Niedożywienie pacjentów to nadal ogromny i niedoceniany problem

Emilia Grzela
opublikowano: 28-04-2020, 13:58

„W zależności od oddziału odsetek niedożywionych pacjentów waha się od około 30 do nawet 80 proc. Jeszcze bardziej alarmujący jest jednak fakt, że u około 70 proc. z nich stan odżywienia w trakcie hospitalizacji ulega pogorszeniu” – mówi w wywiadzie z Pulsem Medycyny dr Kinga Szczepanek ze Szpitala Wielospecjalistycznego im. Stanleya Dudricka w Skawinie, z którą rozmawiamy o roli prawidłowego żywienia szpitalnego w opiece nad pacjentem oraz złotym standardzie postępowania w tym obszarze.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jakie grupy pacjentów są szczególnie narażone na zaburzenia odżywiania lub niedożywienie? Czy częste bywają sytuacje, gdy chorzy trafiają do placówki już w stanie niedożywienia?

Dr Kinga Szczepanek
Wyświetl galerię [1/2]

Dr Kinga Szczepanek

Z mojej praktyki wynika, że problem ten najczęściej dotyczy chorych trafiających na oddziały internistyczne, geriatryczne i onkologiczne, ale również kardiologiczne i pulmonologiczne. Jeśli chodzi o oddziały onkologiczne to zaburzenia stanu odżywienia rozwijają się u wielu chorych przyjmowanych powtarzalnie przez dłuższy okres czasu i poddawanych kolejnym cyklom chemio oraz radioterapii, zwłaszcza że spora część z nich już momencie rozpoczęcia leczenia jest niedożywiona. Podobnie jest zresztą z pacjentami neurologicznymi, cierpiącymi np. na chorobę Parkinsona, demencję, choroby neurodegeneracyjne lub po udarze. W zależności od oddziału odsetek niedożywionych pacjentów waha się od 30 do nawet 80 proc. już w momencie przyjęcia do szpitala. Jeszcze bardziej alarmujący jest jednak fakt, że u około 70 proc. z nich stan odżywienia w trakcie hospitalizacji ulega pogorszeniu.

Jakie narzędzia lub skale stosuje się do oceny stanu odżywienia pacjenta?

Ocena stanu odżywienia pacjenta, poza oddziałami chirurgii jednego dnia oraz SOR-ami, od 2012 r. jest obowiązkowa. Służące do tego narzędzia są bardzo proste w użyciu – jest to skala oceny ryzyka związanego ze stanem odżywienia NRS 2002 (Nutritional risk score) lub skala SGA (subiektywna globalna ocena stanu odżywienia). Oczywiście, ważnym elementem takiej oceny pozostaje prawidłowo zebrany wywiad, w którym pytamy pacjenta m.in. o to czy i o ile niezamierzenie schudł w ostatnim czasie, czy zmienił się sposób przyjmowania pokarmów. Bardzo ważnych informacji o stanie odżywienia chorego dostarcza również sama diagnoza, dane o chorobach z jakimi pacjent trafia do szpitala, plan ewentualnego zabiegu operacyjnego lub terapii, w szczególności chemioterapii. W skali NRS 2002 można „uzyskać” sześć punktów. Dla przykładu: „0” otrzymałaby zdrowa, prawidłowo odżywiona osoba, a już za sam fakt pobytu na oddziale intensywnej terapii przydziela się 3 punkty i dodatkowo 1 punkt za wiek pacjenta powyżej 75 roku życia.  Uzyskanie powyżej trzech punktów w skali NRS 2002, jest wskazaniem do interwencji żywieniowej, poprzedzonej pogłębioną oceną stanu odżywienia. Szczegółowa analiza składu ciała to już element tego drugiego etapu.

Co jeszcze składa się na pogłębioną ocenę stanu odżywienia?

Oczywiście, są jeszcze badania laboratoryjne, które dają nam informację o tym jak działa układ immunologiczny pacjenta (np. poziom limfocytów w rozmazie krwi), ponieważ niedożywienie wpływa w znacznym stopniu na odporność. Podczas pogłębionej oceny przy użyciu specjalnych dynamometrów badana jest także siła uścisku dłoni, ponadto wykonuje się pomiar fałdu nad mięśniem trójgłowym. Są to już metody bardziej skomplikowane niż skala NRS 2002 i jeśli to możliwe, powinni je przeprowadzać dietetycy. W przypadku pacjentów, z którymi kontakt bezpośredni jest z różnych powodów utrudniony – np. z powodu zespołu otępiennego – posiłkujemy się pomocą rodziny lub opiekunów. Jeśli chodzi o pacjentów geriatrycznych, to ich oceniamy według specjalnie zaprojektowanej dla nich skali MNA (Mini Nutritional Assessment). Poza oceną stanu odżywienia do rozliczenia świadczenia z tego obszaru, według wskazań Narodowego Funduszu Zdrowia, potrzeba jest jeszcze karta kwalifikacji do leczenia żywieniowego. Są w niej zebrane informacje dotyczące ilości punktów jakie pacjent uzyskał według skali NRS 2002, BMI, wyniki badań laboratoryjnych i zalecenia dotyczące rodzaju interwencji żywieniowej. Jeśli zapadnie decyzja o kwalifikacji pacjenta do żywienia klinicznego, to do jego dokumentacji medycznej dołączana jest również karta metaboliczna.

Wróćmy do standardów żywienia szpitalnego. Obiegowa opinia jest wobec nich, delikatnie mówiąc, krytyczna. Czy w pani ocenie personel medyczny i kadra zarządzająca polskimi placówkami leczniczymi należycie doceniają wpływ żywienia na stan zdrowotny pacjentów i przebieg leczenia oraz rekonwalescencji po zabiegach?

Mimo wieloletniej pracy specjalistów związanych z żywieniem jest to niestety nadal ogromny problem. W dużej mierze za niski poziom szpitalnego żywienia nadal odpowiada brak edukacji wśród personelu medycznego, kiepska organizacja wydawania posiłków chorym i podejście lekarzy, pielęgniarek i dyrektorów placówek. Personel medyczny zdaje się nie rozumieć, że głodny pacjent może mieć nie tylko gorsze wyniki i rokowanie, ale stany depresyjne i ogólny spadek nastroju, a to nie sprzyja skutecznemu leczeniu. Każdy z nas znosiłby kilkunastogodzinną głodówkę z naprawdę dużym trudem, a w rzeczywistości wielu polskich szpitali pacjenci są zmuszani do obywania się bez jedzenia nawet przez całą dobę lub dłużej. Przykładowo, jednego dnia chory ma zaplanowane badania wymagające bycia na czczo, więc przepadnie mu śniadanie i obiad, około godziny 17 zje kolację, a później musi wytrzymać do śniadania serwowanego zwykle ok. 7 rano. To przecież ponad 10 godzin bez jedzenia. 

Musimy jasno sobie powiedzieć: w większości przypadków nie ma żadnych wskazań medycznych do takiego postępowania z pacjentem. Do dwóch godzin przed znieczuleniem do  zabiegu operacyjnego pacjent może przyjmować do woli czyste płyny np. zwykłą wodę lub herbatę, lekkie posiłki są dopuszczalne do sześciu godzin przed procedurą.

Co więcej, istnieje cała gałąź medycyny dotycząca nowoczesnej opieki okołooperacyjnej, gdzie podkreślona jest rola właściwego odżywienia chorego przez planowanym zabiegiem. Nie tylko nie powinno się go przed operacją głodzić, ale należy go metabolicznie przygotować. Wieczorem przed dużymi planowymi zabiegami pacjent powinien otrzymać, poza standardowym posiłkiem, łatwo wchłaniające się preparaty węglowodanowe. Kolejną porcję powinien wypić rano do 2 godzin przed znieczuleniem, nie przeszkadza w najmniejszym stopniu w późniejszej procedurze anestezjologicznej. Ich podanie ma głównie na celu utrzymanie na właściwym poziomie zapasów glikogenu, tak by organizm nie musiał rozkładać własnych mięśni, aby pozyskać substraty na okres okołooperacyjny. Musimy pamiętać, że operacja jest dla organizmu związana z obciążeniem i wysiłkiem porównywalnym do przebiegnięcia maratonu. Dodatkowo, pacjenci przed zabiegiem powinni być suplementowani doustnymi preparatami o działaniu immunomodulującym, ale niestety nie są one objęte refundacją.

Co z okresem pooperacyjnym? Czy wówczas istnieje wskazanie do ograniczenia pacjentom spożywania pokarmów?

W większości przypadków takich wskazań nie ma, choć jeszcze kilkanaście lat temu chory w zasadzie po każdym zabiegu nie otrzymywał posiłków nawet przez dobę, a po operacji w obrębie przewodu pokarmowego nawet przez kilka dni. Dziś już wiemy, że całkowicie bezpieczne jest włączenie picia, płynnych pokarmów lub preparatów przemysłowych jeszcze tego samego dnia, w którym odbył się zabieg, nawet związany z resekcją i zespoleniem jelitowym.

Jakość jedzenia serwowanego w szpitalach to jedno, ale wspomniała pani, że za zaburzenia odżywania odpowiada często zła organizacja wydawania posiłków. 

Na zachodzie Europy w szpitalach wprowadza się tzw. Protected meal times policy, czyli czas w ciągu dnia zarezerwowany dla pacjenta na posiłek, kiedy personel szpitala nie przerywa jedzenia niepotrzebnymi interwencjami, a wręcz pomaga w spożyciu posiłków. Niestety, ten trend jeszcze do Polski nie dotarł. Poza taką organizacją udzielania świadczeń, która nie przeszkadzałaby choremu w jedzeniu, ważna jest często także pomoc w jego zjedzeniu. Wielu chorych wymaga w tej czynności wsparcia, np. seniorzy lub pacjenci z chorobą Parkinsona. Poza tym należy kontrolować choćby temperaturę podawanego choremu posiłku. To z kolei rozbija się głównie o braki kadrowe, po prostu brakuje personelu, który mógłby się tym zająć.

Jakie mogą być zdrowotne konsekwencje niedożywienia?

Skutki złego stanu odżywienia dzieli na pierwotne i wtórne. Pierwotne to przede wszystkim utrata beztłuszczowej masy ciała - czyli masy mięśniowej (sarkopenia) – nie zawsze widoczna u pacjentów z większą ilością tkanki tłuszczowej oraz bardzo istotne zaburzenia odporności. Wtórne skutki to np. złe gojenie się ran pooperacyjnych czy ryzyko rozejścia się zespolenia wytworzonego w trakcie operacji lub rozwoju zakażenia (miejsca operowanego lub na przykład dróg oddechowych). Widać wyraźnie, że im lepiej pacjent przed zabiegiem jest odżywiony (ma prawidłową beztłuszczową masę ciała), tym mniejsza jest ilość późniejszych powikłań okołooperacyjnych. 

Ponadto, badania pokazały, że odpowiednio wczesna interwencja żywieniowa u pacjentów onkologicznych pozwala na uniknięcie spadku masy ciała i konieczności redukcji dawki chemioterapii, co ma bezpośrednie przełożenie na wyniki leczenia, bo poprawia wskaźniki pięcioletnich przeżyć.  

Bardzo wiele zależy z pewnością od właściwej opieki dietetycznej. Czy dietetycy są docenianym członkiem medycznego zespołu?

To kolejny problem związany z żywieniem w szpitalach. Obowiązujące przepisy narzucają na dyrektorów konieczność zatrudnienia w podmiocie medycznym minimum jednego dietetyka, który nie jest przecież w stanie pomóc wszystkim pacjentom wymagającym tego rodzaju opieki. Dyrekcje placówek szukają oszczędności i nie rozbudowują poradnictwa dietetycznego. Dodatkowym problemem jest fakt, że świadczenia z tego obszaru nie są kontraktowane przez NFZ. Zmianie powinien ulec również sam system kształcenia dietetyków, dziś w jego ramach kładzie się nacisk na przekazanie im wiedzy o tym jak zredukować masę ciała pacjenta, ale moim zdaniem nie otrzymują oni wystarczających informacji o specyfice żywienia klinicznego. Jak na przykład o: dietetycznych środkach specjalnego przeznaczenia medycznego (nieprawidłowo zwanych dawniej doustnymi suplementami diety) czy żywieniu dojelitowym i dożylnym. W późniejszej pracy nie wszyscy więc potrafią je zastosować.

Dziś decydujący głos w sprawie standardu żywienia szpitalnego w danej placówce należy do dyrekcji.

Niestety tak. Największym sojusznikiem pacjentów jest możliwość i chęć uzyskania przez podmiot leczniczy akredytacji, co zmusza dyrektorów do poprawy opieki nad chorymi i stworzenia zespołów żywieniowych. Ustawa z 2012 r. w swojej pierwszej wersji wprowadzała zresztą obowiązek ich powoływania w szpitalach, ale po proteście dyrektorów, resort wycofał się z tego rozwiązania i odłożył je w czasie. Jak można się domyślić, do tej chwili nie wprowadzono tego obowiązku. Kadra zarządzająca tłumaczy się brakiem pieniędzy, ale zarówno przeprowadzone na świecie analizy kosztów, jak i praktyka kliniczna pokazują, że sprawne działanie wykwalifikowanego zespołu żywieniowego poprawia opiekę nad chorym i ogranicza ciężar finansowy dla szpitala choćby ze względu na mniejszą liczbę powikłań, o czym już mówiłam.

Jak w praktyce wygląda złoty standard żywienia szpitalnego?

Mogę o tym opowiedzieć na przykładzie Szpitala Wielospecjalistycznego im. Stanleya Dudricka w Skawinie, w którym sama jestem zatrudniona. Jest to niewielka placówka z oddziałem chirurgii ogólnej, ale dedykowana szczególnie pacjentom z niewydolnością jelit – nasz patron prof. Stanley Dudrick był pionierem we wdrażaniu żywienia pozajelitowego. Posiłki dostarcza naszym pacjentom zewnętrzna firma cateringowa według przygotowanego dzień wcześniej planu, który uwzględnia potrzeby żywieniowe każdego pacjenta (m.in. to czy ma on zaplanowany zabieg chirurgiczny). Standardowe żywienie szpitalne jest uzupełniane w razie potrzeby specjalnymi doustnymi preparatami np. białkowymi, tłuszczowymi lub odżywczymi. Uwzględniamy przy tym preferencje smakowe. Pacjent po zabiegach operacyjnych bez ingerencji jelitowej standardowo po wybudzeniu dostaje normalny posiłek, dodatkowo jest zachęcany przez personel medyczny do jak najszybszego wstania z łóżka i normalnego funkcjonowania. Przed bardziej rozległymi i obciążającymi operacjami w ramach wsparcia metabolicznego na dwie godziny przed zabiegiem pacjent otrzymuje 400 ml preparatu węglowodanowego z maltodekstryną. W zerowej dobie okresu pooperacyjnego jest również zachęcany do wypicia minimum litra płynów oraz specjalnych odżywek, a po upływie doby – nawet jeśli doszło do interwencji jelitowej – otrzymuje pełny posiłek. Wymaga to oczywiście odpowiedniego znieczulenia obejmującego profilaktykę nudności i wymiotów, ale naprawdę jest to do osiągnięcia. Kluczem do powszechnego wprowadzenia podobnego standardu jest z pewnością edukacja personelu medycznego i kadry zarządzającej. Zmiany powinny rozpocząć się już na etapie studiów. Obecnie szkolenie dotyczące żywienia pojawia się na specjalizacjach chirurgicznej i anestezjologicznej oraz w ramach studiów pielęgniarskich, a to zdecydowanie za mało. Na pewno warto byłoby wprowadzić również obowiązek dokonywania oceny stanu odżywienia na oddziałach jednego dnia, do których zgłaszają się chorzy onkologiczny na chemio i radioterapię.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.