Prof. Bartosz Karaszewski, zwycięzca konkursu “Złoty Skalpel 2020”: Stale poszukujemy nowych metod leczenia udarów mózgu

Jak znaczącym problemem epidemiologicznym są w Polsce udary mózgu? Ile osób umiera z ich powodu, jak dużo jest przypadków niepełnosprawności?

Szacuje się, że rocznie w Polsce ok. 80 tys. osób doznaje udaru mózgu, z czego ok. 30 tys. umrze w ciągu roku od incydentu. Udar pozostaje w czołówce chorób o najwyższym odsetku śmiertelności. Udary mózgu są też najczęstszą przyczyną trwałej złożonej niepełnosprawności wśród osób dorosłych. Jest to więc ogromny problem nie tylko zdrowotny, ale również społeczny, ponieważ pacjenci po udarach często są zmuszeni do rezygnacji z zawodowej aktywności. Wymagają opieki medycznej i wsparcia w codziennym funkcjonowaniu, co wiąże się z dodatkowym obciążeniem dla rodzin chorych i systemu opieki społecznej.

Medycyna udarów mózgu jest interdyscyplinarnym obszarem wiedzy medycznej. Jeśli uwzględnić dane epidemiologiczne, a zatem i potrzeby kadrowe oraz infrastrukturalne, uważam, że należy podjąć dyskusję o jakiejś formie certyfikowania tej wiedzy i umiejętności, być może nawet w formie specjalizacji szczegółowej.

Jak z perspektywy gdańskiego ośrodka, gdzie są wdrażane systemowe i terapeutyczne innowacje w opiece nad pacjentem z udarem mózgu, ocenia pan dostępność do diagnostyki i leczenia w tym obszarze w skali kraju?

Z danych zebranych w ramach map potrzeb zdrowotnych wynika, że problemem jest nie tyle dostępność świadczeń, w tym infrastruktury (sieć oddziałów udarowych), ile dysproporcje w poziomach ich realizacji pomiędzy ośrodkami i regionami. Przykładem niech będą choćby różnice w odsetkach pacjentów leczonych trombolitycznie. W Polsce funkcjonują ośrodki oferujące — w zakresie różnych parametrów — opiekę na światowym poziome, ale również takie, które mimo że hospitalizują wielu pacjentów z udarami mózgu, nie prowadzą np. leczenia trombolitycznego w ogóle bądź tylko w znikomym stopniu.

Czy pandemia COVID-19 może jeszcze zwiększyć populację pacjentów z udarami mózgu? Eksperci z wielu dziedzin medycyny alarmują, że pacjenci w obawie przed kontaktem z ochroną zdrowia lekceważą pierwsze objawy groźnych chorób. Obserwuje pan podobne zjawisko?

Niebawem opublikujemy analizę z danymi z okresu marzec-czerwiec 2020 (pierwszy tzw. lockdown) o hospitalizacjach chorych z udarami mózgu i przemijającymi atakami niedokrwiennymi (ang. transient ischemic attack, TIA). Kierując się interesem społecznym, mogę już zdradzić, że wysoki spadek dotyczył zwłaszcza hospitalizacji pacjentów z TIA. Odnosiłem wrażenie, że ostatnio świadomość społeczna i wiedza o objawach udaru mózgu mocno się upowszechniły wskutek rozmaitych kampanii, a jednak nadal istnieje grupa pacjentów odwlekających wezwanie pomocy. W tym okresie zjawisko to nabrało niepokojących wręcz rozmiarów, początkowo na pewno związanych przede wszystkim ze społecznymi obawami okołoepidecznymi i pewną dezinformacją, a teraz także z utrudnieniami systemowymi.

Ponadto zaskoczyła w tym okresie zmiana dobrego, rosnącego trendu leczenia pacjentów metodą trombektomii mechanicznej, bo podobnego zjawiska nie zaobserwowaliśmy w naszym ośrodku.

Ze względu na wysoką tendencję do nawrotowości, kluczowa w terapii udarów pozostaje profilaktyka. Na czym skupia się jej pierwotny i wtórny rodzaj?

Profilaktyka, szczególnie ta wtórna, to poza leczeniem fazy ostrej udaru, drugie wielkie zadanie oddziałów udarowych. W umiejętnościach medyków związanych z postępowaniem w ostrej fazie udaru na pewno zanotowaliśmy ostatnio w Polsce spory postęp. Wydaje się natomiast, że teraz właśnie etiologii udarów i profilaktyce wtórnej powinniśmy dedykować dużo wydarzeń kliniczno-szkoleniowych.

Gdy pacjent trafia na oddział udarowy, to równolegle do procedur terapeutycznych fazy ostrej bądź tuż po nich specjaliści powinni koncentrować się na poszukaniu przyczyny incydentu, oczywiście po to, by skutecznie ograniczyć ryzyko nawrotu udaru. Większość chorych po zakończeniu „ostrej” hospitalizacji, musi opuścić oddział udarowy z rozpoznaną etiologią, a wszyscy z planem dalszego postępowania profilaktycznego, szczegółowymi zaleceniami, także — jeśli potrzeba — co do dalszej diagnostyki.

Profilaktyka pierwotna zaś to szereg działań podejmowanych poza oddziałami udarowymi. Ogromną rolę odgrywają tu lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. W praktyce, w sensie systemowym, jest ona znacznie bardziej wymagającym zadaniem niż profilaktyka wtórna. Wymaga bowiem najpierw dobrego zdefiniowania populacji docelowej, która — jakby tego nie zrobić — będzie po prostu duża, a struktura całego procesu diagnostycznego niekoniecznie taka sama u każdej z tych osób czy podgrup.

Jak przebiegało tworzenie interdyscyplinarnego Centrum Udarowego? Czym obecnie zajmuje się ta jednostka i jakie są dotychczas jej największe osiągnięcia w leczeniu i prewencji udarów?

Centrum Udarowe w kształcie, w jakim funkcjonuje teraz, było jedną z moich pierwszych propozycji — inicjatyw kliniczno-systemowych po objęciu funkcji kierownika kliniki w 2014 r. Idea powołania takiego ośrodka zrodziła się m.in. w rezultacie ogłoszenia nowych danych badawczych o wysokiej skuteczności trombektomii mechanicznej w leczeniu udarów niedokrwiennych spowodowanych okluzją dużych naczyń. Jest to metoda stosowana w stosunkowo niewielkiej grupie pacjentów, ale są to chorzy z rozległymi deficytami neurologicznymi. Trombektomia mechaniczna w sporej części tych przypadków przynosi spektakularny efekt zdrowotny. Choć do terapii kwalifikuje się stosunkowo niewielka populacja chorych z ostrym udarem, nie oznacza to, że w liczbach bezwzględnych jest ona mała. W naszym ośrodku wykonaliśmy już ponad 450 procedur, ale w pierwszym okresie przyjmowaliśmy chorych z różnych ośrodków całej Polski północnej.

Opublikowanie w 2015 r. nowych doniesień, w których dowiedziono skuteczności trombektomii mechanicznej, skłoniło mnie i mój zespół do podjęcia działań w ramach naszej macierzystej jednostki, zmierzających do zaimplementowania i upowszechnienia tej metody na polskim gruncie. Stąd pomysł powołania interdyscyplinarnego Centrum Udarowego, podmiotu nie tylko prowadzącego leczenie inwazyjne, ale także konsultacyjnego dla szczególnych i rzadkich chorób mózgowo-naczyniowych.

Zareagowaliśmy bardzo szybko: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku było jednym z pierwszych ośrodków w Polsce działających w trybie 24/7, także w rozumieniu regionalnego systemu — sieci oddziałów udarowych. A należy podkreślić, że właśnie logistyka, system i organizacja leczenia mają dla osiągnięcia terapeutycznego celu zasadnicze znaczenie. Czas podjęcia interwencji jest dla chorych na udar mózgu kluczowy: im szybciej zareagujemy, tym lepsze rokowanie pacjenta.

Stworzenie interdyscyplinarnego Centrum Udarowego nie było jednak wyłącznie jednorazowym usprawnieniem organizacyjnym i osiągnięciem na polu klinicznym. Jest to także wyraz pewnego podejścia do organizacji leczenia w ogóle, którego podstawą jest jak najszybsze reagowanie na nowe medyczne doniesienia i umiejętność oceny ich naukowej siły, z uwzględnieniem dotychczasowych doświadczeń własnych.

Jak budowała się współpraca z innymi ośrodkami?

Warto wspomnieć, że przez ponad 3 lata, do czasu wdrożenia przez Ministerstwo Zdrowia programu pilotażowego w 2019 r., nie mieliśmy refundacji zabiegów trombektomii ze środków publicznych. Projekt udało się zrealizować dzięki sprawnej współpracy, niejako zawierzeniu tej idei i inwestycji prorozwojowej ze strony dyrekcji Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego. Mam ogromną satysfakcję, że jeszcze przed startem ministerialnego pilotażu, bez finansowania publicznego, zastosowaliśmy trombektomię w UCK u ponad 130 pacjentów, dzięki czemu znaczna część zachowała funkcjonalną sprawność.

W dalszym etapie udało nam się sprawnie wdrożyć systematyczne stosowanie ponadstandardowych protokołów kwalifikacji zarówno do trombektomii mechanicznej, jak i trombolizy, w tzw. przedłużonych oknach terapeutycznych. Także w tym wypadku dokonaliśmy tego zaraz po ukazaniu się wyników badań klinicznych, w których udowodniono i opisano ich zastosowanie oraz skuteczność. Te metodę kwalifikacji i taki sposób szybko wdrożyła także część współpracujących z naszym Centrum oddziałów lokalnych, którzy dziś sprawnie przekazują nam takich pacjentów. Ponownie podkreślę: dobra współpraca pomiędzy ośrodkami „kupuje” czas dla chorego.

To, że u pewnej części chorych po rozległych udarach — spowodowanych okluzją największych tętnic domózgowych i śródczaszkowych — możemy wdrożyć skuteczne leczenie nawet w ciągu 24 godzin od wystąpienia zdarzenia, świetnie ilustruje, w jak szybkim tempie zmienia się światowa i polska neurologia oraz radiologia interwencyjna. Jeszcze kilka lat temu takim pacjentom nie bylibyśmy w stanie radykalnie pomóc.

Na czym polega ponadstandardowe stosowanie metody trombektomii mechanicznej, w tym terapii w tzw. przedłużonych oknach terapeutycznych? Czy to właśnie ten sposób zastosowano u dziecka z udarem, które jako pierwsze w historii było leczone z wykorzystaniem trombektomii?

Trombektomia mechaniczna albo tromboliza w przedłużonych oknach terapeutycznych są znakomitymi przykładami medycyny personalizowanej. Punktem wyjścia do jej zastosowania jest dostrzeżenie faktu, że rokowanie u pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu może być dalece odmienne, pomimo tożsamych, nazwijmy to anatomicznych, przyczyn niedokrwienia (np. to samo miejsce okluzji naczyniowej, podobne wczesne zmiany neuroobrazowe). Na czas przeżycia neuronów, a co za tym idzie również na rokowanie zarówno kliniczne, jak i tzw. tkankowe, wpływa szereg różnych, także innych niż stopień hipoperfuzji czynników, w tym genetycznych, metabolicznych czy związanych z bieżącą — uruchamianą „na zapotrzebowanie” — wydolnością krążenia obocznego.

Podstawą leczenia w przedłużonych oknach terapeutycznych jest ocena, w pewnym sensie funkcjonalna, jak dużą część obszaru niedokrwienia anatomicznego stanowi tkanka niemartwicza, możliwa do „uratowania” w przypadku przywrócenia perfuzji. Potrafimy już tę ocenę przeprowadzić, posługując się porównaniami pomiędzy różnymi sekwencjami neuroobrazowymi, z uwzględnieniem deficytu neurologicznego. Innowacją jest tu więc nie samo leczenie, ale diagnostyka, pozwalająca na wyselekcjonowanie grupy chorych, którym potencjalnie można jeszcze pomóc. Choć z leczenia w przedłużonych oknach terapeutycznych nie może skorzystać szeroka populacja pacjentów, to efekty tej terapii mogą być spektakularne — zwłaszcza biorąc pod uwagę długi czas, jaki upłynął od incydentu.

Istotnie, to właśnie w gdańskim ośrodku leczeniu z wykorzystaniem trombektomii mechanicznej zostało poddane pierwsze dziecko w Polsce — ale nie w przedłużonym oknie terapeutycznym. Pacjent miał 14 lat i w jego przypadku zastosowaliśmy standardowy schemat kwalifikacji, w którym okno czasowe wynosi 6 godzin.

W Polsce niestety nadal brakuje wypracowanego systemu leczenia udarów u dzieci, stworzonego na wzór rozwiązań stosowanych u dorosłych, ale też nie ma tu mowy o analogii, bo takich przypadków jest po prostu niewiele. Nasz pacjent miał więc sporo szczęścia, ponieważ przy Centrum Udarowym, w naszym szpitalu funkcjonuje oddział neurologii dziecięcej, do którego trafił. Mogliśmy zatem „przeprocesować” tego chłopca systemem dla dorosłych, tym bardziej że nie był on już przecież małym dzieckiem. Młody pacjent świetnie zareagował na leczenie, w momencie zakończenia hospitalizacji deficyt neurologiczny był bardzo niewielki, a późniejsza rehabilitacja zredukowała go niemal całkowicie.

Jakie są szczegółowe założenia nowego projektu badawczego, do którego zostaną włączeni pacjenci w ostrej fazie udaru niedokrwiennego spowodowanego zamknięciem średnich i małych tętnic mózgu, którzy przed incydentem przyjmowali doustne antykoagulanty?

Projekt otrzymał finansowanie Agencji Badań Medycznych, sięgające niemal 21 mln zł, jest to więc największe pod tym względem badanie naukowe w obszarze chorób mózgowo-naczyniowych, jakie przeprowadzono w Polsce. Rekrutacja pacjentów jeszcze się nie rozpoczęła, ale projekt jest już od kilku miesięcy prowadzony — faza tworzenia wieloośrodkowego badania klinicznego jest czasochłonna i wymagająca. W ramach projektu zostaną zakwalifikowani do leczenia chorzy przyjmujący leki przeciwkrzepliwe, u których pomimo stosowania takiej prewencji doszło do ostrego niedokrwienia mózgu.

To liczna populacja, ale o ile nie kwalifikowali się do leczenia inwazyjnego, dotychczas nie mogliśmy im zaproponować skutecznego leczenia specyficznego — nawet wówczas, gdy trafili do szpitala szybko, a więc okno terapeutyczne zostało zachowane. Wskutek interakcji między lekami przeciwkrzepliwymi i trombolitykiem nie mogą oni otrzymać tej ostatniej terapii. Konsekwencją byłoby oczywiście duże ryzyko masywnych krwotoków, w tym śródczaszkowych.

Głównym celem projektu jest ocena, czy w tej grupie pacjentów skuteczny będzie schemat leczenia, polegający na podaniu specyficznego dla każdego z trzech najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej antykoagulantów antidotum, które w krótkim czasie odwróci jego aktywność, a później bądź jeszcze w trakcie terapii odwracającej — trombolizy dożylnej.

Poza warfaryną, najpowszechniej stosowanymi antykoagulantami są dabigatran, rywaroksaban i apiksaban. Dla pierwszego z nich antidotum jest przeciwciało monoklonalne o nazwie idarucizumab. W tym przypadku jedna z trzech gałęzi naszego badania będzie próbą, potencjalnie potwierdzającą znane już z przypadków i opisów stosunkowo niedużych grup chorych dane o skuteczności i bezpieczeństwie takiej terapii. Dwie pozostałe gałęzie badania — obejmujące antidotum (andeksanet alfa) dla rywaroksabanu i apiksabanu oraz odpowiednią w sensie interakcji substancji podaż rtPA (leczenie trombolityczne) — są innowacyjne: takiej terapii do tej pory nie stosowano. Nie ma też na temat wielu literaturowych rozważań patofizjologicznych.

Wyniki projektu mogą przynieść dużą zmianę w standardach leczenia udarów mózgu. A ponieważ jest to próba kliniczna, nawet negatywny rezultat wniesie znaczące informacje do wiedzy o postępowaniu w ostrych niedokrwiennych udarach mózgu.

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Bartosz Karaszewski jest specjalistą w dziedzinie neurologii, kierownikiem Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ordynatorem Kliniki Neurologii Dorosłych i koordynatorem Centrum Udarowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

ZOBACZ TAKŻE: Złoty Skalpel 2020 - poznaj laureatów konkursu!