Prof. Agata Szulc: ciąża w przebiegu ChAD nie musi być powodem przerwania farmakoterapii

opublikowano: 06-10-2021, 13:48

O standardzie postępowania z pacjentkami ciężarnymi ze zdiagnozowaną chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD) rozmawiamy z prof. Agatą Szulc, kierownikiem Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauki o Zdrowiu WUM.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. dr hab. n. med. Agata Szulc
Archiwum

Jak dużym problemem zdrowotnym jest choroba afektywna dwubiegunowa?

Zgodnie z aktualnymi danymi epidemiologicznymi szacuje się, że choroba afektywna dwubiegunowa dotyka od 1 do 2 proc. populacji, co w przełożeniu na liczby bezwzględne daje nam stosunkowo liczną grupę pacjentów. Należy oczywiście zastrzec, że dane epidemiologiczne w obszarze psychiatrii bywają dość płynne. W przypadku chorych z ChAD warto też dodać, że wielu z nich pozostaje przez dłuższy czas nieprawidłowo zdiagnozowanych. Szacujemy, że opóźnienie w postawieniu właściwej diagnozy u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową sięga nawet ok. pięciu lat. Nierzadko zdarza się, że chorzy są przez kilka lat leczeni z powodu depresji, choć często ma ona w ich przypadku lekooporny charakter. Dopiero gdy występuje u nich pierwszy epizod hipomanii, nasuwa to myśl o prawidłowej diagnozie. To problem tym częstszy, że najbliższemu otoczeniu trudno rozróżnić objawy depresji występującej w przebiegu ChAD od symptomów zgłaszanych w trakcie epizodu dużej depresji.

Należy także zwrócić uwagę, że jeśli chodzi o depresję jednobiegunową, uważa się powszechnie, że częściej chorują kobiety. W przypadku ChAD nie widać takiej korelacji pomiędzy płcią a zwiększoną zapadalnością, choć oczywiście występują pewne subtelne różnice między płciami w przebiegu samej choroby. Pierwsze objawy ChAD w przypadku ok. 50 proc. chorych pojawiają się już ok. 20. roku życia. Oczywiście zdarza się, że początek choroby ma miejsce jeszcze wcześniej, nawet w dzieciństwie, ale są to znacznie rzadsze przypadki. Jak już jednak wspomniałam, proces postawienia prawidłowej diagnozy zazwyczaj trwa nawet kilka lat. Musimy więc mieć świadomość, że w praktyce klinicznej często zetkniemy się z pacjentkami w wieku rozrodczym, dopiero planującymi ciążę lub zgłaszającymi się do specjalisty już w ciąży. Wiele naszych chorych pragnie zostać matkami, część z nich konsultuje swoją decyzję z prowadzącymi psychiatrą i ginekologiem – to sytuacja idealna. Częściej zdarza się, że kobieta zjawia się w gabinecie już będąc w ciąży.

Czy ryzyko nawrotu w ciąży lub okresie okołoporodowym jest wysokie?

Istnieje bardzo wiele publikacji potwierdzających znaczące ryzyko nawrotu lub pojawienia się pierwszych objawów choroby afektywnej dwubiegunowej w trakcie ciąży i okresu okołoporodowego. Ryzyko to jest znacznie wyższe w czasie porodu i połogu. Istnieją dane szacujące je na poziomie nawet 80-90 proc.

Jakie konsekwencje zdrowotne dla dziecka może mieć zaostrzenie lub nawrót ChAD?

Zaostrzenie choroby afektywnej dwubiegunowej lub jakiegokolwiek innego zaburzenia psychicznego w czasie ciąży albo połogu, choć nie należy go rozpatrywać jako bezpośredniego zagrożenia dla noworodka, zawsze wiąże się dla dziecka z niekorzystnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Przykładowo, badania potwierdzają, że noworodki matek z nieprawidłowo kontrolowaną depresją rodzą się z niższą masą urodzeniową.

W sytuacji nawrotu choroby matka może mieć też problem z właściwą opieką nad dzieckiem, nawiązaniem prawidłowej więzi z noworodkiem. W skrajnych przypadkach istnieje ryzyko zaniedbania dziecka. Jeśli stan matki drastycznie się pogarsza po porodzie, wówczas prosto z oddziału położniczego trafia ona na psychiatryczny, dziecko przebywa pod opieką ojca lub bliskich. W mojej ocenie warto byłoby stworzyć matkom warunki umożliwiające zachowanie ciągłości opieki nad noworodkiem nawet w takich sytuacjach, aby więź matka-dziecko nie została przerwana. Podobne rozwiązania z powodzeniem funkcjonują w Europie i na świecie.

Jaki jest rekomendowany schemat postępowania z ciężarną pacjentką cierpiącą na ChAD?

W idealnej sytuacji pacjentka zgłasza psychiatrze chęć zajścia w ciążę z pewnym wyprzedzeniem, dzięki czemu o wiele łatwiej zalecić jej badania kontrolne, uwrażliwić na ryzyko wynikające z odstawienia leków i zarekomendować np. przyjmowanie kwasu foliowego. Bardzo dobrze się stanie, jeśli w rozmowie bierze udział również przyszły ojciec dziecka. W takich wypadkach, jeśli kobieta jest już od jakiegoś czasu (np. 3-4 lat) skutecznie leczona, a jej stan stabilny, można - na wyraźne życzenie pacjentki - podjąć próbę odstawienia farmakoterapii lub zmniejszenia dawek przyjmowanych dotychczas leków.

Reakcja na taką modyfikację to indywidualna kwestia każdej chorej: są takie, których stan się nie pogorszy, ale są też niestety takie pacjentki, w przypadku których zmiana leczenia oznaczała będzie zaostrzenie. Nierzadko zdarza się, że odstawieniu leków, w obawie o znaczące pogorszenie funkcjonowania, sprzeciwia się partner – dotyczy to zwłaszcza kobiet chorujących od dłuższego czasu z udokumentowaną historią nawrotów. Argumentem za pozostaniem przy dotychczasowym leczeniu są niewątpliwie epizody zaostrzeń występujące w przebiegu poprzednich ciąż.

Psychologia i psychiatria
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
×
Psychologia i psychiatria
Wysyłany raz w miesiącu
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Ponownie chciałabym tutaj podkreślić, że bardziej ryzykowny od ciąży pod tym względem jest czas połogu. Czasem warto rozważyć powrót do farmakoterapii, jeśli została w ciąży przerwana, jak najszybciej po porodzie lub jeszcze przed urodzeniem dziecka. W tym okresie nie tylko bardzo często dochodzi do zaostrzeń u już zdiagnozowanych kobiet, ale nierzadko pojawiają się również objawy ChAD (w postaci depresji lub psychozy poporodowej) u pacjentek pierwszorazowych.

W praktyce dosyć często kobieta zgłasza się do psychiatry już będąc w ciąży. Nierzadko ciężarne przerywają farmakoterapię bez konsultacji z psychiatrą. Niestety, nadal wśród części ginekologów pokutuje błędne przekonanie o konieczności przerwania leczenia ChAD w ciąży, choć świadomość dotycząca tego schorzenia wśród specjalistów ginekologii i położnictwa jest na szczęście coraz większa.

Jak postąpić w takich sytuacjach? Jeśli kobieta mimo odstawienia leków czuje się dobrze i funkcjonuje prawidłowo, wówczas nie ma potrzeby powrotu do leczenia, wystarczy regularna wizyta kontrolna np. raz w miesiącu. Jeśli jednak pacjentka skarży się na pogorszenie stanu, należy ponownie włączyć farmakoterapię z wykorzystaniem najniższych dawek leków pozwalających na uzyskanie efektu terapeutycznego.

Czy istnieją takie grupy leków, których zastosowanie wiąże się z ryzykiem potencjalnych powikłań?

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Światowego Towarzystwa Psychiatrii Biologicznej, dotyczącymi prowadzenia pacjentek w wieku rozrodczym lub w ciąży ze zdiagnozowanymi i leczonymi zaburzeniami psychicznymi, w tym ChAD, nie należy rezygnować lub znacząco modyfikować farmakoterapii. Odstawienie leków, szczególnie w przypadku pacjentek o udokumentowanej historii zaostrzeń oraz nawrotów, jest zwyczajnie niebezpieczne i wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem pogorszenia stanu oraz funkcjonowania chorej. Ponadto, jak już podkreślałam, ChAD charakteryzuje się wysokim stopniem nawrotowości. Często same pacjentki obawiają się jakiekolwiek modyfikacji farmakoterapii w czasie ciąży i połogu właśnie z uwagi na fakt pogorszenia kontroli nad chorobą. Specjalista powinien także uwzględnić opinię ojca dziecka.

Istnieją takie leki, których przyjmowanie w okresie ciąży jest niewskazane. Dotyczy to głównie kwasu walproinowego o udowodnionej szkodliwości dla płodu, jego przyjmowanie w ciąży może skutkować podwyższonym ryzykiem wad wrodzonych. Są jednak takie pacjentki, u których ze względów zdrowotnych odstawienie kwasu walproinowego – a także leków przeciwpadaczkowych - może być terapeutycznym wyzwaniem. W takich wypadkach modyfikacja farmakoterapii wymaga wielkiej rozwagi i przedyskutowania opcji terapeutycznych z chorą. Warto sobie uzmysłowić, że istnieje szeroki wachlarz leków bezpiecznych dla kobiet w ciąży, a aktualne rekomendacje nie tylko nie odradzają ich podawania przyszłym matkom, co wręcz podkreślają istotność ciągłości leczenia z ich wykorzystaniem. Oczywiście, nie ma stuprocentowo bezpiecznej farmakoterapii, specjalista w każdym przypadku powinien dokonać bilansu potencjalnych zysków i strat, uwzględniając ryzyko zaostrzenia ChAD i powikłań mogących być jego następstwem w odniesieniu do ewentualnych działań niepożądanych leków.

Wbrew powszechnemu przekonaniu większość leków przeciwdepresyjnych wykorzystywanych w terapii ChAD można bezpiecznie stosować w okresie ciąży i połogu, co udowadniają liczne badania obejmujące populację kilkunastu lub nawet kilkudziesięciu tysięcy pacjentek. Ich przyjmowanie nie wyklucza także możliwości naturalnego karmienia, co dla bardzo wielu matek jest istotne. Należy oczywiście pamiętać o kontroli poziomu leków we krwi pacjentki, szczególnie w okresie ciąży.

W przypadku preparatów przeciwdepresyjnych zalecenia części ekspertów rekomendują ich odstawienie na mniej więcej 2 tygodnie przed porodem (aby uniknąć objawów odstawienia u noworodka), co oczywiście realnie jest bardzo trudne, poród jest z natury rzeczy nieplanową procedurą. Ponadto u części chorych ze względu na ryzyko braku współpracy podczas akcji porodowej warto rozważyć cesarskie cięcie. Często sama pacjentka czuje się z takim rozwiązaniem bardziej komfortowo i bezpiecznie.

Lekiem powszechnie i od dawna stosowanym w terapii ChAD jest lit. Jeszcze jakiś czas temu zalecenia kwalifikowały ten lek jako niewskazany w okresie ciąży i połogu, ale najnowsze badania potwierdziły jego bezpieczeństwo. Większość przeciwpsychotycznych leków drugiej generacji również można bez ryzyka powikłań uwzględniać w farmakoterapii ciężarnych. Oczywiście, ich stosowanie wymaga uważnej kontroli podawanych dawek preparatów oraz wpływu leczenia na masę ciała matki oraz ryzyko rozwoju cukrzycy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: ChAD u dzieci i młodzieży rozpoczyna się zwykle epizodem depresji

Choroba afektywna dwubiegunowa - ważna jest wczesna diagnoza i terapia [WIDEO]

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.