Prof. Dudek: „papieros uspokaja” to mit. Dlaczego psychiatria przejmuje inicjatywę w walce z nikotynizmem?

Prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek, specjalista psychiatra kierownik Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Dlaczego to właśnie Polskie Towarzystwo Psychiatryczne (PTP) przygotowało projekt Narodowej Strategii Kontroli Palenia Tytoniu i Używania Wyrobów Nikotynowych? Dlaczego uzależnienie od nikotyny powinniśmy traktować jako istotny problem zdrowia psychicznego?

Uzależnienie od nikotyny jest zaburzeniem, którego mechanizmy biologiczne i psychologiczne należą bezpośrednio do obszaru psychiatrii i medycyny uzależnień. To przewlekła, nawrotowa choroba, a nie po prostu „zły nawyk”. Według danych przywołanych w Strategii codziennie pali 28,8 proc. dorosłych Polaków. PTP chciało więc zwrócić uwagę, że nie wystarczy mówić o raku płuca, zawale czy POChP. Trzeba również leczyć samo uzależnienie i stworzyć system, który będzie zapobiegał jego rozwojowi.

Ponadto uzależnienie od nikotyny dotyczy znacznego odsetka pacjentów leczonych z powodu różnych zaburzeń psychicznych (jak schizofrenia, choroba dwubiegunowa, depresja, zaburzenia lękowe) czy innych uzależnień (np. od alkoholu). Ta współchorobowowść wpływa na rokowanie i może przyczyniać się do trudności terapeutycznych (np. poprzez interakcje ze stosowanymi lekami).

Projekt Strategii wynika też z diagnozy, że dotychczasowe działania są rozproszone pomiędzy różne resorty i instytucje, bez wspólnych celów, mierników i centralnej koordynacji.

Jak wygląda zależność między paleniem a zaburzeniami psychicznymi? Czy osoby z depresją, zaburzeniami lękowymi czy innymi zaburzeniami psychicznymi są bardziej podatne na uzależnienie od nikotyny i czy samo palenie może wpływać na przebieg ich choroby?

Ta zależność jest wyraźna i dwukierunkowa. Osoby z zaburzeniami psychicznymi częściej palą, są silniej uzależnione i trudniej im zaprzestać palenia. W grę wchodzą wspólne czynniki biologiczne i genetyczne, stres, mechanizmy regulowania emocji, a także utrwalony przez lata model „samoleczenia” papierosem.

Ale nie możemy już mówić tylko: „Pacjent ma depresję, dlatego pali”. Przewlekłe używanie nikotyny samo może podtrzymywać mechanizmy związane z lękiem i obniżonym nastrojem, a w niektórych zaburzeniach wiąże się z gorszym przebiegiem klinicznym. W chorobie afektywnej dwubiegunowej palenie wiąże się m.in. z wcześniejszym początkiem choroby, gorszym funkcjonowaniem, większą współchorobowością uzależnień i wyższym ryzykiem zachowań samobójczych. Mamy tu do czynienia z błędnym kołem: gorsze samopoczucie sprzyja paleniu, a uzależnienie z czasem może pogłębiać podatność na stres i objawy psychiczne.

Pacjenci często mówią, że papieros lub nikotyna pomagają im zmniejszyć napięcie, stres czy lęk. Na ile jest to rzeczywisty efekt, a na ile chwilowe zniesienie objawów głodu nikotynowego? Czy zaprzestanie palenia może w dłuższej perspektywie poprawiać dobrostan psychiczny?

To jeden z najtrwalszych mitów dotyczących palenia. Pacjent rzeczywiście odczuwa ulgę po zapaleniu papierosa, więc jego doświadczenie jest prawdziwe. Problem polega na tym, że u osoby uzależnionej część napięcia, drażliwości, niepokoju czy trudności z koncentracją jest już wynikiem spadku stężenia nikotyny i objawem zespołu abstynencyjnego. Papieros na krótko usuwa stan, który samo uzależnienie wcześniej wytworzyło – i właśnie dlatego mózg uczy się, że „papieros mnie uspokaja”.

Długoterminowe dane nie potwierdzają natomiast, że rzucenie palenia pogarsza stan psychiczny. Duży przegląd Cochrane obejmujący ponad 169 tys. osób wykazał, że u osób, które przestały palić, obserwowano raczej zmniejszenie objawów lęku i depresji oraz poprawę dobrostanu psychicznego w porównaniu z osobami nadal palącymi. Dotyczyło to również osób z innymi zaburzeniami psychicznymi. Dlatego warto mówić pacjentowi: „Pierwsze tygodnie mogą być trudne, ale zaprzestanie palenia nie oznacza pogorszenia zdrowia psychicznego – przeciwnie, w dalszej perspektywie może je poprawić".

Jak założenia tej strategii powinny przełożyć się na codzienne nawyki lekarzy?

Najważniejsza zmiana jest bardzo prosta: o nikotynę powinniśmy pytać tak samo rutynowo jak o alkohol czy inne substancje psychoaktywne. I już nie tylko: „Czy pan/pani pali?”, bo możemy wtedy usłyszeć zgodne z prawdą „nie”, mimo codziennego wapowania czy używania saszetek. Pytajmy osobno o papierosy, e-papierosy, podgrzewacze, saszetki nikotynowe i inne produkty, o częstość używania, czas do pierwszej dawki nikotyny po przebudzeniu, wcześniejsze próby zaprzestania i objawy pojawiające się podczas abstynencji.

Drugim krokiem jest przejście od pytania do interwencji. Krótka rozmowa motywująca, propozycja leczenia, zastosowanie nikotynowej terapii zastępczej (NTZ) lub farmakoterapii i zaplanowanie dalszego wsparcia powinny być elementem zwykłej praktyki lekarskiej, a nie działalnością kilku wyspecjalizowanych poradni. Strategia proponuje właśnie rozszerzenie sieci poradni antynikotynowych, poprawę dostępu do NTZ i farmakoterapii oraz konsultacje antynikotynowe także podczas hospitalizacji.

W psychiatrii dochodzi jeszcze jedna szczególnie ważna kwestia: na oddziale trzeba rozpoznawać i leczyć zespół abstynencyjny. Pacjent palący 20-30 papierosów dziennie, który po przyjęciu nagle przestaje palić i staje się drażliwy, niespokojny czy pobudzony, niekoniecznie ma zaostrzenie choroby psychicznej. Może mieć po prostu nieleczony głód nikotynowy. Oddział wolny od dymu powinien więc być jednocześnie oddziałem, który aktywnie leczy uzależnienie od nikotyny, a nie miejscem, w którym jedynie zabiera się pacjentowi papierosy.

Rozmawiała Anna Rogala

Główne założenia Narodowej Strategii Kontroli Palenia Tytoniu i Używania Wyrobów Nikotynowych (2026–2030):

• Zapobieganie inicjacji nikotynowej, szczególnie wśród dzieci i młodzieży, poprzez rozwój i wdrożenie nowoczesnych programów edukacyjnych w szkołach (już od wieku przedszkolnego).

• Obowiązkowa weryfikacja wieku osób kupujących wyroby nikotynowe. Strategia zakłada podniesienie wieku uprawniającego do zakupu do 21. roku życia oraz bezwzględny zakaz sprzedaży w promieniu poniżej 200 metrów od szkół.

• Monitoring używania wyrobów nikotynowych. Rozszerzenie obowiązku wprowadzania do dokumentacji medycznej pacjenta (w opiece ambulatoryjnej i szpitalnej) szczegółowych informacji o rodzaju używanych wyrobów oraz częstotliwości ich stosowania.

• Zwiększenie możliwości leczenia nikotynizmu oraz poprawa dostępu do nikotynowej terapii zastępczej i farmakoterapii (w tym wprowadzenie ich częściowej refundacji). Planowana jest rozbudowa sieci poradni antynikotynowych oraz zapewnienie wsparcia psychologicznego dla osób uzależnionych.

• Regulacja rynku e-papierosów i nowych wyrobów nikotynowych. Wprowadzenie obowiązku przeprowadzania niezależnych badań składu chemicznego płynów do e-papierosów oraz wzmocnienie nadzoru nad standardami bezpieczeństwa wyrobów wprowadzanych do obrotu.

• Dodatkowe oznaczenia graficzne na produktach nikotynowych emitujących najwyższe poziomy toksyn (np. wyrobach do palenia). Dokument zakłada m.in. wprowadzenie ostrzegawczego piktogramu z czaszką na opakowaniach.

• Wsparcie dla badań naukowych nad wyrobami nikotynowymi i skutkami ich używania. Zakres badań obejmie m.in. ocenę stopnia toksyczności produktów, skalę szkód zdrowotnych, efektywność dostępnych terapii odwykowych oraz rozwój nowych metod ograniczania konsekwencji zdrowotnych uzależnienia.

• Polityka fiskalna wspierająca zdrowie publiczne. Zgodnie z zasadą „less harm, less tax”, przewiduje się wyższe opodatkowanie tych wyrobów, które emitują najwyższe poziomy szkodliwych substancji.

• Rozszerzenie zakazu palenia w miejscach publicznych, w celu ochrony osób niepalących przed biernym paleniem. Ograniczenia mają objąć m.in. niezadaszone przystanki, parki miejskie oraz strefy przed wejściami do budynków użyteczności publicznej.

• Wzmocnienie kontroli nad reklamą, promocją i ekspozycją wyrobów nikotynowych, ze szczególnym naciskiem na ochronę dzieci i młodzieży. Produkty będą musiały być eksponowane w punktach sprzedaży w sposób neutralny, bez przyciągających uwagę kolorowych grafik.

• Zwalczanie nielegalnego handlu wyrobami tytoniowymi i nikotynowymi. Zaostrzenie sankcji karnych i administracyjnych za obrót wyrobami z nielegalnych źródeł, w tym wprowadzenie kar administracyjnych sięgających do 500 tys. zł.

Depresja, lęk, bezsenność. Prof. Siwek: dziś pacjent wymaga leczenia „szytego na miarę”

Psychologia i psychiatria

Nie zajmujemy się wybiórczo leczeniem samej depresji czy bezsenności, lecz pacjenta, który zmaga się ze złożonym zespołem objawów. Nowoczesna psychiatria to psychiatria szyta na miarę...