu incydentów. Pod opieką jakich specjalistów powinien pozostawać taki pacjent?

Rzeczywiście, pacjent po przebytym udarze jest szczególnie predestynowany do wystąpienia kolejnych. W związku z tym w tej grupie chorych konieczna jest odpowiednia profilaktyka wtórna. Zwykle ci pacjenci są już pod stałą opieką poradni neurologicznej. W zależności od tego, jaka była przyczyna wystąpienia udaru, powinni też odbywać regularne konsultacje u innych specjalistów. W przypadku migotania przedsionków, miażdżycy tętnic szyjnych czy innych chorób sercowo-naczyniowych konieczna jest ścisła współpraca neurologa z kardiologiem czy chirurgiem naczyniowym. Opcją dla niektórych pacjentów — poza wspomnianą farmakoterapią — pozostaje leczenie zabiegowe.

ZOBACZ TAKŻE: Udar mózgu. Im szybciej pacjent trafi do ośrodka referencyjnego, tym lepiej