Szerszy wachlarz opcji leczenia raka płuca

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, sekretarzem generalnym Polskiej Grupy Raka Płuca.

Przebieg kliniczny raka płuca jest bardzo podstępny, zwłaszcza w początkowej fazie. Jakie objawy powinny zaniepokoić?

Rak płuca to jest nowotwór, który we wczesnych fazach może nie dawać żadnych objawów. W 90 proc. dotyczy wieloletnich palaczy tytoniu. Kaszel jest dla nich czymś normalnym. Natomiast dla osoby, która nie paliła papierosów, pojawienie się kaszlu, zwłaszcza utrzymującego się dłużej niż miesiąc, powinno być sygnałem alarmowym. Z kolei palacz musi zwrócić uwagę na jakiekolwiek zmiany w charakterze kaszlu i nawracające infekcje płucne. Jeżeli z powodu nawracającego zapalenia oskrzeli czy zapalenia płuc pacjent przyjmuje kolejny antybiotyk, należy skierować go na badanie RTG, a w przypadku jakichkolwiek zmian w płucach — na tomografię komputerową (TK). Warto pamiętać, że lekarze POZ mają możliwość skierowania pacjenta na TK klatki piersiowej.

Pojawienie się takich dolegliwości, jak: chrypka, krwioplucie, duszność (brak tchu przy chodzeniu), dolegliwości bólowe w klatce piersiowej czy nieuzasadniona utrata masy ciała, to są tzw. czerwone alerty, czyli objawy, które wymagają natychmiastowej wizyty u lekarza. Wskazują one na bardzo duże ryzyko rozwoju pierwotnego raka płuca.

Ile osób w Polsce choruje na raka płuca?

W Polsce rocznie stwierdza się ok. 22-23 tys. nowych zachorowań na raka płuca. Na szczęście liczba nowych chorych bardzo powoli spada. Od kilku lat notujemy stałe zmniejszanie się liczby zachorowań w populacji męskiej. Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że w tym roku odnotujemy spadek zachorowań również u kobiet.

Z kolei najnowsze badania ze Stanów Zjednoczonych, wskazują, że rak płuca, pod względem liczby nowych zachorowań, spadł na drugie miejsce. U mężczyzn na pierwszym miejscu jest rak gruczołu krokowego, u kobiet — rak piersi. Natomiast u obu płci rak płuca jest pierwszą przyczyną zgonu. W 2024 r. w USA zachorowało na raka płuca 110 tys. mężczyzn i 115 tys. kobiet. Liczba zgonów była bardzo podobna, wyniosła ok. 60 tys.

Jak w Polsce przebiega ścieżka diagnostyczna pacjenta, u którego podejrzewany jest rak płuca?

Na podstawie badań obrazowych, takich jak np. pozytronowa tomografia emisyjna (PET), która jest dedykowana chorobom nowotworowym, otrzymujemy tylko i wyłącznie sugestię, że pacjent ma raka płuca. Niezbędne jest pobranie wycinka z tkanki nowotworowej. Patomorfolog ocenia ten materiał i rozpoznaje: po pierwsze — nowotwór, po drugie — nowotwór złośliwy, po trzecie — rak płuca, po czwarte — typ patomorfologiczny raka płuca. Jeżeli mamy takie rozpoznanie oraz pełną diagnostykę obrazową, czyli TK, PET, zlecamy dodatkowe badania w zależności od tego, czy pacjent jest kwalifikowany na ścieżkę leczenia radykalnego, czy ścieżkę leczenia paliatywnego.

Warto podkreślić, że w ostatnich latach pojęcie leczenia paliatywnego uległo modyfikacji, ponieważ w erze sprzed immunoterapii i leków ukierunkowanych molekularnie, gdy jedyną metodą leczenia systemowego była chemioterapia, odsetek chorych przeżywających rok wynosił ok. 10-20 proc. Obecnie, dzięki innowacyjnym metodom leczenia, odsetek chorych przeżywających pięć lat (dawne kryterium wyleczenia trwałego), wynosi 30-40, a nawet więcej procent.

Od tego, czy chory będzie leczony paliatywnie, czy radykalnie, zależy kwalifikacja do skierowania go na badania ukierunkowane molekularnie oraz zakwalifikowanie do odpowiedniej metody leczenia.

Mutacja w genie EGFR jest jedną z lepiej poznanych w raku płuca, ale czy jest realnie oznaczana w Polsce?

Wszyscy chorzy, którzy mają rozpoznanego niedrobnokomórkowego raka płuca o typach raka niepłaskonabłonkowego (głównie rak gruczołowy), są kwalifikowali do diagnostyki molekularnej. Jeżeli są to pacjenci w stadium rozsiewu, to powinni mieć wykonane badanie NGS (sekwencjonowanie następnej generacji). To zaawansowane badanie molekularne ma kluczowe znaczenie w doborze celowanej terapii i personalizacji leczenia.

Jednym z wariantów patogennych są mutacje aktywujące w genie EGFR, który był tzw. protoplastą leczenia ukierunkowanego molekularnie. To jest pierwszy cel molekularny, na który mamy leki pierwszej, drugiej i trzeciej generacji. U chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym, zoperowanych radykalnie, z cechą patomorfologiczną R0, również należy wykonać takie badanie. U tych pacjentów możemy zastosować ozymertynib, czyli inhibitor kinazy tyrozynowej EGFR trzeciej generacji, jako element leczenia uzupełniającego, przez trzy lata. Takie postępowanie znakomicie poprawia wyleczalność tego nowotworu.

Jakie jest rokowanie u pacjentów z mutacjami aktywującymi w genie EGFR?

Obecność wariantów patogennych w genie EGFR dotyczy najczęstszych mutacji aktywujących, czyli delecji w eksonie 19 i eksonie 21. W leczeniu paliatywnym mamy do dyspozycji trzy generacje leków. Inhibitory pierwszej generacji, czyli najstarsze: erlotynib i gefitynib, inhibitory drugiej generacji: afatynib i dakomitynib, oraz pierwszy inhibitor trzeciej generacji — ozymertynib. Zdecydowana większość, powyżej 90 proc. chorych, jest kwalifikowanych do leczenia ozymertynibem. Dlaczego? Po pierwsze — wykazuje on przewagę nad inhibitorami pierwszej i drugiej generacji, po drugie — ma zdecydowanie niższą toksyczność i lepszą tolerancję. Zastosowanie tego leczenia u chorych, nawet w stadium rozsiewu, może zapewnić wielomiesięczne a nawet wieloletnie przeżycie.

Ten lek może być stosowany w pierwszej linii leczenia, ale również po niepowodzeniu terapii inhibitorami pierwszej i drugiej generacji, jeżeli u pacjenta występuje mutacja oporności T790M.

Ozymertynib jest również stosowany jako element leczenia radykalnego. U chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym płuca, zoperowanych, z obecnością R0, redukuje ryzyko nawrotu albo zgonu o prawie 80 proc.

Od lipca wchodzi w życie nowa lista leków refundowanych. Jakie są planowane zmiany dla pacjentów z rakiem płuca, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby?

Modyfikacja programu lekowego B.6 będzie polegać m.in. na wprowadzeniu trzech nowych technologii. Jedną z nich będzie możliwość zastosowania w pierwszej linii leczenia u chorych z rozpoznanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, z obecną mutacją aktywującą w genie EGFR, ozymertynibu w skojarzeniu z chemioterapią.

Komu to leczenie chcielibyśmy dedykować, jeśli wiemy, że terapia ozymertynibem w monoterapii jest skutecznym, efektywnym i bezpiecznym postępowaniem? Do tej metody leczenia będziemy kwalifikować chorych, u których chcielibyśmy uzyskać bardzo szybki efekt terapeutyczny. To będą przede wszystkim pacjenci z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego, ale bez objawów neurologicznych, w bardzo dobrej kondycji fizycznej. Leczenie to będzie również wskazane u pacjentów z tzw. dużą masą choroby, czyli z licznymi przerzutami, szczególnie do wątroby, oraz z podwyższoną aktywnością enzymu LDH (dehydrogenazy mleczanowej). Dzięki tej terapii otwierają się nowe perspektywy dla nas i dla naszych chorych.

Czy pacjenci we wszystkich stadiach zaawansowania z aktywującymi z mutacjami w genie EGFR mają dostęp do leczenia celowanego?

Leczenie ukierunkowane wobec szlaku EGFR to możliwość zastosowania optymalnej terapii w pierwszej albo kolejnych liniach w tzw. stadium rozsiewu. Jest to leczenie paliatywne, ale możemy uzyskać efekt terapeutyczny, który trwa miesiące, a nawet lata. Natomiast jeżeli chodzi o leczenie radykalne, to już od ok. dwóch lat mamy dostęp do pierwszego inhibitora trzeciej generacji, czyli ozymertynibu dla chorych, którzy zostali zoperowani radykalnie. Mamy możliwość leczenia uzupełniającego ozymertynibem przez trzy lata. Zastosowanie tej terapii redukuje ryzyko nawrotu choroby albo zgonu prawie o 80 proc.

Czego nam brakuje? Niedawno zostały opublikowane wyniki badania o akronimie LAURA. Jest to badanie dedykowane chorym z rozpoznanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stopniu zaawansowania miejscowego, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego, ale istnieje u nich możliwość zastosowania radiochemioterapii (głównie radiochemioterapii jednoczasowej). Wyniki okazały się spektakularne: czas wolny od progresji choroby uległ ośmiokrotnemu wydłużeniu, a w grupie pacjentów otrzymujących ozymertynib w leczeniu uzupełniającym odsetek przeżyć dwuletnich był pięciokrotnie większy. Mam nadzieję, że ta technologia wkrótce trafi do naszego armamentarium.

Rozmawiała Anna Rogala