Nowoczesne leczenie skojarzone może zmniejszyć ryzyko nawrotu raka piersi prawie o 30 proc.

O KIM MOWA

Dr n. med. Aleksandra Konieczna jest specjalistką w dziedzinie onkologii klinicznej w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród kobiet. Co mówią dane epidemiologiczne dotyczące Polski?

Każdego roku w Polsce rozpoznaje się ok. 20 tys. nowych zachorowań. Bardzo niepokojąca jest rosnąca liczba zgonów z powodu tego nowotworu. W 2021 r. zmarło ok. 7 tys. kobiet. Statystyki wskazują na wzrost zachorowalności, ale dzięki postępowi medycyny możliwe jest skuteczne leczenie, zwłaszcza gdy choroba zostanie wykryta we wczesnym stadium.

Proszę przypomnieć, czym charakteryzuje się wczesny rak piersi?

Wczesny rak piersi (ang. early breast cancer, EBC) to postać choroby ograniczona do gruczołu piersiowego i regionalnych węzłów chłonnych – bez obecności przerzutów odległych. Jest to nowotwór zlokalizowany miejscowo, który – przy odpowiednim leczeniu – daje duże szanse na wyleczenie.

Jak często rak piersi jest wykrywany na wczesnym etapie?

W piśmiennictwie podaje się, że ok. 70 proc. przypadków raka piersi jest rozpoznawanych we wczesnym stadium. Niestety, zbyt wiele kobiet późno trafia do lekarza. Kluczowe znaczenie mają tu badania przesiewowe, a także czujność onkologiczna zarówno pacjentów, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

Czy wzrost zgłaszalności na badania przesiewowe to szansa na częstsze wykrywanie raka piersi na wczesnym etapie?

Zdecydowanie tak. Kraje, w których udział kobiet w programach przesiewowych jest wysoki, notują znacznie większy odsetek przypadków wykrywanych na wczesnym etapie. W Polsce na mammografię zgłasza się mniej niż 40 proc. uprawnionych kobiet – to wynik poniżej oczekiwań, który bezpośrednio przekłada się na niższą skuteczność wczesnej diagnostyki raka piersi.

Na podstawie jakich badań stawia się rozpoznanie raka piersi?

W pierwszej kolejności wykonuje się badania obrazowe, czyli mammografię i USG, w wybranych przypadkach można zlecić także rezonans magnetyczny piersi. Podstawą rozpoznania histopatologicznego jest biopsja gruboigłowa, ponieważ tylko to badanie pozwala określić zarówno typ nowotworu, jak i jego cechy biologiczne, np. obecność receptorów hormonalnych czy ekspresję receptora HER2 (ang. human epidermal growth factor receptor 2 - receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2), co aktualnie jest standardem postępowania.

Czy rak piersi wykryty we wczesnym stadium jest wyleczalny?

W zdecydowanej większości przypadków – tak. Rokowania są bardzo dobre, co podkreśla znaczenie profilaktyki i wczesnej diagnostyki. Pięcioletnie przeżycia sięgają nawet 90 proc., pod warunkiem że pacjentka została prawidłowo zdiagnozowana, przeszła wszystkie niezbędne badania i otrzymała leczenie zgodne z aktualnymi standardami postępowania.

Rak piersi może jednak nawrócić nawet po kilku latach od zastosowania standardowej hormonoterapii. Jak ocenia się to zagrożenie?

Tak – nowotwór może nawrócić nawet kilka lub kilkanaście lat po zakończeniu standardowej hormonoterapii. Ocena ryzyka nawrotu jest procesem zindywidualizowanym i zależy od wielu czynników, takich jak: stopień zaawansowania choroby, obecność przerzutów w węzłach chłonnych, typ biologiczny guza oraz odpowiedź na zastosowane leczenie. W praktyce klinicznej stosuje się zarówno testy genomowe, jak i klasyczne wskaźniki kliniczno-patologiczne. Mimo dobrych rokowań, lęk przed nawrotem choroby często towarzyszy pacjentkom przez całe życie.

Jakie działania pomagają obniżyć ryzyko nawrotu choroby?

Kluczowe znaczenie ma odpowiednio dobrana terapia uzupełniająca. W przypadku wczesnego raka piersi należy ocenić, czy pacjentka została poddana radioterapii, jaki schemat hormonoterapii zastosowano, jak długo trwało leczenie oraz czy było ono realizowane zgodnie z zaleceniami. Istotne jest także, czy wdrożono chemioterapię adjuwantową lub neoadjuwantową oraz czy zastosowano leczenie ukierunkowane molekularnie.

W przypadku hormonoterapii niezwykle ważna jest systematyczność i przestrzeganie zaleceń lekarskich. Dodatkowo, duże znaczenie mają czynniki ogólnomedyczne, takie jak utrzymanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna oraz skuteczne leczenie chorób współistniejących. Wszystkie te elementy mają wpływ na zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby nowotworowej.

Problematyczną kwestią jest stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

HTZ pozostaje tematem kontrowersyjnym. W środowisku ginekologicznym często rozważa się ją jako element poprawy jakości życia kobiet w okresie menopauzy. Z punktu widzenia onkologii sytuacja może wyglądać inaczej – długotrwała HTZ wymieniana jest jako czynnik potencjalnie zwiększający ryzyko zachorowania na raka piersi. U pacjentek z przebytym rakiem piersi – zwłaszcza hormonozależnym – stosowanie hormonalnej terapii zastępczej jest zdecydowanie niewskazane.

Jak przebiega leczenie chorych na wczesnego raka piersi?

Współczesne leczenie raka piersi jest wysoce zindywidualizowane i dostosowane do konkretnego przypadku klinicznego. Podstawę nadal stanowi leczenie chirurgiczne – w zależności od wskazań wykonuje się operację oszczędzającą pierś lub mastektomię. Uzupełniająco, w razie potrzeby, wdrażana jest radioterapia, hormonoterapia, chemioterapia oraz leczenie ukierunkowane molekularnie.

Terapia może rozpoczynać się od leczenia systemowego lub od leczenia chirurgicznego – wybór zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby oraz cech biologicznych guza. W nowotworach o wyższym stopniu agresywności, takich jak potrójnie ujemny rak piersi (TNBC, Triple-Negative Breast Cancer) czy nowotwory HER2-dodatnie, leczenie najczęściej rozpoczyna się od terapii neoadjuwantowej, czyli systemowego leczenia przedoperacyjnego, a następnie wykonywany jest zabieg chirurgiczny. Z kolei w przypadkach raków luminalnych oraz guzów o niskim stopniu zaawansowania, możliwe jest rozpoczęcie leczenia od operacji.

Jaką rolę w terapii wczesnego raka piersi odgrywają leki z grupy cyklibów?

Inhibitory CDK4/6, potocznie nazywane cyklibami, to nowoczesna klasa leków ukierunkowanych molekularnie. Działają poprzez hamowanie aktywności kinaz cyklinozależnych 4 i 6, co skutkuje zatrzymaniem cyklu komórkowego i blokadą podziału komórek nowotworowych.

Cykliby stosowane są w terapii skojarzonej z hormonoterapią u pacjentek z rakiem piersi hormonozależnym, HER2-ujemnym. Dodanie inhibitora CDK4/6 do hormonoterapii pozwala skuteczniej kontrolować wzrost nowotworu i wydłuża czas wolny od nawrotu choroby.

W badaniach klinicznych, takich jak monarchE oraz NATALEE, wykazano, że cykliby wzmacniają działanie hormonoterapii i istotnie redukują ryzyko nawrotu raka piersi, co otwiera nowe możliwości leczenia u wybranej grupy pacjentek.

Czy w zaawansowanych postaciach choroby również stosuje się cykliby?

W zaawansowanym raku piersi o typie hormonozależnym, HER2-ujemnym, inhibitory CDK4/6 od lat stanowią standard leczenia pierwszej linii. Zawsze stosowane są w skojarzeniu z hormonoterapią. Jak pokazują dane z licznych badań klinicznych, terapia ta nie tylko wydłuża czas wolny od progresji i poprawia przeżycie całkowite, ale również istotnie pozytywnie wpływa na jakość życia pacjentek.

Często udaje się osiągnąć wieloletnią stabilizację choroby. Pacjentki przyjmują lek w formie doustnej w warunkach domowych, a do lekarza zgłaszają się jedynie raz w miesiącu po wydanie leku i ocenę stanu zdrowia. Dzięki temu mogą prowadzić aktywne, codzienne życie, często zapominając, że chorują przewlekle na nowotwór.

Pod koniec ubiegłego roku Komisja Europejska dopuściła do stosowania jeden z cyklibów we wczesnym raku piersi. Dla jakich grup pacjentek jest on przeznaczony?

Pod koniec 2024 roku Europejska Agencja Leków (EMA) wydała pozytywną decyzję dopuszczającą rybocyklib do stosowania w leczeniu skojarzonym wczesnego raka piersi. Lek został zarejestrowany dla pacjentek z hormonozależnym, HER2-ujemnym rakiem piersi, które przeszły leczenie operacyjne i mają wskazania do uzupełniającej hormonoterapii.

Rybocyklib może być stosowany u kobiet powyżej 18. roku życia, niezależnie od statusu menopauzalnego, które znajdują się w grupie średniego lub wysokiego ryzyka nawrotu choroby. Terapia trwa trzy lata i polega na codziennym przyjmowaniu leku doustnie w połączeniu z hormonoterapią.

Jakie są kluczowe wnioski z badania III fazy NATALEE, na podstawie którego lek ten został dopuszczony do stosowania?

W badaniu III fazy NATALEE oceniano skuteczność rybocyklibu stosowanego w skojarzeniu z inhibitorem aromatazy u pacjentek z HR-dodatnim, HER2-ujemnym wczesnym rakiem piersi obciążonych średnim lub wysokim ryzykiem nawrotu. Leczenie uzupełniające trwało do 36 miesięcy i objęło ponad 5 tys. chorych, w tym również pacjentki z Polski.

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było przeżycie wolne od choroby inwazyjnej (iDFS). W najnowszej analizie, przy medianie obserwacji wynoszącej ponad 44 miesiące, wykazano, że dodanie rybocyklibu do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu choroby inwazyjnej o 28% w porównaniu z samą hormonoterapią. Porównywalną redukcję ryzyka – również o około 28-29% – zaobserwowano w odniesieniu do przerzutów odległych i nawrotu choroby. Co ważne, korzyść z leczenia była obserwowana niezależnie od statusu menopauzalnego czy stopnia zaawansowania choroby.

Rybocyklib był dobrze tolerowany, a jego profil bezpieczeństwa pozostawał zgodny z wcześniejszym doświadczeniem klinicznym w populacji pacjentek z chorobą przerzutową. Leczenie nie wpływało negatywnie na jakość życia – przez cały okres terapii utrzymywała się ona na stabilnym poziomie. Choć dane dotyczące przeżycia całkowitego (OS) nie są jeszcze dojrzałe, już teraz obserwuje się korzystny trend wskazujący na dodatkowy potencjał terapeutyczny.

Jakie są dziś możliwości stosowania cyklibów we wczesnym raku piersi w Polsce?

W Polsce jedynym inhibitorem CDK4/6 dostępnym obecnie w ramach refundacji w leczeniu wczesnego raka piersi jest abemacyklib, zarejestrowany dla pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu choroby. Tymczasem rybocyklib, mimo że został dopuszczony do stosowania przez Europejską Agencję Leków, nie jest jeszcze refundowany w tym wskazaniu w naszym kraju.

Stanowi to istotną lukę terapeutyczną, ponieważ populacje pacjentek kwalifikujących się do leczenia abemacyklibem i rybocyklibem nie pokrywają się w pełni. Oznacza to, że część chorych, które nie spełniają kryteriów do zastosowania abemacyklibu, mogłaby potencjalnie odnieść korzyść z terapii rybocyklibem. Dlatego warto dążyć do rozszerzenia dostępu do tej nowoczesnej opcji terapeutycznej również w Polsce.

Od 1 lipca 2025 r. obowiązuje nowa lista leków refundowanych. W leczeniu onkologicznym wprowadzono 18 nowych opcji terapeutycznych. Czy potrzeby pacjentek z rakiem piersi zostały zaspokojone?

To zdecydowanie krok w dobrą stronę – dostęp do nowoczesnych leków stale się poprawia i w wielu obszarach coraz mniej odbiegamy od zaleceń europejskich czy amerykańskich.

Jednak potrzeby pacjentek z rakiem piersi, zwłaszcza we wczesnym stadium choroby, nie zostały jeszcze w pełni zaspokojone. Terapia rybocyklibem w leczeniu adjuwantowym nadal nie jest objęta refundacją, mimo potwierdzonej skuteczności i zatwierdzenia przez EMA. Nadal też oczekujemy dostępu do kolejnych nowoczesnych terapii, które mogą realnie wpłynąć na poprawę wyników leczenia raka piersi.

Jakie znaczenie dla pacjentek z wczesnym rakiem piersi miałby dostęp do leczenia ograniczającego ryzyko nawrotu?

Dla pacjentek z wczesnym rakiem piersi dostęp do skutecznych terapii ograniczających ryzyko nawrotu to realna szansa na trwałe wyleczenie. To także możliwość życia bez nieustannego lęku przed powrotem choroby – a ten niepokój towarzyszy wielu kobietom jeszcze długo po zakończeniu leczenia. Pacjentki bardzo często dzielą się z lekarzami właśnie tą obawą.

Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia skuteczna terapia adjuwantowa ma również istotne znaczenie ekonomiczne i organizacyjne. Jeżeli udaje się zapobiec rozsiewowi nowotworu i uniknąć przejścia choroby w stadium zaawansowane, zmniejsza się potrzeba długotrwałego i kosztownego leczenia systemowego. Pacjentki, które zostają skutecznie wyleczone, mogą wrócić do pracy, funkcjonować społecznie i nie wymagają dalszej opieki onkologicznej, co przekłada się nie tylko na lepszą jakość życia, ale również na oszczędności dla całego systemu.

Rozmawiała Anna Rogala