Neonatolog: antybiotyk nie jest lekiem na każdą infekcję

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 04-07-2022, 16:50

Antybiotykoterapia stosowana asekuracyjnie, bez wskazań medycznych, szkodzi zdrowiu i generuje niepotrzebne koszty - ostrzega dr n. med. Paweł Krajewski w rozmowie na temat zasad podawania antybiotyków na oddziałach neonatologicznych, a także korzyści i ryzyk związanych z tego typu leczeniem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Dr n. med. Paweł Krajewski jest kierownikiem Oddziału Neonatologii I Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa — Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Puls Medycyny: Oddziały neonatologiczne są miejscem, gdzie personel medyczny szczególnie stara się ograniczyć ryzyko rozwoju infekcji u pacjentów, ponieważ układ odpornościowy noworodków jest niedojrzały, co w przypadku wystąpienia zakażenia może grozić poważnymi powikłaniami.

Dr Paweł Krajewski: Oczywiście, ale należy przy tym podkreślić, że oddziały neonatologiczne w znaczący sposób różnią się między sobą. Na tych o pierwszym stopniu referencyjności, gdzie przebywają głównie dzieci zdrowe, urodzone o czasie, ryzyko infekcji związane jest przede wszystkim ze specyfiką pacjenta mającego obniżoną odporność, a więc bardziej podatnego na różnego rodzaju zakażenia. W ośrodkach o drugim i trzecim stopniu referencyjności ryzyko infekcji jest większe nie tylko ze względu na nie w pełni rozwinięty układ immunologiczny noworodka, ale również z powodu ingerencji w ciągłość powłok, związanej z procedurami medycznymi, co z kolei często jest konieczne, aby uratować dziecko lub poprawić jego stan. Im bardziej intensywne leczenie, tym większe ryzyko rozwoju infekcji. Mimo iż pielęgniarki, położne i lekarze dążą do tego, by jak najbardziej je zminimalizować, to nigdy nie można go całkowicie wykluczyć.

Oddziały neonatologiczne: coraz więcej zakażeń pałeczką okrężnicy

Jakie zakażenia są najczęstsze na oddziałach neonatologicznych?

Można je podzielić na wrodzone i nabyte. Wśród tych pierwszych przez wiele lat dominowały zakażenia paciorkowcowe (Streptococcus). Do tej pory, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, sprawdza się obecność tego rodzaju bakterii w organizmie matki w 35. tygodniu ciąży. W przypadku potwierdzenia nosicielstwa i porodu siłami natury, zaleca się odpowiednie postępowanie medyczne, w tym profilaktykę antybiotykową. Jest to istotne z tego względu, że posocznica paciorkowcowa przebiega bardzo dynamicznie i niesie za sobą duże ryzyko poważnych powikłań.

Obecnie jednak w praktyce klinicznej coraz więcej jest wrodzonych zakażeń pałeczką okrężnicy (Escherichia coli). W jednej z ostatnich publikacji przedstawione zostały statystyki, zgodnie z którymi na oddziałach neonatologicznych 60 proc. stanowią zakażenia Escherichia coli, a 40. proc. — paciorkowcowe. Zmiana ta wynika prawdopodobnie z coraz lepszej profilaktyki związanej z szerzeniem się zakażeń z rodzaju Streptococcus. Jednocześnie ma to przełożenie na proces terapeutyczny, ponieważ paciorkowce stanowią florę Gram-dodatnią, a pałeczka okrężnicy jest Gram-ujemna.

Z kolei u pacjentów, którzy przebywają dłużej na oddziałach intensywnej terapii lub patologii noworodka dominującym patogenem jest występujący powszechnie gronkowiec (Staphylococcus). Wszystkie procedury, które wykonuje personel, są bowiem związane z naruszeniem ciągłości skóry i łatwym przenoszeniem drobnoustrojów z najbliższego otocznia. Na szczęście infekcje gronkowcowe nie są specjalnie dynamiczne i właściwe postępowanie terapeutyczne, wdrożone na odpowiednim etapie, daje bardzo dobre efekty.

Nie wszystkie antybiotyki lekarz poda samodzielnie

Jakie antybiotyki są najczęściej stosowane na oddziałach neonatologicznych?

W neonatologii od lat funkcjonuje podstawowy złoty standard antybiotykoterapii, który wciąż jest skuteczny. Jest to ampicylina z gentamycyną. Na pewno jest grupa osób, teraz już dorosłych, która w dzieciństwie straciła słuch z powodu podawania aminoglikozydu, jakim jest gentamycyna, należy jednak podkreślić, że obecnie ze względu na zmianę sposobu podaży oraz ścisłe monitorowanie dawki takich powikłań nie ma. Jednocześnie jest to bardzo dobry i sprawdzony lek pierwszego rzutu. W momencie otrzymania wyniku posiewu, stosowane są już antybiotyki celowane na dany szczep bakterii. Trzeba przy tym podkreślić, że jest bardzo niewiele badań, które były przeprowadzane na noworodkach, szczególnie wcześniakach, dlatego nie można powiedzieć, że na oddziałach neonatologicznych podajemy antybiotyki zgodnie z badaniami klinicznymi. W większości przypadków są one stosowane off-label i stosujemy je, kierując się wytycznymi towarzystw naukowych oraz codzienną praktyką lekarską. Na tej podstawie wiadomo, że są one skuteczne, a w dłuższym okresie nie powodują poważnych powikłań, przede wszystkim zaburzeń rozwoju dziecka.

Należy przy tym zaznaczyć, że nie wszystkie antybiotyki mogą zostać podane samodzielnie przez lekarza. Niektóre z nich, zwłaszcza te z drugiej i trzeciej grupy, mogą być zlecone tylko przez ordynatora, a czasem nawet konsylium złożone z dyrektora ds. medycznych szpitala, farmaceutę klinicznego i mikrobiologa. Każdy antybiotyk wpływa nie tylko na samego pacjenta, ale również na florę szpitalną, a ich nadużywanie sprzyja powstawaniu antybiotykooporności.

Kiedy istnieje bezwzględna konieczność zastosowania antybiotyku?

Zawsze, kiedy mamy dodatni posiew z krwi bakterią chorobotwórczą, to nie ma wątpliwości, że powinna zostać zastosowana antybiotykoterapia. Oczywiście, wdrażamy ją również wtedy, gdy pacjent ma ewidentne objawy infekcji, takie jak np.: gorączka, hipotermia, tachykardia, wydłużony powrót włośniczkowy czy nieprawidłowe badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi, CRP (białko C-reaktywne) oraz prokalcytoninę. Jednak leczenie należy opierać przede wszystkim na stanie klinicznym pacjenta. I to konkretne objawy lub bardzo wysokie ryzyko wystąpienia infekcji stanowią główny trzon postępowania medycznego, a badania dodatkowe są tylko czynnikiem wspomagającym.

Złotym standardem jest pobranie krwi na posiew przed włączeniem antybiotyku. Bardzo istotna jest przy tym objętość próbek krwi wysyłanych do badania. Okazuje się bowiem, że jego czułość i swoistość jest bardzo wysoka tylko wówczas, jeżeli pobrany zostanie co najmniej 1 ml krwi. W grupie noworodków, szczególnie ekstremalnie małych, wydaje się to być dość dużą objętością. Jednak należy trzymać się tych wytycznych, ponieważ tylko wówczas można mieć pewność, że negatywny wynik badania jest wiarygodny i z bardzo wysokim prawdopodobieństwem można stwierdzić, że u pacjenta nie rozwija się zakażenie. Jakiś czas temu przeprowadziliśmy obserwację w naszym oddziale i zauważyliśmy, że często personel medyczny nie pobierał wystarczającej objętości krwi do badania, nawet jeżeli był przekonany, że tak było. Dotyczyło to prawie 40 proc. pobrań! W związku z tym wprowadziliśmy system ważenia posiewu, co obecnie pozwala nam bardzo dokładnie monitorować wielkość próbek krwi, a to z kolei przekłada się na wiarygodne wyniki badań. Dodam, że w przypadku ryzyka infekcji u noworodka, które znamy już podczas porodu, możemy pobrać krew na posiew bezpośrednio z naczyń pępowinowych, co jest mniej inwazyjną metodą.

Podsumowując, w momencie, kiedy mamy znaczące ryzyko wystąpienia infekcji lub jej objawy kliniczne, pobieramy krew na posiew, włączamy antybiotyk i czekamy na wynik badania. Jeżeli cokolwiek rośnie, to w ciągu 24-48 godzin o tym wiemy i kontynuujemy leczenie zgodnie z antybiogramem. W innym przypadku antybiotyk należy jak najszybciej odstawić.

Kiedy nie podawać noworodkom antybiotyków?

W jakich przypadkach podanie antybiotyków jest nieuzasadnione?

Bardzo często w przypadku, gdy noworodek jest zdrowy, w dobrym stanie klinicznym, dostaje 9 lub 10 punktów w skali Apgar, ale rutynowo ma wykonane badania, z których wynika, że wartości wskaźników infekcji są podwyższone i na tej podstawie lekarze włączają antybiotyk. Tymczasem w takiej sytuacji wystarczyłoby pobrać posiew i obserwować pacjenta, a jeżeli już antybiotyk zostanie włączony, to po negatywnym wyniku badania należałoby go odstawić, a nie kontynuować leczenie.

Czasami lekarze decydują się również na włączenie antybiotykoterapii, jeżeli odpływanie płynu owodniowego trwało ponad 18 godzin, co uważa się za granicę normy, ale nie zawsze wiąże się z rozwojem zakażenia u dziecka. Aby uniknąć takich nadmiarowych interwencji diagnostyczno-terapeutycznych na naszym oddziale, wprowadziliśmy karty monitorowania u noworodków, które mają czynniki ryzyka rozwoju infekcji. Zgodnie z założeniem, ocena takich pacjentów odbywa się co trzy godziny przez pierwszą dobę życia. Może jej dokonywać nie tylko lekarz, ale także pielęgniarka czy położna. Jeżeli w tym czasie nie wystąpią żadne niepokojące objawy, to oznacza, że noworodek jest zdrowy. Pozwoliło nam to ograniczyć liczbę niepotrzebnych badań oraz antybiotykoterapii, a jednocześnie w tej grupie pacjentów, u których nie przeprowadzono diagnostyki i nie włączono profilaktycznej antybiotykoterapii, nie wystąpił ani jeden przypadek wrodzonej posocznicy. Należy przy tym zdawać sobie sprawę, że ta jednostka chorobowa występuje raz na ok. 1000 porodów, więc nie jest zbyt częsta.

Jeszcze raz powtórzę, że zgodnie z tym co mówi dr Richard A. Polin, największy autorytet w leczeniu wrodzonych i nabytych posocznic u noworodków, to nie badania, a stan kliniczny pacjenta powinien warunkować antybiotykoterapię. Tymczasem w Polsce zbyt pochopnie włącza się tego typu leczenie, co najczęściej wynika z asekuracyjnej postawy lekarza. Warto przy tym podkreślić, że w pierwszej i drugiej dobie życia wartość CRP może być podwyższona z innych powodów niż infekcja.

Jakich?

Przede wszystkim z samego przebiegu porodu, szczególnie jeżeli odbywa się on siłami natury, kiedy płód przechodzi przez wąski kanał rodny. Czasem wystarczy nawet niewielki uraz, nie stanowiący zagrożenia dla dziecka, by wartość CRP była podwyższona. Pamiętajmy jednak, że jest to wskaźnik nieswoisty, więc nie świadczy on tylko o infekcji.

Z badań wynika, że zakończona, przynajmniej formalnie, epidemia COVID-19 często była przyczyną zwiększonej liczby antybiotykoterapii. Czy dotyczyło to również pacjentów na oddziałach neonatologicznych?

W pierwszych miesiącach pandemii, kiedy nikt nie wiedział, jak infekcja SARS-CoV-2 będzie dokładnie przebiegać w grupie noworodków, postępowanie było zróżnicowane. Początkowo nie było też jasnych wytycznych dotyczących terapii, przez co zdarzało się, że z ostrożności podawano antybiotyki. Na szczęście, w przypadku neonatologii środowisko lekarskie, zarówno światowe, jak i europejskie, w tym polskie, dość szybko opanowało sytuację. Konsultant krajowy oraz przewodniczący Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego bardzo wcześnie wydali określone standardy postępowania. Poza tym na oddziałach noworodkowych nie było dużej liczby przypadków COVID-19, ponieważ, przynajmniej w tym pierwszym okresie, niewiele ciężarnych było zakażonych SARS-CoV-2. Dzięki temu dość szybko opanowaliśmy sytuację bez konieczności nadmiarowych zastosowań antybiotykoterapii.

Antybiotyki podawane noworodkom mogą szkodzić

Jakie są krótko- i długofalowe konsekwencje nadużywania antybiotyków w okresie noworodkowym?

Krótkofalowo podawanie antybiotyków i związane z tym pobrania krwi do badań wiążą się z przerwaniem ciągłości powłok oraz wkłuciami do żyły, co zawsze niesie za sobą pewne ryzyko, a dodatkowo jest stresujące dla noworodka. Tym bardziej, że materiał do posiewu pozyskuje się bez jakiejkolwiek sedacji, np. glukozą. Poza tym nie zawsze za pierwszym razem udaje się pobrać krew w odpowiedniej ilości, więc tych nakłuć czasem trzeba zrobić kilka. Długofalowo stosowanie antybiotykoterapii na wczesnym etapie rozwoju dziecka może zwiększać częstość występowania alergii pokarmowych w przyszłości. Nie jest też obojętne dla kształtującej się flory jelitowej. Powoduje również niepokój u rodziców. Podanie antybiotyku jest dla nich sygnałem, że dziecko nie urodziło się w pełni zdrowe. Później przy każdej infekcji, nawet zwykłym przeziębieniu, często wydaje im się, że jedynym skutecznym leczeniem dla ich dziecka jest antybiotykoterapia. Zdarza się, że lekarze z ostrożności ulegają takim sugestiom, bo boją się oskarżenia o błąd w sztuce. Tymczasem większość zakażeń, jakie przechodzimy w ciągu całego życia, to infekcje wirusowe! Podanie w takim przypadku antybiotyku sprawia, że dochodzi do jeszcze większego osłabienia organizmu, dołączają się problemy z prawidłowym trawieniem, a proces zdrowienia znacząco się wydłuża.

Poza tym musimy zdawać sobie sprawę, że antybiotykoterapia to są koszty. Przede wszystkim dlatego, że tego typu leczenie przedłuża hospitalizację. Noworodek po porodzie siłami natury może opuścić szpital po 48 godzinach, a w przypadku włączenia antybiotyku musi pozostać co najmniej kilka dni dłużej. Wiąże się to bowiem z wykonaniem posiewu, leczeniem oraz badaniami po zakończonej antybiotykoterapii. Po wprowadzeniu na naszym oddziale wspomnianych kart monitorowania noworodków z czynnikami ryzyka rozwoju infekcji okazało się, że w ciągu roku zaoszczędziliśmy 250 tys. złotych na samych badaniach laboratoryjnych bez żadnej szkody dla pacjentów!

PRZECZYTAJ TAKŻE: Polska w pierwszej dziesiątce krajów OECD, w których stosuje się najwięcej antybiotyków

W pułapce nadużycia antybiotyków i suplementów diety

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.