“Oblicza Medycyny”. Zdrowotne konsekwencje upadków wśród seniorów

“Oblicza Medycyny” z udziałem prof. dr hab. n. med. Katarzyny Wieczorowskiej-Tobis, kierownikiem Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodniczącą zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, są pierwszym odcinkiem programu zrealizowanym w ramach projektu “Senior w gabinecie kilku specjalistów”. Do udziału w projekcie zaprosiliśmy uznanych ekspertów, którzy zwracają uwagę na kilka częstych w tej populacji problemów zdrowotnych.

• Na ile znaczącym problemem w populacji seniorów są upadki jako przyczyna urazów, niepełnosprawności oraz czynnik ryzyka innych schorzeń i przedwczesnego zgonu?
• Czy istnieją grupy leków, których zażywanie może zwiększyć ryzyko upadku?
• Jakie elementy powinien zawierać schemat prawidłowej profilaktyki upadków wśród seniorów (w jaki sposób dobrać np. formę i intensywność aktywności fizycznej?)
• Czym jest i jak się objawia tzw. zespół poupadkowy?

Na ile znaczącym problemem w populacji seniorów są upadki jako przyczyna urazów, niepełnosprawności oraz czynnik ryzyka innych schorzeń i przedwczesnego zgonu?

Upadki są jednym z tzw. wielkich zespołów geriatrycznych. Nie stanowią bezpośrednio zagrożenia życia, natomiast w długiej perspektywie negatywnie wpływają na jakość funkcjonowania osób starszych, przyczyniając się w znaczny sposób do pogorszenia stanu zdrowia. O skali zjawiska mówią chociażby badania PolSenior, które 10 lat temu wykonano w Polsce na reprezentatywnej grupie osób starszych. Wyniki pokazały, że upadku doświadcza co czwarta osoba starsza. Częściej ten problem dotyka kobiet, a ryzyko narasta z wiekiem. Po 80. roku życia upada co najmniej jedna osoba na trzy. Co więcej, już jeden upadek zwiększa ryzyko kolejnych, co sprzyja utracie sprawności.

Ważne jest też to, że upadki jako wielki zespół geriatryczny tworzą wraz z innymi schorzeniami sieć problemów zdrowotnych, które wzajemnie na siebie oddziałują. Wraz z upadkiem osoby starszej pojawia się zazwyczaj ograniczenie mobilności i społecznej aktywności, co sprzyja izolacji i zaburzeniom depresyjnym. Należy też pamiętać, że upadek zwiększa ryzyko rozwoju nietrzymania moczu. Jest to więc niezwykle złożone zagadnienie.

Jakie czynniki sprzyjają upadkom wśród seniorów i którzy z nich są bardziej zagrożeni?

Czynniki ryzyka upadków dzielimy na wewnętrzne i zewnętrzne. Szczególnie istotne są te zewnętrzne, ponieważ zaliczamy do nich np. cechy otoczenia seniora, a więc elementy modyfikowalne. Do większości upadków dochodzi w otoczeniu domowym podczas wykonywania codziennych czynności. Przestrzeń powinna więc być przystosowana do potrzeb seniora, może znacznie poprawić jego bezpieczeństwo. Warto rozważyć zamontowanie poręczy, przestawienie mebli, usunięcie dywaników i innych przeszkód na trasach często pokonywanych przez osoby starsze. Tacy specjaliści, jak pielęgniarka, fizjoterapeuta czy terapeuta zajęciowy są znakomicie przygotowani do oceny otoczenia seniora pod kątem upadku. Nie bez znaczenia w ich prewencji jest także rodzaju obuwia.

Czy istnieją schorzenia lub przyjmowane leki, które mogą zwiększać ryzyko upadku?

Polipragmazja bez wątpienia znajduje się na liście czynników ryzyka. Każdy senior, który przyjmuje więcej niż pięć leków — niezależnie od tego, czy są to preparaty dostępne na receptę lub bez, a nawet leki stosowane w tzw. samoleczeniu — obarczony jest większym ryzykiem upadku.

Dla zmniejszenia ryzyka upadków ważne znaczenie ma prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia, oddechowego, ruchu oraz nerwowego — zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego. Wszystkie leki, które w jakikolwiek sposób wpływają na funkcjonowanie któregoś z wymienionych układów oraz potencjalne interakcje między nimi zwiększają ryzyko upadku. W tym kontekście należy także wymienić wszystkie preparaty o działaniu uspokajającym czy nasennym, a w szczególności benzodiazepiny, które znacząco spowalniają reakcje. Warto też pamiętać, że wiele leków hipotensyjnych, które mogą powodować spadki ciśnienia po pionizacji, może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka upadków. Profesjonaliści pracujący z pacjentem geriatrycznym powinni więc bezwzględnie uwzględniać upadki w wywiadzie, ponieważ często wystarczy np. prosta modyfikacja leczenia, aby zminimalizować ich ryzyko i odwlec w czasie ograniczenie sprawności danego seniora lub inne choroby, do których rozwoju upadek może się przyczynić.

Według jakich skal/narzędzi można ocenić ryzyko upadku? Czy pomocna jest tutaj całościowa ocena geriatryczna?

Całościowa ocena geriatryczna (COG) reprezentuje tzw. podejście geriatryczne, czyli jest to zestaw narzędzi, które pozwalają zdefiniować realnie istniejące problemy i zadać pytanie o ich odwracalność. W ramach COG oceniamy sprawność funkcjonalną pacjenta i w zakresie funkcji poznawczych, szacujemy ryzyko depresji, niedożywienia i uwzględniamy poprzednie upadki w wywiadzie.

Jest szereg narzędzi przeznaczonych do oceny ryzyka upadków, np. bardzo prosty test „wstań i idź”. Prosimy pacjenta o wstanie z krzesła (nie powinno mieć oparcia dla rąk, co wymusza właściwą do testu pozycję) i pokonanie odcinka trzech metrów, obrót, powrót do krzesła i ponowne zajęcie miejsca. Senior wykonuje trzy powtórzenia, a czas wykonania zadania jest mierzony. Jeśli pacjent wykonuje je w ok. 10 sekund możemy z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że nie jest obarczony ryzykiem upadku. I przeciwnie: jeśli na wykonanie zadanie potrzebuje 20 sekund lub więcej, ryzyko upadku jest w jego przypadku znaczące.

Jakie mogą być zdrowotne następstwa upadku?

W praktyce klinicznej 10-15 proc. upadków wiąże się z negatywnymi następstwami zdrowotnymi. Wśród tych najbardziej oczywistych należy wymienić urazy. Jednym z groźniejszych dla seniorów skutków upadku są złamania, przede wszystkim złamania kości udowej — do 9 na 10 z nich dochodzi na skutek upadku.

Wśród innych konsekwencji jest zespół poupadkowy. Najprościej mówiąc, jest to wymuszona przez obawy przed upadkiem zmiana zachowania. Polega ona oczywiście na ograniczeniu aktywności społecznej, kontaktów międzyludzkich, opuszczania miejsca zamieszkania, ale też na zmianie sposobu poruszania się na powolniejszy i ostrożniejszy. W bardziej zaawansowanych przypadkach zespół poupadkowy może objawiać się niechęcią do wychodzenia z domu, a w skrajnych — wręcz niechęcią do wstawania z łóżka. Jest to postać zaburzeń depresyjnych, które wymagają konsultacji psychiatrycznej i leczenia.

Co więcej, brak ruchu sprzyja sarkopenii i ograniczeniom sprawności funkcjonalnej — im dłużej trwa, tym trudniej pacjenta skłonić do aktywności, pogarsza się też jego stan ogólny. Warto dodać, że pionizacja takiego chorego powinna przebiegać ostrożnie i stopniowo, aby nie doprowadziła do ortostatycznego spadku ciśnienia i upadku, którego tak obawia się senior.