Optymalizacja terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z migotaniem przedsionków

  • Olga Tymanowska
opublikowano: 21-12-2021, 10:03

Wprowadzone do terapii w 2009 r. nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (ang. novel oral anticoagulants, NOAC) stały się alternatywą dla antagonistów witaminy K (VKA) w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w migotaniu przedsionków (AF).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM w Zabrzu

prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj

kierownik Kliniki Kardiologii CMKP

prof. dr hab. n. med. Anetta Lasek-Bal

kierownik Kliniki Neurologii SUM w Katowicach

W 2021 roku ukazała się IV edycja przewodnika Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association, EHRA) dotycząca leczenia z wykorzystaniem NOAC u pacjentów z AF. Opracowanie EHRA jest oparte zarówno na wynikach badań randomizowanych, jak i licznych analizach z codziennej praktyki klinicznej. Autorzy zwrócili uwagę na szereg problemów związanych ze stosowaniem NOAC, poczynając od wskazań i dawkowania, poprzez interakcje z innymi lekami oraz włączanie antykoagulantów u pacjentów z chorobami współistniejącymi. Przewodnik jest przeznaczony dla kardiologów, ale też lekarzy innych specjalności, stosujących NOAC w codziennej praktyce klinicznej.

Rekomendowane dawkowanie

W dokumencie EHRA bardzo duży nacisk położono na stosowanie rekomendowanych dawek nowych doustnych anty­-koagulantów, natomiast dawki zredukowane dopuszczono tylko w ściśle określonych sytuacjach.

– W przypadku apiksabanu, aby zredukować dawkę do 2 × 2,5 mg, pacjent musi spełniać dwa z trzech kryteriów: masa ciała ≤60 kg, wiek ≥80. r.ż. lub stężenie kreatyniny ≥1,5 mg/dl. Pojedynczym kryterium, które pozwala na zastosowanie zredukowanej dawki, jest niewydolność nerek (eGFR 15-29 ml/min). Jeśli chodzi o dabigatran, dawkę zredukowaną stosuje się u chorych w podeszłym wieku (≥80. r.ż.) oraz u osób przyjmujących werapamil. Zmniejszenie dawki dabigatranu do 2 × 110 mg należy rozważyć w przypadku niewydolności nerek i wysokiego ryzyka krwawienia. Natomiast dawkę rywaroksabanu zmniejsza się, gdy klirens kreatyniny wynosi 15-49 ml/min – wymienia zasady prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM w Zabrzu.

Jak jednak postępować, gdy pacjent nie spełnia tych kryteriów, ma bardzo wysokie ryzyko krwawienia lub przyjmuje leki, które wchodzą w interakcję z poszczególnymi NOAC?

– W takiej sytuacji można rozważyć zmianę NOAC na inny, a gdy jest to niemożliwe, podjąć próbę redukcji dawki leku. Trzeba jednak pamiętać, że jest to terapia off-label – wskazuje kardiolog. Jednocześnie przypomina, że stosowanie NOAC w odpowiednim czasie i w przepisanych dawkach jest bardzo ważne dla jakości antykoagulacji i jej skuteczności.

Czy apiksaban w dawce zredukowanej (2 × 2,5 mg) jest skuteczny i bezpieczny?

– Badanie z codziennej praktyki klinicznej (ang. Effectiveness and Safety of Apixaban versus Warfarin in Non-Valvular Atrial Fibrillation Patients in “Real-World” Clinical Practice), oceniające skuteczność i bezpieczeństwo apiksabanu w odniesieniu do warfaryny, do którego włączono 76 tys. pacjentów (17% przyjmowało dawkę zredukowaną zgodnie z zasadami), pokazało, że ten pierwszy redukował ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych o 37% i ryzyko poważnych krwawień o 40%, przy braku interakcji pomiędzy dawkami. To wskazuje na możliwość stosowania zredukowanej dawki tego leku, zapewniając bezpieczne i skuteczne leczenie naszym pacjentom – mówi specjalistka.

Przestrzeganie zaleceń lekarskich

W przewodniku po lekach z grupy NOAC zwraca się szczególną uwagę na maksymalne wykorzystywanie wszelkich dostępnych środków komunikacji z pacjentem, a więc częstsze wizyty ambulatoryjne i teleporady. Nieodzowna jest także edukacja chorych. Pacjent powinien dokładnie wiedzieć, jaki lek z grupy NOAC przyjmuje i jakie jest jego dawkowanie.

– To ważne, ponieważ leki z grupy NOAC działają 12-24 godz. po odstawieniu. Ich nieprawidłowe przyjmowanie może wiązać się ze zwiększoną gotowością udarową i częstszym występowaniem powikłań zatorowo-zakrzepowych – wyjaśnia prof. Średniawa.

Jakość antykoagulacji za pomocą NOAC oceniano w retrospektywnym badaniu (ang. Persistence and Adherence to Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Treatment in Patients with Atrial Fibrillation Across Five Western European Countries), obejmującym blisko 600 tys. pacjentów, u których terapię rozpoczęto w latach 2011-2018. Maksymalny okres obserwacji trwał 5 lat.

– Po roku zaleconą terapię kontynuowało 82% pacjentów, przy czym 86% stosowało apiksaban, 84% rywaroksaban i 79% dabigatran. Po 5 latach leczenie stosowało 63% chorych. Jednak uwzględniając również okresy, w których pacjenci mieli przerwy w terapii, leczenie kontynuowało 85% pacjentów. W przypadku warfaryny odsetek ten wynosił 40-50% – wskazuje prof. Średniawa.

W badaniu oceniano także adherencję, czyli przestrzeganie stosowania przez pacjentów zalecanych dawek, co mierzone było wskaźnikiem MPR (ang. medication possession rate). Uważa się, że MPR >90% świadczy o bardzo dobrej adherencji. Po roku terapii lekami NOAC wskaźnik MPR >90% wykazano u 75% pacjentów przyjmujących apiksaban, 76% rywaroksaban i 65% – dabigatran. „Badanie ujawniło także, że pacjenci włączani do niego później wykazywali zarówno lepszą adherencję, jak i częściej pozostawali przy leczeniu przeciwkrzepliwym NOAC” – zwraca uwagę kardiolog.

Współistnienie przewlekłej choroby nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) występuje bardzo często u pacjentów z migotaniem przedsionków. Zwiększa ona istotnie ryzyko udaru mózgu, krwawienia i śmiertelności całkowitej w tej grupie chorych.

Korzyści z terapii NOAC u pacjentów z niewydolnością nerek, niedializowanych, dostarczył Rejestr Duński. Objęto nim 1560 niedializowanych pacjentów z niewydolnością nerek. W tej grupie 35% przyjmowało leki z grupy NOAC – ponad 50% apiksaban, 30% rywaroksaban i 14% dabigatran. 77,5% pacjentów stosowało NOAC w dawce zredukowanej. 12-miesięczna obserwacja ujawniła, że częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych była podobna, jeśli chodzi o leki z grupy NOAC i warfarynę, natomiast w grupie pacjentów leczonych NOAC nastąpiło bardzo istotne zmniejszenie poważnych krwawień.

– Podejrzewa się, że leczenie warfaryną pogłębia niewydolność poprzez proces kalcyfikacji naczyń krwionośnych, czego nie stwierdzono w przypadku leczenia preparatami z grupy NOAC – mówi prof. Średniawa.

Pacjenci z wielochorobowością

W populacji pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, którzy są leczeni przeciwkrzepliwie, nierzadko występuje wielochorobowość. Jak w tym przypadku przedstawia się bezpieczeństwo i skuteczność preparatów z grupy NOAC?

– Z badania z codziennej praktyki klinicznej (ang. Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants Among Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation and Multimorbidity), które objęło 450 tys. chorych, w tym 155 tys. z wielochorobowością, wiemy, że apiksaban w największym stopniu spośród leków z grupy NOAC zmniejszał ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i poważnych krwawień – zaznacza prof. Średniawa.

W kontekście stosowania NOAC warto przyjrzeć się częstym sytuacjom klinicznym w praktyce lekarskiej.

– Jedną z nich jest stosowanie NOAC u pacjentów ze skrajnie niską masą ciała. Wiemy, że u chorych z zespołem kruchości, w stadiach łagodnych, antykoagulacja nie jest przeciwwskazana. Należy jednak do każdego pacjenta podejść indywidualnie, oceniając jego stan kliniczny – przypomina ekspertka.

Na pytanie, jak postępować w praktyce, odpowiedziała dodatkowa analiza badania ARISTOPHANES (ang. Anticoagulants for Reduction in Stroke: Observational Pooled Analysis on Health Outcomes and Experience of Patients).

– Objęła ona 150 tys. pacjentów z migotaniem przedsionków. Okazało się, że apiksaban w odniesieniu do warfaryny u pacjentów z zespołem kruchości redukuje liczbę powikłań zakrzepowo-zatorowych o 39% i zmniejsza ryzyko poważnych krwawień o 38% – przytacza wyniki prof. Średniawa.

A jak jest ze stosowaniem NOAC u pacjentów z nadwagą i otyłością? Informacji na ten temat dostarczył Rejestr Drezdeński, który objął ponad 3 tys. pacjentów leczonych z powodu migotania przedsionków lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Większość chorych przyjmowała rywaroksaban.

– Okazało się, że zdarzenia sercowo-naczyniowe i zgon z dowolnej przyczyny były najrzadsze u pacjentów z nadwagą i otyłością, natomiast najczęściej wystąpiły u osób z niedowagą. Jest to tzw. paradoks BMI. Podobnie duże krwawienia były najrzadsze u pacjentów z nadwagą i otyłością, natomiast częściej wystąpiły u osób z niedowagą. W tym badaniu nie udowodniono, że wysokie BMI wiąże się z niższą skutecznością i bezpieczeństwem NOAC – zauważa kardiolog.

Kolejna bardzo ważna metaanaliza pochodzi z bieżącego roku. Objęła ona populację ponad 600 tys. pacjentów. Dokonano w niej analizy tzw. rankogramów, czyli wyboru leku NOAC stosowanego w zależności od takich zdarzeń, jak: poważne krwawienie, krwawienie wewnątrzczaszkowe, udary niedokrwienne czy śmiertelność.

– W przypadku poważnych krwawień, krwawień wewnątrzczaszkowych i udarów niedokrwiennych lekiem pierwszego wyboru był apiksaban – zaznacza prof. Średniawa.

Przewodnik EHRA stanowi zbiór istotnych klinicznie wskazówek dotyczących terapii NOAC w migotaniu przedsionków. Cennym uzupełnieniem tej wiedzy są obserwacje z codziennej praktyki klinicznej. Takie zestawienie pozwala optymalnie leczyć i dokonywać wyborów NOAC z uwzględnieniem indywidualnego profilu pacjenta.

Badanie AUGUSTUS – implikacje praktyczne

Postępowanie przeciwzakrzepowe, czyli jednoczesne stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego, jest trudne. Wyzwaniem jest skuteczne zapobieganie zakrzepicy w tętnicy wieńcowej i skrzeplinie w przedsionku, niepowodujące przy tym powikłań krwotocznych.

– W badaniach, których wyniki były opublikowane przed badaniem AUGUSTUS (ang. Antithrombotic Therapy After Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation), czyli PIONEER AF-PCI (ang. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI) i RE-DUAL (ang. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation), wykazano, że podwójne leczenie jest bezpieczniejsze i jednakowo skuteczne, jeżeli chodzi o zdarzenia sercowo-naczyniowe. Natomiast badanie AUGUSTUS, którego wyniki opublikowano w 2019 r., umocniło pozycję apiksabanu wśród NOAC w leczeniu przeciwkrzepliwym – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj, kierownik Kliniki Kardiologii CMKP.

Do badania zakwalifikowano 4600 chorych z migotaniem przedsionków, którzy wymagali leczenia przeciwkrzepliwego, a jednocześnie przeciwpłytkowego, podwójnego lub pojedynczego. Średnia wieku wyniosła ponad 70 lat. Badanie zostało przeprowadzone w schemacie czynnikowym 2 × 2, próba podwójnie ślepa dla porównania kwasu acetylosalicylowego (ASA) i placebo oraz otwarta dla porównania apiksabanu z antagonistą witaminy K. Lekiem, który był stosowany jako inhibitor receptora P2Y12 u ponad 92% chorych, był klopidogrel, a u ponad 6% – tikagrelor.

Badanie ujawniło, że u chorych z AF po przebytym niedawno OZW lub PCI stosowanie apiksabanu w porównaniu z VKA wiązało się z mniejszym ryzykiem krwawień, zgonu i hospitalizacji. W grupie chorych leczonych apiksabanem zaobserwowano także 31% obniżenie względnego ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego, czyli dużych krwawień lub krwawień klinicznie istotnych w porównaniu z grupą chorych leczoną VKA. Dodatkowo stosowanie ASA w porównaniu z placebo wiązało się z większym zagrożeniem krwawień, bez wpływu na ryzyko zgonu i hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny.

– ASA powodowała wyraźnie więcej powikłań krwotocznych. Wzrost względnego ryzyka wynosił 89% – dodaje prof. Budaj. Leczenie apiksabanem, w porównaniu ze stosowaniem VKA, ASA lub obu tych leków, wiązało się z mniejszym ryzykiem krwawienia i hospitalizacji, bez wpływu na ryzyko incydentów niedokrwiennych.

– Badanie wykazało wyższość apiksabanu stosowanego w pełnej dawce nad warfaryną pod względem powikłań krwotocznych i hospitalizacji z każdej przyczyny – podsumowuje prof. Budaj.

Analiza podgrup

– Apiksaban okazał się bezpieczniejszy w porównaniu z warfaryną w grupie pacjentów z OZW leczonych zachowawczo, interwencyjnie i u osób z przewlekłym zespołem wieńcowym leczonych interwencyjnie – mówi prof. Budaj.

Kardiolog przypomina, że AUGUSTUS to było jedyne badanie dotyczące leków przeciwkrzepliwych, w którym występowała grupa pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi leczonymi zachowawczo.

– Zaobserwowano wyraźnie korzystny, istotny statystycznie wynik dla apiksabanu – stwierdza kardiolog. Korzystniejsze działanie apiksabanu w porównaniu z warfaryną wykazano także w subanalizie dotyczącej hospitalizacji z dowolnej przyczyny oraz zakrzepicy w stencie. Apiksaban w większym stopniu niż inne leki wpływał korzystnie na funkcję wątroby.

Czasowe stosowanie ASA

– Na szczególną uwagę zasługuje analiza czasowa, porównująca ASA z placebo, jeśli chodzi o bezpieczeństwo i krwawienia zakończone zgonem w ciągu pierwszych 30 dni od randomizacji – mówi prof. Budaj. Jak tłumaczy, kwas acetylosalicylowy powodował więcej powikłań krwotocznych w ciągu pierwszych 30 dni, jak również między 30. a 180. dniem. Oceniając takie parametry, jak: skuteczność leczenia, zgon sercowo-naczyniowy, zakrzepica w stencie, zawał serca lub udar, trzeba zwrócić uwagę, że w ciągu pierwszych 30 dni stosowanie ASA wykazywało pewną korzyść kliniczną, której nie obserwowano już po tym okresie.

– Po 30 dniach przyjmowanie ASA powodowało więcej powikłań krwotocznych, bez redukcji zdarzeń niedokrwiennych. Ten wynik okazał się bardzo ważny i znalazł odbicie w najnowszych wytycznych dotyczących migotania przedsionków. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego, czyli potrójnego leczenia przeciwkrzepliwego, jest zalecane tylko przez pierwszy miesiąc, bo w późniejszym okresie obserwuje się przewagę powikłań krwotocznych nad potencjalnymi korzyściami – konkluduje prof. Budaj.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Kiedy występowało mniej krwawień i hospitalizacji

– U chorych z migotaniem przedsionków i OZW, leczonych zachowawczo lub interwencyjnie, a także u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, leczonych interwencyjnie, którzy otrzymują inhibitor receptora P2Y12, podwójna terapia, czyli leczenie przeciwkrzepliwe apiksabanem bez ASA, powodowała mniej krwawień i hospitalizacji, bez istotnych różnic pod względem częstości zdarzeń niedokrwiennych w porównaniu z leczeniem podwójnym lub potrójnym za pomocą warfaryny, ASA lub obu tych leków razem – mówi prof. Budaj.

Jego zdaniem porównanie 4 ramion leczenia skojarzonego wykazało, że najbezpieczniejsze (niskie ryzyko krwawienia) i najkorzystniejsze (niskie ryzyko zgonu i hospitalizacji) było leczenie apiksabanem bez ASA, a najgorszy wynik uzyskano dla warfaryny i ASA. Wyniki subanaliz wskazują również na przewagę apiksabanu nad warfaryną w grupach pacjentów z OZW, leczonych zachowawczo i interwencyjnie i z przewlekłym zespołem wieńcowym. Przewaga apiksabanu dotyczyła także ryzyka hospitalizacji, zakrzepicy w stencie i ochrony funkcji nerek, mierzonej eGFR między 30 a 80 ml/min. Potrójne leczenie przeciwkrzepliwe, czyli z ASA, powodowało zwiększone ryzyko krwawienia w ciągu 6 miesięcy, ze zmniejszeniem ryzyka powikłań niedokrwiennych tylko w ciągu 30 dni.

– Wyniki badania AUGUSTUS jednoznacznie potwierdziły wyższość apiksabanu nad VKA, niezależnie od stosowania ASA, oraz przewagę podwójnego leczenia przeciwkrzepliwego nad potrójnym. Apiksaban może być preferowanym lekiem spośród NOAC, zwłaszcza w czasie stosowania potrójnego leczenia przeciwkrzepliwego – przekonuje prof. Budaj.

Ciągła profilaktyka udaru mózgu

Na przestrzeni ostatnich dwóch dekad postępowanie z pacjentami z migotaniem przedsionków uległo znaczącej zmianie.

– Wykazano większe korzyści z zastosowania antykoagulacji nad leczeniem przeciwpłytkowym w permanentnej profilaktyce udaru mózgu. Strategią diagnostyczną stało się aktywne poszukiwanie migotania przedsionków u pacjentów po udarze kryptogennym. Wzrasta zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów i zmniejsza się znaczenie antagonistów witaminy K w profilaktyce udaru mózgu związanego z migotaniem przedsionków w codziennej praktyce klinicznej – mówi prof. dr hab. n. med. Anetta Lasek-Bal, kierownik Kliniki Neurologii SUM w Katowicach.

Jej zdaniem ma to szczególne znaczenie dla pacjentów, którzy przebyli już udar mózgu bądź przejściowy incydent niedokrwienny, będące bardzo silnymi predyktorami kolejnego niedokrwienia mózgu.

Warto podkreślić, że ryzyko ponownego udaru mózgu jest największe w ostrym okresie choroby. Zostało ono oszacowane na 10% w pierwszym tygodniu po udarze mózgu i narasta w ciągu roku, by potem ulec stabilizacji i powolnemu obniżeniu. Rezydualne roczne ryzyko udaru mózgu podczas terapii antykoagulacyjnej w profilaktyce pierwotnej szacuje się na poziomie 1% i jest ono nawet dwukrotnie większe u pacjentów podczas wtórnej profilaktyki udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków.

– Optymalna terapia antykoagulacyjna w tej grupie pacjentów to stałe balansowanie między ryzykiem udaru niedokrwiennego, wynikającego z naturalnego przebiegu choroby, zwłaszcza u pacjentów po udarze mózgu, a ryzykiem krwawień. Ryzyko udaru niedokrwiennego nawet 20-krotnie przewyższa ryzyko udaru krwotocznego u pacjentów wymagających wtórnej profilaktyki antykoagulacyjnej – podsumowuje ekspertka.

Udary podczas leczenia antykoagulacyjnego

W ocenie prof. Lasek-Bal wyzwaniem dla neurologa jest udar mózgu u pacjenta z migotaniem przedsionków w trakcie terapii antykoagulacyjnej. Rocznie dotyczy to ok. 2% pacjentów pozostających na takiej terapii. Przyczyn takiej sytuacji może być wiele, nie tylko nieprawidłowy przebieg leczenia, ale np. profil kliniczny pacjenta niezwiązany z migotaniem przedsionków. Najczęściej udar mózgu u pacjentów podczas terapii antykoagulacyjnej zdarza się w ciągu pierwszych tygodni od jej inicjacji, co może wynikać z naturalnego przebiegu choroby oraz bezpośredniego wpływu leku naruszającego strukturę skrzeplin z fragmentacją i powstaniem zatoru.

– U pacjentów z AF najczęściej udar pojawia się w mechanizmie sercopochodnym, ale nawet 20% chorych doznaje udaru mózgu z zupełnie innych powodów – mówi ekspertka. Jednocześnie przypomina, że udar mózgu podczas terapii antykoagulacyjnej charakteryzuje się zazwyczaj udarem o mniejszej objętości w porównaniu z pacjentami bez terapii antykoagulacyjnej oraz mniejszym deficytem neurologicznym. W grupie pacjentów stosujących antykoagulację rzadziej obserwuje się udary z zatkania dużego naczynia. Podczas terapii apiksabanem, w porównaniu z terapią ASA, wykazano znamiennie mniejsze objętościowo uszkodzenie tkanki nerwowej. Prawdopodobnie antykoagulacja „przygotowuje” skrzeplinę, być może czyni ją bardziej kruchą, podatną na mechanizmy lityczne, zarówno endogenne, jak i egzogenne.

– Trzy podstawowe badania, które wprowadziły bezpośrednie doustne antykoagulanty do naszej codziennej praktyki, wykazały, że w kwestii skuteczności, rozumianej jako kontrola ryzyka zatorowości centralnej lub obwodowej, u pacjentów z wywiadem już obciążonym udarem mózgu (w analizie podgrup) wykazują one przewagę nad warfaryną – mówi prof. Lasek-Bal. I przywołuje randomizowane badanie ARISTOTLE (ang. Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), w którym porównywano apiksaban z warfaryną u 3436 pacjentów obciążonych udarem mózgu lub TIA. U pacjentów stosujących apiksaban częstość udaru lub zatorowości obwodowej wynosiła 2,46%/rok, a u chorych leczonych warfaryną wyniosło 3,24%/rok.

– W analizie zbiorczej dotyczącej kontroli ryzyka udaru mózgu, zatorowości obwodowej oraz profilu bezpieczeństwa wykazano, że zastosowanie NOAC u pacjentów po udarze mózgu lub TIA w porównaniu z warfaryną istotnie redukuje ryzyko zdarzeń zatorowych (centralnych i obwodowych), odznacza się większymi korzyściami w analizie ryzyka udaru krwotocznego, krwawień dużych oraz ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny – stwierdza specjalistka.

Czynniki ryzyka udaru krwotocznego i niedokrwiennego

Zidentyfikowano modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu.

– Jedną z najistotniejszych cech niemodyfikowalnych jest wywiad obciążony udarem mózgu, a spośród modyfikowalnych warto zwrócić uwagę na stosowanie zredukowanych dawek doustnych antykoagulantów – zaznacza prof. Lasek-Bal i przypomina, że najczęstsze przyczyny udaru mózgu niezwiązanego z migotaniem przedsionków u pacjentów z tą arytmią to: miażdżyca dużych tętnic i choroba małych naczyń. Rezydualne ryzyko udaru mózgu podczas terapii bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami ma swoje modyfikatory.

Niekorzystnie wpływają: starszy wiek, płeć męska, obecność choroby niedokrwiennej serca, infekcji, zaburzeń kognitywnych, które najczęściej wiążą się z nieprawidłowym prowadzeniem i podtrzymaniem terapii.

– Określono profil pacjentów, którzy doznali udaru zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego podczas terapii antykoagulacyjnej. Czynniki zwracające uwagę w subpopulacji pacjentów z udarem niedokrwiennym to – oprócz starszego wieku, płci żeńskiej i wielochorobowości: nieprawidłowe stężenie propeptydu natriuretycznego typu B oraz podwyższone stężenie D-dimerów – wyjaśnia ekspertka.

Dodaje, że u pacjentów z migotaniem przedsionków i udarem krwotocznym czynnikami ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu są m.in.: wywiad obciążony krwawieniem wewnątrzczaszkowym, nadużywaniem alkoholu oraz obecnością mikrokrwawień w dorzeczu wewnątrzczaszkowym.

U pacjentów stosujących terapię antykoagulacyjną bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami najistotniejsza okazała się obecność mikrokrwawień, ale również pewne odchylenia biochemiczne.

– U pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania warfaryny, którzy przebyli udar mózgu lub TIA, rezydualne roczne ryzyko udaru mózgu oszacowano w badaniu AVERROES (ang. Apixaban Versus ASA to Prevent Stroke in AF Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment) na poziomie 2,4% i było ono 3-krotnie niższe niż obserwowano podczas leczenia warfaryną. Co ważne, wiek nie był tutaj istotnym modyfikatorem w kryterium oceny, w tym korzyści klinicznych, ani w profilu bezpieczeństwa – wskazuje neurolog.

W badaniu AVERROES wykazano, że zastosowanie apiksabanu w sposób znamiennie lepszy kontroluje szereg punktów końcowych, najczęściej złożonych, jak: udar mózgu (niedokrwienny czy krwotoczny), zgon z jakiejkolwiek przyczyny oraz zatorowość obwodowa.

A co mówią badania obserwacyjne?

– Z metaanalizy Zongwen Guo et al. (ang. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in atrial fibrillation patients with previous stroke or intracranial hemorrhage: A systematic review and meta-analysis of observational studies), która zgromadziła dane z badań opublikowanych po 2014 r., wynika, że zastosowanie NOAC u pacjentów z migotaniem przedsionków po udarze mózgu w porównaniu z warfaryną przynosi wymierne korzyści w postaci znamiennej redukcji ryzyka udaru, zatorowości obwodowej i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Zanotowano również zmniejszenie ryzyka udaru krwotocznego i krwawień wewnątrzczaszkowych, bez istotnych różnic statystycznych w analizie częstości krwawień z przewodu pokarmowego – wymienia prof. Lasek-Bal.

Neurolog przypomina, że u pacjentów obciążonych w wywiadzie krwawieniem wewnątrzczaszkowym zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów również znamiennie, w porównaniu z warfaryną, redukuje ryzyko udaru mózgu i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny oraz krwawień wewnątrzczaszkowych.

Wyzwania kliniczne

Zdaniem prof. Lasek-Bal, kluczowe znaczenie ma ustalenie optymalnego czasu inicjacji bądź reinicjacji antykoagulacji u pacjentów, którzy doznali udaru mózgu.

– Zazwyczaj staramy się postępować schematycznie, aczkolwiek nie zawsze jest to możliwe. Zalecany na podstawie badań, głównie obserwacyjnych, optymalny czas wprowadzenia antykoagulacji u pacjentów po udarze niedokrwiennym to 3.-12. doba. W przypadku pacjentów z krwotokiem wewnątrzczaszkowym, w zależności od jego rodzaju, optymalny czas to 7.-8. tydzień. Ale u blisko 1/3 pacjentów możliwe jest wprowadzenie leczenia już w 4. tygodniu, przy dobrej jednoczesnej kontroli czynników ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego – mówi neurolog.

Istnieją pewne dane, które wskazują na bezpieczeństwo wcześniejszego zastosowania antykoagulacji doustnej u szczególnie wymagających tego typu terapii pacjentów.

– Wykazano, że wprowadzenie apiksabanu u pacjentów z udarem mózgu, poddanych terapii reperfuzyjnej przed upływem 48 godz., w porównaniu z inicjacją terapii powyżej 2. doby, nie przynosi istotnych różnic w ocenie ryzyka zarówno dużych krwawień, udaru niedokrwiennego, jak i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny – wskazuje prof. Lasek-Bal. Dodaje, że kolejnym wyzwaniem jest pacjent z udarem kryptogennym, zwłaszcza typu ESUS, czyli zatorowym o nieustalonym źródle zatoru. „Podejrzewamy, że nawet 1/4 tych pacjentów może mieć sercopochodne źródło zatoru” – podkreśla neurolog.

Konsekwencje opóźnienia podawania leków

Wiek jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, otępienia i migotania przedsionków.

– A migotanie przedsionków jest czynnikiem ryzyka otępienia w wyniku stałego uszkadzania tkanki nerwowej w mechanizmie niedokrwiennym i obniżania rezerwy mózgowej. Niestety, może to doprowadzić do deterioracji intelektualnej czy też do pogorszenia mobilności tych pacjentów. Opóźnienie włączenia terapii antykoagulacyjnej może narazić pacjenta na ryzyko rozwoju otępienia naczyniopochodnego – tłumaczy prof. Lasek-Bal.

Zwraca uwagę, że istnieją wyniki nielicznych dotychczas badań, które wskazują, że zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w porównaniu z warfaryną w sposób znamienny redukuje ryzyko otępienia w tej grupie chorych.

Podsumowując, ryzyko ponownego udaru jest największe w ostrym okresie udaru mózgu.

– Udar podczas terapii antykoagulacyjnej charakteryzuje się mniejszym deficytem klinicznym i morfologicznym, wizualizowanym w badaniach neuroobrazowych. Stosowanie zredukowanych, ale nierekomendowanych dawek NOAC może być przyczyną ponownego niedokrwienia mózgu. Optymalny czas włączenia terapii antykoagulacyjnej u pacjentów po udarze niedokrwiennym to 3.-14. doba, po krwawieniu wewnątrzczaszkowym to 7.-8. tydzień – przypomina ekspertka.

Podkreśla, że opóźnienie w inicjacji terapii antykoagulacyjnej u pacjentów z migotaniem przedsionków i udarem mózgu może mieć skutki w postaci większego ryzyka kolejnego udaru mózgu w krótkim okresie oraz ryzyka otępienia naczyniopochodnego. Nie wykazano dotychczas korzyści z terapii antykoagulacyjnej we wtórnej profilaktyce udaru mózgu u pacjentów z udarem kryptogennym, zwłaszcza zatorowym o nieustalonym źródle zatoru.

ZOBACZ TAKŻE: Gdy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa komplikuje postępowanie w onkologii i chirurgii naczyniowej

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.