Problemy diagnostyczne pacjentów z chorobą Hashimoto

Iwona Janczarek
opublikowano: 17-05-2017, 00:00

W Polsce lawinowo rośnie liczba osób ze schorzeniami tarczycy. Na chorobę Hashimoto zapada do 14 proc. populacji, w tym co czwarta Polka. Problemem jest późne rozpoznanie dolegliwości oraz niski poziom wiedzy społeczeństwa na temat chorób tarczycy, w szczególności jej przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wśród swoistych narządowo chorób autoimmunologicznych bardzo dużą grupę stanowią choroby układu dokrewnego. Najczęstsze wśród tych ostatnich są autoimmunologiczne choroby tarczycy, w tym przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy typu Hashimoto.

W badaniu ultrasonograficznym tarczyca we wczesnym okresie choroby Hashimoto może być jedynie powiększona, nawet bez typowej obniżonej echogeniczności.
Zobacz więcej

W badaniu ultrasonograficznym tarczyca we wczesnym okresie choroby Hashimoto może być jedynie powiększona, nawet bez typowej obniżonej echogeniczności.

Z doświadczenia lekarzy poz wynika, że liczba zdiagnozowanych przypadków choroby Hashimoto gwałtownie wzrasta. O powszechności występowania chorób autoimmunologicznych tarczycy świadczy to, że średnio u ok. 10 proc. populacji wykrywane są przeciwciała przeciwtarczycowe, które mogą prowadzić do zaburzenia funkcji gruczołu tarczowego.

„Predyspozycje genetyczne oraz czynniki środowiskowe prowadzą do aktywacji procesu autoimmunologicznego, w którym istotną rolę odgrywają cytokiny prozapalne — wyjaśnia dr n. med. Jarosław Kozakowski, endokrynolog z Kliniki Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. — Istotą tych chorób jest utrata tolerancji na własne tkanki. Spowodowana jest ona zaburzeniem funkcji limfocytów T, co z kolei prowadzi do uruchomienia produkcji przeciwciał przeciwko poszczególnym elementom komórek lub tkankom”.

Mechanizm powstawania choroby Hashimoto

Największym problemem w terapii pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi jest to, że nie można zastosować leczenia przyczynowego, ponieważ przyczyny dolegliwości nie są znane. Wyodrębniono jednak kilka genów odpowiedzialnych za rozwój schorzeń autoimmunologicznych tarczycy i kilka regionów chromosomów z nimi związanych.

Ważną rolę w patomechanizmie tych chorób odgrywa apoptoza, czyli jeden z rodzajów programowanej śmierci komórki (nazywany także śmiercią fizjologiczną albo śmiercią samobójczą komórki). To mechanizm regulacyjnym, który pozwala na usunięcie komórek wytworzonych w nadmiarze i niepotrzebnych w danej chwili. Zaburzenia w procesie apoptozy mogą uczestniczyć w rozwoju schorzeń endokrynologicznych, m.in. w zapaleniu tarczycy typu Hashimoto.

Choroba rozpoczyna się aktywacją limfocytów CD4, które stymulują limfocyty B do produkcji przeciwciał przeciwtarczycowych. Badania odpowiedzi immunologicznej w zapaleniu tarczycy typu Hashimoto dowiodły, że limfocyty T cytotoksyczne mogą być odpowiedzialne za destrukcję tyreocytów, a w konsekwencji rozwój niedoczynności tarczycy. Wykazano, że współczynnik apoptozy tyreocytów koreluje z klinicznymi objawami chorób autoimmunologicznych tarczycy. Udowodniono także rolę cytokin prozapalnych w patomechanizmie chorób tarczycy. Wpływają one zarówno na układ immunologiczny, jak i na komórki docelowe (w tym tyreocyty).

Skąpe objawy kliniczne choroby Hashimoto opóźniają jej rozpoznanie

Kolejnym problemem w przypadku choroby Hashimoto są jej dyskretne objawy u pacjentów. „Największą zachorowalność obserwujemy pomiędzy 45. a 65. rokiem życia — zauważa dr Jarosław Kozakowski. — Kobiety chorują 10-20-krotnie częściej niż mężczyźni, co sugeruje udział estrogenów w patogenezie tej choroby”. Z tego powodu objawy sugerujące chorobę Hashimoto są często interpretowane jako oznaki okresu okołomenopauzalnego i w ten sposób traktowane.

Z drugiej strony osoby z chorobą Hashimoto mogą przez wiele miesięcy nie wykazywać żadnych objawów klinicznych. W początkowym okresie choroby może wystąpić przemijająca, najczęściej łagodna nadczynność tarczycy. Jak zaznacza dr Kozakowski, może być ona wynikiem destrukcji tkanki tarczycowej i uwalniania hormonów do krwi lub też pojawienia się przeciwciał stymulujących receptor TSH. Taki stan zazwyczaj wymaga jedynie podawania beta-adrenolityku, rzadko niewielkiej dawki leku tyreostatycznego.

Po tym (zazwyczaj krótkim) epizodzie nadczynności tarczycy pojawia się, najczęściej postępująca, trwała jej niedoczynność, która wynika ze zniszczenia tkanki gruczołu w procesie autodestrukcji.

„Objawy kliniczne nawet przez wiele lat pozostają dość skąpe i mogą być niezauważone zarówno przez chorego, jak i przez lekarza — mówi dr Jarosław Kozakowski. — Dlatego niedoczynność tarczycy rozpoznawana jest stosunkowo późno. U osób starszych objawy tłumaczone są mniejszą aktywnością psychofizyczną czy depresją”.

To poważny problem, ponieważ nieleczona choroba Hashimoto może prowadzić do przełomu hipometabolicznego z obrzękiem śluzakowatym. Jest on bezpośrednim zagrożeniem życia.

Pakiet badań diagnostycznych w chorobie Hashimoto

Warunkiem podjęcia właściwego leczenia jest prawidłowa diagnoza. W wypadku choroby Hashimoto przydatne są następujące badania:

  • laboratoryjne: OB, leukocytoza ze wzorem odsetkowym, TSH, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO);
  • obrazowe: ultrasonografia z funkcją Dopplera, scyntygrafia tarczycy i test jodochwytności;
  • cytologiczne: biopsja aspiracyjna cienkoigłowa kontrolowana (BACC);
  • posiew bakteriologiczny.

Podwyższony poziom przeciwciał anty-TPO i anty-TG oraz przeciwciał przeciw receptorowi TSH potwierdza chorobę Hashimoto. W przypadku niedoczynności tarczycy nieprawidłowe są również stężenia hormonów tarczycowych: podwyższone hormonu tyreotropowego (TSH), obniżone wolnej tyroksyny (fT4), a w bardzo zaawansowanym stadium również wolnej trójjodotyroniny (fT3).

W badaniu ultrasonograficznym tarczyca we wczesnym okresie choroby może być jedynie powiększona, nawet bez typowej obniżonej echogeniczności. W późniejszym okresie echostruktura tkanki tarczycowej jest obniżona, często niejednorodna.

Badanie scyntygraficzne z określeniem jodochwytności jest cennym uzupełnieniem badania USG. Typowym obrazem jest niejednorodne gromadzenie znacznika z istotnym obniżeniem jego wychwytu.

Kiedy wystarczy monitorowanie choroby Hashimoto, kiedy potrzebna farmakoterapia

Wielu pacjentów z chorobą Hashimoto nie wymaga farmakoterapii, jeżeli tarczyca ma niewielkie rozmiary, a wartości TSH oraz fT4 są prawidłowe. Zalecane jest wówczas jedynie monitorowanie pacjenta, ponieważ choroba przez wiele lat może pozostawać w stanie stabilnym.

„Leczenie farmakologiczne wskazane jest w przypadku jawnej klinicznie niedoczynności tarczycy z podwyższonym poziomem TSH i obniżonym fT4 — twierdzi dr Jarosław Kozakowski. — Część specjalistów wprowadza leczenie pacjentów dopiero wtedy, gdy wartości TSH są powyżej 10 uj/ml, z nieprawidłowym profilem lipidów. Należy jednak pamiętać, że w większości przypadków skąpoobjawowa niedoczynność tarczycy przechodzi w niedoczynność pełnoobjawową. Wcześniejsze zastosowanie leczenia pozwala na obniżenie poziomu lipidów i poprawę jakości życia chorego”.

Zalecana dawka lewoskrętnej tyroksyny powinna obniżać poziom TSH w surowicy do wartości prawidłowych w dolnym zakresie normy, tj. od 0,3 do 1,0 μIU/ml.

Remisja niedoczynności tarczycy wiąże się ze zmniejszeniem produkcji przeciwciał cytotoksycznych oraz modulacją przeciwciał przeciwtarczycowych i raczej nie jest możliwa u chorych z zanikową postacią choroby.

Uwaga na interakcje z tyroksyną

W trakcie leczenia substytucyjnego lewoskrętną tyroksyną i równoczesnego stosowania innych leków należy pamiętać, że niektóre z nich hamują wchłanianie tyroksyny. Takie działanie mają np. leki obniżające stężenie cholesterolu, preparaty żelaza, sukralfat, karbamazepina, fenytoina, niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne. Wiąże się to z koniecznością zachowania odstępu czasowego w przyjmowaniu tych preparatów, a niekiedy zwiększenia dawki.

Podobny wpływ może mieć dieta z nadmierną zawartością błonnika oraz zespół upośledzonego wchłaniania. Zmniejszenia dawki wymagają osoby w zaawansowanym wieku, stosujący leczenie androgenami, a także chorzy, u których pojawiają się przeciwciała stymulujące tarczycę.

Mimo tła autoimmunologicznego, choroba Hashimoto nie jest wskazaniem do stosowania immunosupresji. Zastosowanie glikokortykoidów, podobnie jak i innych leków immunosupresyjnych powoduje co prawda zahamowanie procesu autoimmunologicznego: ustępują objawy kliniczne i obniża się miano przeciwciał przeciwtarczycowych, ale po odstawieniu leków aktywność choroby wraca do stanu wyjściowego. Ponadto niepożądane działanie tych leków przewyższa korzyści płynące z ich stosowania.

Suplementacja selenem w chorobie Hashimoto

Niektórzy endokrynolodzy wskazują na konieczność suplementacji selenem chorych na chorobę Hashimoto. Badania nad rolą pierwiastków śladowych wykazały, że niedobór selenu w diecie przyczynia się w pewnym stopniu do wielu zaburzeń o podłożu autoimmunologicznym. Ten mikroelement wpływa bowiem na pewne enzymy istotne dla systemu immunologicznego.

Najważniejszym źródłem selenu są warzywa, zboża, ryby, owoce morza, jaja, drób, podroby. Preparaty selenu mają wpływ na przebieg chorób tarczycy na tle autoimmunologicznym, zwłaszcza w początkowym okresie. Być może poprzez zmniejszenie stężenia wolnych rodników można osiągnąć remisję objawów.

„Leczenie choroby Hashimoto jest przewlekłe. Stanowi to często bardzo poważny problem dla pacjentów, zwłaszcza dla kobiet z nadwagą. Osoby te „nie widzą” efektów terapii, dlatego często szukają metod alternatywnych. Rezygnują z substytucyjnego stosowania tyroksyny i zażywają suplementy diety bez porozumienia z lekarzem. Może to być niebezpieczne dla ich zdrowia. Dlatego tak ważna jest współpraca pacjenta z endokrynologiem i odpowiednia edukacja” — podkreśla dr Jarosław Kozakowski.

CZYTAJ TAKŻE >> Niedobór selenu zwiększa ryzyko chorób tarczycy, serca i naczyń

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Janczarek

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Diagnostyka / Problemy diagnostyczne pacjentów z chorobą Hashimoto
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.