Jaki powinien być optymalny model opieki nad pacjentami z miastenią?

Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa jest specjalistką w dziedzinie neurologii, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, past prezesem Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, przewodniczącą Oddziału Śląskiego PTN w kadencji 2024-2027.

Jakie są patogeneza i objawy miastenii?

Miastenia (łac. myasthenia gravis, MG) jest chorobą złącza nerwowo-mięśniowego, czyli dotyczy patologii, która toczy się w szczelinie synaptycznej pomiędzy mięśniem a nerwem. Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym - organizm tworzy przeciwciała, które są skierowane przeciwko temu złączu. W związku z tym dochodzi do zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i mamy do czynienia z osłabieniem mięśni. Typowym objawem jest ich nużliwość, która dotyczy albo mięśni oka, albo mięśni osiowych, albo mięśni kończyn.

W początkowym etapie MG najczęściej występuje nużliwość mięśni oka, która objawia się opadaniem jednej lub obydwu powiek oraz podwójnym widzeniem. Oprócz tego często pojawia się mowa nosowa, mowa dyzartryczna, trudności w wysławianiu się, chrypka. Pacjent może mieć również trudności z połykaniem i krztusić się, ponieważ zostają zajęte mięśnie opuszkowe. Często też może dochodzić do opadania głowy. Innym charakterystycznym dla miastenii objawem jest osłabienie kończyn górnych i dolnych. Najbardziej niepokojące są jednak symptomy związane z zajęciem mięśni oddechowych, co może prowadzić do niewydolności oddechowej.

W kontekście skutecznego leczenia warto podkreślić, że największe osłabienie mięśni występuje głównie na początku choroby, podczas dwóch pierwszych lat jej trwania.

Jako ciekawostkę dodam, że Gioconda (Mona Lisa), która została uwieczniona przez Leonarda da Vinci, prawdopodobnie chorowała na miastenię. Świadczy o tym jej tajemniczy uśmiech, który mógł być związany z zajęciem mięśni twarzy.

Miastenia jest chorobą rzadką, ale dotyka stosunkowo dużej populacji. Ile osób w Polsce choruje?

Miastenia jest jedną z najczęstszych chorób rzadkich. W Polsce zapadalność na tę chorobę wynosi ok. 2,3 na 100 tys. osób. Szacuje się, że w naszym kraju choruje na miastenię niemal 10 tys. osób, głównie w postaci uogólnionej, czyli z zajęciem mięśni kończyn i mięśni osiowych. 85 proc. pacjentów dotyczy postać uogólniona, zaś ok. 15 proc. stanowią chorzy tylko z objawami ocznymi.

Choroba ma zmienny przebieg, u każdego pacjenta może manifestować się innymi objawami, o różnym nasileniu. Czy dlatego miastenia jest późno rozpoznawana?

Diagnostyka miastenii nie zawsze jest prosta i nie zawsze prowadzi pacjenta bezpośrednio do neurologa. Oprócz szczegółowego wywiadu i ustalenia objawów klinicznych, należy wykonać badania potwierdzające miastenię. Elektromiografia (EMG) jest badaniem elektrofizjologicznym z wykonaniem próby miastenicznej. Przeprowadza się również elektromiografię pojedynczego włókna mięśniowego (ang. single fiber electomyography, Single Fiber EMG). Z kolei tomografia komputerowa (TK) śródpiersia służy do wykluczenia lub potwierdzenia grasiczaka, który może występować u chorych na MG. Natomiast przetrwała grasica może być odpowiedzialna za wytwarzanie przeciwciał skierowanych przeciwko złączu nerwowo-mięśniowemu.

Aby ustalić rozpoznanie, wykonuje się również badania serologiczne, czyli badania krwi w kierunku obecności przeciwciał: przeciwko receptorowi dla acetylocholiny (anty-AChR), przeciw kinazie tyrozynowej specyficznej dla mięśni (anty-MuSK) oraz przeciwko białku związanemu z receptorem lipoproteiny o niskiej gęstości 4 (anty-LRP4).

Jak wygląda sytuacja pacjentów z miastenią? Jakie mają możliwości leczenia?

Miastenia jest jednostką chorobową, która obecnie przeżywa swego rodzaju renesans ze względu na możliwości leczenia immunomodulującego, czyli leczenia, które jest skierowane na przyczyny choroby. Jeszcze do niedawna, do ubiegłego roku, mieliśmy tylko i wyłącznie możliwość leczenia pacjentów z MG inhibitorami acetylocholinesterazy (AChEI). To jest standardowa terapia.

Jeżeli to leczenie nie było skuteczne, mogliśmy w kolejnym kroku zaproponować chorym steroidoterapię, która stosowana przewlekle niesie ze sobą bardzo wiele powikłań ogólnoustrojowych, np. osteoporozę i ryzyko złamań, cukrzycę, nadciśnienie, otyłość, depresję. Inną grupą leków, które nadal stosujemy, są stare leki immunosupresyjne, wykazujące dużo działań niepożądanych. U niektórych pacjentów, którzy mają przetrwałą grasicę bądź grasiczaka, czyli guz śródpiersia, można przeprowadzić zabieg tymektomii.

Od ubiegłego roku mamy możliwość leczenia pacjentów w ramach programu lekowego B.157. W tym programie dla chorych z uogólnioną postacią miastenii są dostępne trzy preparaty: rytuksymab, efgartigimod alfa oraz najnowszy z tej grupy – rawulizumab, należący do grupy tzw. inhibitorów układu dopełniacza. Wprowadzenie tego programu to istotna korzyść dla pacjentów, choć kryteria kwalifikacji do niego, szczególnie dla leków o wysokiej skuteczności, takich jak rawulizumab i efgartigimod alfa, są zdecydowanie zbyt rygorystyczne.

Jakie kryteria muszą zostać spełnione, żeby pacjent uzyskał możliwość innowacyjnego leczenia w tym programie lekowym?

Pacjent musi przejść nieskuteczną roczną terapię jednym lekiem immunosupresyjnym, półroczną terapię drugim lekiem immunosupresyjnym, również nieskuteczną, co więcej – musi przez dłuższy czas stosować steroidy. Żeby zakwalifikować chorego do programu B.157, musi wystąpić u niego zaostrzenie choroby, wymagające leczenia za pomocą wlewu immunoglobulin ludzkich albo plazmaferezy, czyli wymiany osocza. To oznacza, że do tego programu lekowego kwalifikuje się pacjent z bardzo ciężkim przebiegiem choroby.

Te kryteria – w porównaniu z dostępem do innowacyjnego leczenia w innych krajach – są zbyt rygorystyczne. Wydaje się, że można by zastosować to leczenie u chorych, którzy byli przez rok nieskutecznie leczeni lekiem immunosupresyjnym. To i tak stanowi dość duże ograniczenie. Z jednej strony program lekowy umożliwia leczenie pacjentów z miastenią, z drugiej – pacjenci nie mogą praktycznie z niego skorzystać, właśnie ze względu na zbyt restrykcyjne kryteria. Przypomnijmy, że mówimy tu o chorych, u których miastenia ma ciężki przebieg i często niestety niepomyślne rokowania. Dla tej grupy pacjentów innowacyjne leczenie powinno być dostępne, zanim choroba osiągnie tak zaawansowane stadium.

Czy te rygorystyczne kryteria oznaczają, że mało pacjentów korzysta z tego programu lekowego?

Mimo że program został wdrożony w ubiegłym roku, obecnie mamy pojedynczych pacjentów zakwalifikowanych do tego leczenia. Liczba pacjentów, którzy mogliby skorzystać na tym leczeniu jest zdecydowanie większa. Zapisy są tak rygorystyczne, że uniemożliwiają potrzebującym pacjentom dostęp do skutecznego leczenia, które mogłoby zminimalizować objawy choroby czy nawet ją zatrzymać.

Pacjenci, którzy przewlekle stosują leki immunosupresyjne są narażeni na zaburzenia odporności. Jaką rolę odgrywają szczepienia u chorych na miastenię?

Niezależnie od wspomnianego wymogu dla leczenia innowacyjnego, warto podkreślić, że długotrwałe leczenie steroidami i lekami immunosupresyjnymi ma istotny wpływ na odporność chorego. Dlatego chorzy na miastenię stosujący te terapie powinni korzystać ze szczepień profilaktycznych. Jest to szczególnie ważne dlatego, że infekcje należą do najczęstszych przyczyn zaostrzenia choroby. Zgodnie z kalendarzem szczepień dla pacjentów z zaburzeniami odporności, przygotowanym przez Polskie Towarzystwo Wakcynologii, rekomendowane w tej grupie chorych są m.in. szczepienia: przeciwko grypie, COVID-19, pneumokokom i meningokokom, RSV, krztuścowi.

Pacjenci są rozproszeni w wielu ośrodkach o różnym stopniu doświadczenia w tym leczeniu. Jaki ma to wpływ na ścieżkę leczenia pacjentów i ich dostęp do innowacyjnych terapii?

W Polsce istnieje kilka ośrodków, które w zaawansowanym stopniu zajmują się chorobami nerwowo-mięśniowymi czy chorobami neuroimmunologicznymi. Natomiast duża część pacjentów z miastenią jest rozproszona w różnych rejonowych poradniach neurologicznych. Wynika to z faktu, że do tej pory nie było dostępu do innowacyjnego leczenia, więc większość pacjentów pozostawała pod opieką lekarzy neurologów poza szpitalami.

Obecnie wiedza w zakresie diagnostyki bardzo mocno ewoluowała. Dużo więcej wiemy na temat możliwości diagnozy miastenii, pojawiły się nowe opcje leczenia w ramach programu lekowego. Pacjenci powinni być kierowani do ośrodków, które specjalizują się w leczeniu miastenii, chorób neuroimmunologicznych i nerwowo-mięśniowych. W każdym województwie jest jeden czy dwa większe ośrodki, w których pacjenci uzyskają najlepszą pomoc zarówno diagnostyczną, jak i terapeutyczną.

Czy pacjenci i lekarze neurolodzy, którzy pracują poza ośrodkami realizującymi ten program lekowy, mają wiedzę o możliwości takiego innowacyjnego leczenia?

W Polsce jest kilkadziesiąt ośrodków leczenia chorych na miastenię, które realizują program lekowy B.157. Zdecydowana większość z nich to ośrodki kliniczne czy duże szpitale. Wiedza na temat dostępu i możliwości leczenia preparatami nowoczesnymi i biologicznymi zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy neurologów, spoza wyspecjalizowanych ośrodków, jest na pewno niewystarczająca. Świadomość tej choroby i edukacja są bardzo potrzebne.

A jak powinien wyglądać idealny system opieki nad pacjentem z miastenią?

Jako Polskie Towarzystwo Neurologiczne postulujemy o opracowanie rekomendacji dotyczących budowania opieki neurologicznej w różnych jednostkach chorobowych. Byłaby ona oparta na sieci ośrodków referencyjnych dla danych jednostek chorobowych i ośrodków regionalnych czy terytorialnych.

Optymalna opieka nad pacjentami z miastenią wymaga współpracy między ośrodkami referencyjnymi, regionalnymi i poradniami neurologicznymi, aby zapewnić chorym dostęp do edukacji i najnowszych terapii, a lekarzom – do informacji o diagnostyce i innowacyjnych metodach leczenia. Budowanie optymalnego modelu opieki obejmowałoby stworzenie sieci ośrodków, łączących POZ, AOS, czyli poradni neurologicznych oraz ośrodków referencyjnych.

Rozmawiała Anna Rogala