Omawiając problematykę nadciśnienia tętniczego (NT) u młodych kobiet, dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka z I Kliniki Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego CM UJ przedstawiła przypadek niepalącej 33-letniej pacjentki.

Po incydencie nadciśnienia tętniczego w ciąży

Pacjentka została skierowana do poradni nadciśnieniowej w celu diagnostyki i leczenia po pobycie na oddziale internistycznym, na który została przyjęta z powodu jednorazowego wzrostu ciśnienia do wartości ok. 160/110 mm Hg. Obecnie nie stosuje żadnych leków, choć ze szpitala została wypisana z zaleceniem 3-lekowej terapii.

W wywiadzie stwierdzono, że kobieta miała już 3 lata wcześniej rozpoznane nadciśnienie. Była wówczas w 27. tygodniu ciąży, która została zakończona przedwcześnie, w 31. tygodniu, z powodu zagrażającej zamartwicy płodu.

W trakcie aktualnego badania przedmiotowego pacjentka miała krążenie wyrównane, ciśnienie 149/89 mm Hg, a przy 164 cm wzrostu ważyła 68 kg. Jej BMI wyniosło więc 25,1 kg/m2. Z kolei obwód talii był powiększony i wynosił 96 cm. Badania dodatkowe, takie jak parametry funkcji nerek, TSH czy profil metaboliczny, nie wykazały odchylenia od norm. Podobnie EKG i echokardiografia.

Pacjentka była leczona metyldopą. Po rozwiązaniu ciąży stosowała ten lek jeszcze przez 2 miesiące, po czym został odstawiony. Leczenia nie kontynuowano, nie wykonywano u niej także pomiarów ciśnienia.

Skala SCORE nie znajduje 
zastosowania u kobiet do 40. r.ż.

Zgodnie z wytycznymi, u osób z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego należy posługiwać się kartą ryzyka SCORE. Ocenia ona 10-letnie ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem w zależności od płci, wieku, ciśnienia tętniczego skurczowego, stężenia cholesterolu całkowitego i palenia papierosów. Jednak skala ta znajduje zastosowanie u osób od 40. roku życia.

„Nasza pacjentka nie mieści się w przedziale wiekowym karty SCORE. Nawet jeśli byłaby to chora czterdziestokilkuletnia, to w zasadzie aż do wartości poziomu cholesterolu 6-7 mmol/l i wartości ciśnienia 140-
-160 mm Hg wciąż pozostaje w grupie niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego” — zwróciła uwagę dr Olszanecka i dodała, że u młodszych pacjentów należy posługiwać się innym panelem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Alternatywną metodą oceny jest sugerowana przez wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego tabela, która na jednej osi ma wartości ciśnienia tętniczego, a na drugiej — czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. „Pojawia się jednak problem: które wartości ciśnienia pacjentki mamy uwzględnić? Te sprzed terapii, te, które znajdują się w karcie wypisowej ze szpitala, czy te odnotowane podczas leczenia?” — pyta hipertensjolog.

Zdaniem autorów europejskich wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym, wartości ciśnienia, które należy wziąć pod uwagę w kategoryzacji ryzyka, to te najbardziej charakterystyczne dla pacjenta i najdłużej u niego występujące.

„Jeżeli leczenie było rozpoczęte niedawno, celowe wydaje się uwzględnienie wartości ciśnienia sprzed terapii. W sytuacji wieloletniej terapii NT w celu oceny ryzyka należy wziąć pod uwagę wartości ciśnienia, które występują w czasie terapii, z zastrzeżeniem, że wyliczone ryzyko sercowo-naczyniowe jest niższe niż rzeczywiste ryzyko pacjenta” — precyzuje ekspertka.

Analiza zagrożeń, w tym czynników „kobiecych” ryzyka sercowo-naczyniowego

Czynniki globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego dzieli się na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Do tej pierwszej grupy zalicza się:

• palenie — aktywne lub w przeszłości,
• hipercholesterolemię,
• hiperurykemię,
• nadwagę i otyłość,
• siedzący tryb życia,
• czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne,
• spoczynkową akcję serca >80/min.

Czynniki niemodyfikowalne to:

• płeć męska,
• wiek (mężczyźni >55 lat, kobiety >65 lat),
• przedwczesna menopauza,
• przedwczesna choroba układu krążenia w wywiadzie rodzinnym (mężczyźni <55 lat, kobiety <65 lat),
• nadciśnienie rozpoznane w młodym wieku.

„Na podstawie wywiadu wiemy, że ojciec pacjentki miał wykonaną operację pomostowania aortalno-wieńcowego w wieku 52 lat. Pacjentka ma nadciśnienie rozpoznane w młodym wieku, prowadzi siedzący tryb życia. W związku z tym są obecne trzy czynniki ryzyka. Nawet jeśli weźmiemy pod uwagę aktualne wartości ciśnienia tętniczego, to możemy mówić w jej przypadku co najmniej o nadciśnieniu umiarkowanego lub wysokiego ryzyka” — oceniła dr Olszanecka.

Czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, które najsilniej wpływa na rokowanie, jest nadciśnienie tętnicze. Do pozostałych klasycznych czynników ryzyka zalicza się: dyslipidemię, cukrzycę, otyłość, palenie tytoniu, siedzący tryb życia. Dodatkowo u kobiet występują specyficzne czynniki ryzyka:

• nadciśnienie tętnicze w ciąży,
• poród przedwczesny,
• przedwczesna menopauza,
• zespół policystycznych jajników,
• choroby autoimmunologiczne.

Związek między przemocą domową a ryzykiem sercowo-naczyniowym

Dr Olszanecka zwróciła uwagę na nierozpoznawalne do niedawna elementy ryzyka chorób układu krążenia u młodych kobiet, jakimi są: czynniki psychospołeczne, ubóstwo, brak wykształcenia i przemoc domowa.

„Nie postrzegamy przemocy domowej jako problemu ryzyka sercowo-naczyniowego. Epidemia COVID-19 i lockdown odmaskowały te problemy” — wskazała ekspertka. Przytoczyła dane z artykułu w „New England Journal of Medicine”, z których wynika, że 1 na 4 kobiety doświadcza przemocy — psychicznej, fizycznej lub seksualnej.

„Związek między przemocą domową a ryzykiem sercowo-naczyniowym jest coraz lepiej udokumentowany. Wykazano, że zwiększa ona ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i choroby niedokrwiennej serca o prawie 50 proc. i wszystkich pozostałych chorób układu krążenia o 30 proc.” — wyjaśniła hipertensjolog.

Przywołała ona także wyniki badania, które objęło prawie 2 mln kobiet i mężczyzn. Wskazują one, że zaburzenia depresyjne również są niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego i aż o 70 proc. zwiększają niebezpieczeństwo niestabilnej choroby wieńcowej i od 12 do 70 proc. innych chorób układu krążenia.

Czujna obserwacja w ciąży

W ocenie dr Olszaneckiej, szczególną uwagę należy zwrócić na nadciśnienie tętnicze, które pojawia się w czasie ciąży. Taki problem wystąpił u omawianej przez ekspertkę pacjentki. Dodatkowo prawdopodobnie rozwinął się u niej stan przedrzucawkowy.

„W 2019 r. opublikowano wyniki badań, które objęły 1 000 300 pacjentek, obserwowanych przez 30 lat. Okazało się, że u kobiet, które przebyły stan przedrzucawkowy, ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego utrwalonego jest 4-krotnie wyższe” — podała dr Olszanecka.

Ogólne wytyczne postępowania w NT u młodych kobiet

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, leczenie młodej pacjentki z nadciśnieniem tętniczym należy prowadzić od samego początku stwierdzenia NT. Ważne jest nakłonienie kobiety do zmiany stylu życia — zdrowej diety, aktywności fizycznej, jak również dokonywania domowych pomiarów ciśnienia tętniczego prawidłową techniką.

„Nie można pacjentki zostawić bez diagnostyki w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia. I póki nie jest leczona, warto określić poziom wyjściowych hormonów nadnerczowych. Wprowadzamy zatem farmakoterapię, ustalamy wizytę kontrolną za dwa miesiące — z oceną kontroli wartości ciśnienia poza gabinetem” — podsumowała dr Olszanecka.

Na podstawie wykładu dr hab. n. med. Agnieszki Olszaneckiej, wygłoszonego podczas Konferencji Hybrydowej Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 16-17 października w Gdańsku.

ZOBACZ TAKŻE: Kontrola glikemii szczególnie ważna u kobiet z cukrzycą w okresie ciąży

Pomiary domowe ciśnienia tętniczego – wykorzystanie w praktyce