Konferencja “Polityka lekowa”. Zaburzenia psychiczne i otyłość – dwa wielkie problemy zdrowotne w populacji dzieci i młodzieży

Zaproszenie do dyskusji o problemach zdrowotnych w populacji dzieci i młodzieży przyjęli:

• prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik, kierownik Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży;

• dr hab. n. med. Barbara Remberk, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży;

• dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, prof. nadzw. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego;

• prof. dr hab. n. med. Mieczysław Walczak, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.

Debatę poprowadziła Emilia Grzela, dziennikarka “Pulsu Medycyny”.

Sytuacja alarmująca

Według przyjętej definicji, otyłość to przewlekła choroba metaboliczna, w której podstawą złożonego procesu chorobowego jest nadmierne gromadzenie tkanki tłuszczowej oraz nieprawidłowa masa ciała. Są one skutkiem dysproporcji pomiędzy podażą energii i możliwością jej wydatkowania.

„Problem nadwagi i otyłości w populacji dzieci i młodzieży jest coraz większy. Przyjmuje się, że w Unii Europejskiej co 5 dziecko, czyli 20 proc. dziecięcej populacji ma nadwagę, albo otyłość. Ten problem narasta również w Polsce. Częstość nadwagi i otyłości z roku na rok zwiększa się, szczególnie obecnie w okresie pandemii zakażeń koronawirusem. W Polsce przyjmuje się, że nadwagę lub otyłość ma od kilkunastu do 20 proc. populacji wieku rozwojowego. Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach wśród 8 letnich dzieci szczecińskich wynika jednak, iż otyłość ma ponad 7 proc. dzieci, a nadwagę lub otyłość aż 24 proc. dzieci” – wyjaśnił prof. Mieczysław Walczak.

Jaka jest zapadalność na najczęstsze wśród dzieci i młodzieży zaburzenia psychiczne? W tym kontekście także wiele zależy od przyjętego punktu odniesienia. Profil pacjenta różni się w zależności od formy opieki: inni chorzy trafiają do poradni specjalistycznych, inni są kwalifikowani do lecznictwa szpitalnego.

„W warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w dobie pandemii najczęstsze są przypadki zaburzeń o charakterze lękowym, depresyjnym, adaptacyjnym. Na oddziały stacjonarne i na izby przyjęć trafiają pacjenci w ostrych stanach psychotycznych, z zaburzeniami nastroju oraz po próbach samobójczych. W ostatnim czasie wzrosła również rozpoznawalność zaburzeń ze spektrum autyzmu. W mojej ocenie wynika to nie tylko z wyższej zachorowalności, ale też z coraz liczniejszej grupy profesjonalistów, którzy myślą o tej diagnozie, mając na uwadze powszechne współwystępowanie zaburzeń psychicznych. Wzrosła też świadomość rodziców i nauczycieli, którzy częściej niż w przeszłości zgłaszają się po pomoc, jeśli obserwują niepokojące ich objawy” – wskazała prof. Małgorzata Janas-Kozik.

Jak podkreśliła ekspertka, częstym utrudnieniem diagnostycznym jest właśnie zjawisko współwystępowania zaburzeń psychicznych. Dobrym tego przykładem są również zaburzenia odżywiania mające zazwyczaj niejednorodny przebieg.

W stronę opieki środowiskowej

W jaki sposób realizowana obecnie reforma psychiatrii dziecięcej zapewni młodym pacjentom optymalny dostęp do profilaktyki zaburzeń psychicznych, opieki i leczenia? Działania w tym kierunku podjęto 3 lata temu, gdy z inicjatywy prof. Janusza Heitzmana eksperci z dziedziny psychiatrii dzieci i młodzieży oraz osoby zajmujące się tą problematyką innych zawodów (psycholodzy, psychoterapeuci, zarządzający jednostkami, w których posadowione są ośrodki psychiatryczne dla dzieci i młodzieży) rozpoczęli serię spotkań z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia.

„Zanim rozpoczęliśmy w ramach zespołu roboczego, którego byłam członkiem, prace nad założeniami koncepcji, sytuacja w psychiatrii dzieci i młodzieży była dramatyczna. Wielokrotnie środowisko alarmowało, że systemowi grozi zapaść. Co jakiś czas z oddziałów w całym kraju nadchodziły wiadomości o tym, że lekarze składają wypowiedzenia z powodu braku możliwości wzięcia na swoje barki opieki nad falą pacjentów, która znacząco przekroczyła ich oczekiwania i np. była dwukrotnie wyższa niż liczba miejsc. Reforma jest odpowiedzią na te problemy i próbą przemodelowania systemu w kierunku najbardziej pożądanego modelu środowiskowego” – oceniła dr Barbara Remberk.

Prof. Małgorzata Janas-Kozik tak wyjaśniała założenia i cele reformy: „Głównym celem reformy jest deinstytucjonalizacja, czyli odejście od leczenia w warunkach szpitalnych w kierunku modelu opieki środowiskowej oraz wyrównanie różnic w różnych obszarach Polski w dostępie do świadczeń. Działania w ramach reformy mają charakter systemowy i ewolucyjny. Zależy nam, aby poszerzyć dostępność nie tylko specjalistów psychiatrii wieku rozwojowego, ale również psychologów i psychoterapeutów. Koncepcja uwzględnia oczywiście aspekt społeczno-szkolny funkcjonowania pacjenta, stąd tak ważna jest współpraca na linii placówka ochrony zdrowia - szkoła - ośrodek pomocy społecznej. W ramach reformy powstają trzy poziomy referencyjne opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Podstawą funkcjonowania nowego systemu będą środowiskowe poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne dla dzieci i młodzieży (I poziom referencyjny), których uruchomiono już 138, a docelowo ma powstać 300”.

Możliwość uzupełnienia kadry specjalistów

Kolejnym kluczowym elementem prowadzonej reformy jest kształcenie kadr medycznych, które znajdą zatrudnienie w nowoczesnej psychiatrii dzieci i młodzieży. Wiąże się z tym szereg zmian, takich jak m.in. powstanie nowego zawodu medycznego, czyli terapeuty środowiskowego dzieci i młodzieży.

„Specjalizację z psychoterapii dzieci i młodzieży będą mogli realizować m.in. lekarze, psycholodzy, pedagodzy i pracownicy ochrony zdrowia. Koszt ich szkolenia, odbywającego się w 6 ośrodkach w kraju, pokryją pieniądze uzyskane dzięki wsparciu unijnemu i Ministerstwa Zdrowia. Tytuł specjalisty psychoterapii dzieci i młodzieży mogą także uzyskać (bez wcześniejszego szkolenia) osoby, które wcześniej ukończyły studia psychoterapeutyczne i spełniają wymogi określone przez Zespół Ekspertów pod merytorycznym kierownictwem prof. dr hab. n. med. Agnieszki Słopień, konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży. Wszyscy, zarówno osoby uczestniczące w obecnym szkoleniu psychoterapeutycznym, jak i te po uznaniu dorobku zdają Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w tej dziedzinie” – poinformowała prof. Janas-Kozik, dodając, że po dwóch sesjach egzaminacyjnych system wzbogacił się o 80 specjalistów w tym obszarze.

Niewypełniony obszar edukacji seksualnej

Czy zaproponowana reforma uwzględnia należycie rolę seksuologii rozwojowej w profilaktyce i leczeniu zaburzeń psychicznych? Czy istnieją dane, które choć w przybliżonym stopniu pozwalają na oszacowanie, jaka część zaburzeń psychicznych jest warunkowana nieprawidłowym czy zakłóconym rozwojem psychoseksualnym?

„Nie posiadam żadnych informacji o tym, by reforma wprost uwzględniała aspekty rozwoju psychoseksualnego – zauważył prof. Michał Lew-Starowicz. – Niewątpliwie wymaga przede wszystkim wyszkolenia u specjalistów umiejętności uwzględniania sfery seksualności, co jest w ogóle dużą bolączką w kształceniu kadr medycznych. Brak dostępu do wiedzy to jeden problem, drugim jest tabu, jakim nadal pozostaje seksualność dzieci i młodzieży. Dzieci są często traktowane jako prawie aseksualne, dopóki nie pojawiają się niepokojące zachowania w tym obszarze lub specjaliści nie stwierdzą, że to właśnie w sferze seksualnej tkwi przyczyna innych zaburzeń psychicznych”.

Jak tłumaczył specjalista, rozwój psychiczny jest bardzo silnie zintegrowany z rozwojem seksualnym. Zaburzenia psychiczne w bardzo złożony sposób wpływają na dorastanie w sferze psychoseksualnej. Często zaburzają prawidłowy przebieg jego trzech podstawowych etapów: rozwoju poczucia własnej płci, reaktywności seksualnej oraz umiejętności tworzenia zdrowych i satysfakcjonujących związków.

„Druga zależność jest nie mniej ważna: doświadczenie problemów w zakresie funkcjonowania seksualnego czy rozwoju psychoseksualnego będzie w silny sposób wpływało na doświadczanie cierpienia psychicznego, trudności wchodzenia w relacje społeczne, odnajdowania się w codziennym życiu” – podkreślił prof. Lew-Starowicz. Jak dodał, dlatego właśnie tak ważna jest prawidłowa i odpowiednio do etapu rozwoju młodego człowieka prowadzona edukacja seksualna.

Diagnostyka nadwagi i otyłości u dzieci

Jakie narzędzia mogą okazać się pomocne w diagnostyce nadwagi i otyłości w populacji rozwojowej? W ocenie prof. Walczaka, w diagnozowaniu nadwagi i otyłości powinna brać udział jak najszersza grupa profesjonalistów medycznych ze szczególnym uwzględnieniem lekarzy rodzinnych i pielęgniarek środowiskowych, którzy mają najlepszy kontakt z dzieckiem i jego rodziną. Jest to tym bardziej istotne, że z wielu badań wynika, że 50–90 proc. dzieci cierpiących na nadwagę i otyłość ma w wieku dojrzałym także zbyt dużą masę ciała. Postępowanie diagnostyczne i, co ważniejsze, późniejsze leczenie powinny bezwzględnie uwzględniać kontekst rodzinny – w przypadku otyłego dziecka problem zdrowotny zawsze dotyczy bowiem całej rodziny.

„Podstawą jest oczywiście dokonanie podczas rutynowej wizyty w gabinecie lekarskim oraz w ramach bilansów zdrowia pomiaru wysokości i masy ciała, a następnie odniesienie tych pomiarów do siatek centylowych i siatek wskaźnika masy ciała – BMI. Te proste metody pomogą wychwycić młodego pacjenta z nieprawidłową masą ciała. Istnieją także bardziej wysublimowane i precyzyjne metody, takie jak wskaźnik Cole’a, który określa stan odżywienia dziecka. Nie jest to jednak narzędzie powszechnie wykorzystywane przez lekarzy. W przypadku tego wskaźnika norma waha się w przedziale 90–110 proc., nadwaga to 110–120 proc., a powyżej 120 proc. mamy już do czynienia z otyłością. Rzadko stosowanym, choć prostym badaniem jest ocena grubości fałdów podskórnych. Gdy stwierdzimy u dziecka nadwagę lub otyłość, należy wykonać pomiar obwodu talii i bioder, a przede wszystkim badanie „składu ciała” metodą bioimpedancji elektrycznej” – wyjaśnił prof. Mieczysław Walczak.

Jak podkreślił ekspert, dziecięcą nadwagę i otyłość nie zawsze widać na pierwszy rzut oka, ponieważ nie w każdym przypadku objawia się ona zbyt wysoką masą ciała i nieprawidłową budową. Niekiedy w normie pozostaje nawet wskaźnik BMI, a mimo to dziecko jest otyłe, bo np. badanie USG jamy brzusznej pokazuje zbyt dużą ilość tkanki tłuszczowej.

Wskazana pogłębiona diagnostyka

Gdy diagnoza zostanie już postawiona, zwraca uwagę prof. Walczak, należy ponadto zlecić dodatkowe badania w kierunku upośledzenia tolerancji węglowodanów oraz cukrzycy typu 2, która jest w polskiej populacji coraz powszechniejsza. Nie bez znaczenia jest także, w kontekście zwiększonego ryzyka miażdżycy, ocena prawidłowej gospodarki lipidowej. Z uwagi na zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego przy każdej wizycie otyłego dziecka należy bezwzględnie dokonać także pomiaru ciśnienia krwi tętniczej. Większe ryzyko tych powikłań występuje w przypadku tzw. otyłości brzusznej – androidalnej, która dotyczy głównie chłopców.

Jak zaznacza specjalista, paleta koniecznych badań jest na tyle szeroka, że dziecko z nadwagą lub otyłością nie może pozostawać jedynie pod opieką lekarza POZ. Młody pacjent powinien być w takim wypadku kierowany na pogłębioną diagnostykę do poradni endokrynologii lub diabetologii dziecięcej – nierzadko część badań trzeba wykonać w warunkach szpitalnych.

„Większość, bo ponad 90 proc. przypadków, to otyłość prosta, związana przede wszystkim ze »stylem życia«. Nie należy zapominać jednak, że te niecałe 10 proc. to przypadki otyłości wtórnej, stwierdzanej m.in. w przebiegu chorób uwarunkowanych genetycznie, np. w zespole Pradera-Williego, czy też niektórych chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego np. w niedoczynności tarczycy, czy też chorobie lub zespole Cushinga, związanych z nadmiarem glikokortykoidów pochodzenia endogennego. Należy pamiętać jednak, że nadmierna ilość glikokortykoidów najczęściej jest pochodzenia egzogennego. Glikokortykoidy stosunkowo często stosuje się bowiem w terapii niektórych chorób przewlekłych, np. tkanki łącznej, w zespole nerczycowym, czy też terapii chorób nowotworowych” – dodaje prof. Walczak.

Uwaga na sygnały alarmowe zaburzeń odżywiania

W ocenie dr Barbary Remberk, zaburzenia odżywiania w populacji dziecięcej są dosyć częstym schorzeniem. „W praktyce mamy do czynienia z procesem chorobowym podzielonym na kilka etapów. Pierwsze zazwyczaj pojawiają się nieprawidłowe zachowania żywieniowe, które potem przechodzą w formy subkliniczne i następnie w pełnoobjawową postać zaburzenia. W zależności od przyjętych danych, zaburzenia odżywiania mogą dotykać od ok. 5 do nawet kilkunastu procent populacji rozwojowej. Dysproporcja pomiędzy liczbą chorych dziewcząt a chłopców w ostatnim czasie znacząco się zmniejszyła, co wynika także z większej czujności specjalistów. Do najczęstszych zaburzeń odżywiania należą napady objadania się (którego objawem jest m.in. również otyłość), anoreksja i bulimia” – wskazała dr Barbara Remberk.

Jej zdaniem, zaburzenia odżywiania bywają podstępne, ponieważ często ich początkiem jest brak akceptacji własnego ciała i próby odchudzania podjęte pod wpływem otoczenia. Sporym problemem w ich terapii pozostaje zjawisko obniżonego krytycyzmu, czyli sytuacja, gdy chory nie identyfikuje swojego problemu zdrowotnego, co przekłada się na brak współpracy z lekarzem. „Jednym z widocznych objawów zaburzeń odżywiania jest fizyczne wyniszczenie oraz zaburzenia hormonalne (np. zatrzymanie miesiączki), co powinno być dla otoczenia sygnałem alarmowym. Komfort życia pacjentów chorujących długotrwale jest zazwyczaj bardzo niski – chcą wyzdrowieć, ale niestety nie zależy to od silnej woli, jak często błędnie uważa otoczenie” – zaznaczyła ekspertka.

Jedzenie i seks dla poprawy nastroju?

Na ścisły związek pomiędzy zaburzeniami psychicznymi a akceptacją przemian zachodzących w okresie dojrzewania zwrócił uwagę prof. Michał Lew-Starowicz. „Problem nadwagi i otyłości u młodzieży łączy się z poczuciem atrakcyjności i postrzeganiem własnego ciała. Nadal z punktu widzenia przyjętych kanonów estetyki osoby z nadmierną masą ciała są określane jako mniej atrakcyjne, co sprzyja poczuciu niższej wartości. O ile wiele chorób jest traktowanych w naturalny sposób jako problem zdrowotny, o tyle problemy dotyczące wyglądu, szczególnie wagi czy zachowań związanych z jedzeniem, nadal są silnie stygmatyzowane” – zaznaczył prof. Lew-Starowicz.

Jak przypomina, ludzki mózg traktuje jedzenie i seks jako podstawowe nagrody, które warunkują przetrwanie naszego gatunku i podstawowe popędy. „Jesteśmy bardzo silnie podatni na wszystko, co kształtuje zachowania związane z jedzeniem i aktywnością seksualną. Zachowania związane z jedzeniem i seksem mają charakter regulujący nasz nastrój, więc wiele osób poszukuje w nich sposobu uzyskania przynajmniej chwilowej stabilizacji stanu psychicznego czy poprawy samopoczucia. Jeśli ten model radzenia sobie z negatywnymi emocjami się utrwali, może to prowadzić do zaburzeń metabolicznych, psychicznych i psychoseksualnych” – tłumaczył seksuolog.

Jak zauważyć depresję

Zaburzenia depresyjne, coraz częściej obserwowane w młodej populacji, objawiają się w różny sposób, zależnie od etapu rozwoju dziecka. „Im młodsze dziecko, tym więcej będzie prezentowało objawów natury somatycznej, ponieważ może mieć często problem z samym nazwaniem swoich emocji. W objawach kryterialnych oprócz zaburzeń nastroju znajdują się jeszcze nieprawidłowości rytmu dobowego, czyli m.in. zaburzenia dotyczące snu albo jego wydłużenia, albo przedwczesne poranne budzenie się. Podczas diagnostyki zaburzeń depresyjnych należy pamiętać, że występują one również w chorobie afektywnej-dwubiegunowej.

Niedopytanie w wywiadzie o symptomy innych zaburzeń afektywnych będzie skutkowało błędem w sztuce, czyli włączeniem nieprawidłowego leczenia. Epizody depresji mogą przebiegać z wystąpieniem bądź bez objawów psychotycznych. Te bez objawów psychotycznych są prostsze do wychwycenia. Pojawienie się objawów psychotycznych naprowadza często na błędne rozpoznanie schizofrenii” – wskazała prof. Janas-Kozik.

Leczenie powinno rozpocząć się od psychoterapii w nurcie behawioralno-poznawczym z uwzględnieniem kontekstu szkolnego, rodzinnego i społecznego. „Prowadzoną równolegle farmakoterapię zaleca się dopiero w momencie pojawienia się ciężkich objawów depresyjnych, takich jak np. tendencje samobójcze” – dodała profesor.

Racjonalne i kompleksowe regulowanie masy ciała

„Terapia nadwagi i otyłości zawsze powinna obejmować całą rodzinę” – podkreślił prof. Mieczysław Walczak. Choć kluczowa w leczeniu najczęściej występującej otyłości prostej jest modyfikacja stylu życia, czyli regularna aktywność fizyczna oraz włączenie prawidłowej diety, to cele terapeutyczne muszą być dostosowane do możliwości pacjenta. Jeśli będą zbyt ambitne, istnieje duże ryzyko, że młody pacjent nie będzie w stanie zrealizować lekarskich zaleceń.

W opinii profesora, niezwykle istotna w profilaktyce nadwagi i otyłości dziecięcej jest promocja naturalnego porodu oraz karmienia piersią, które, jak wykazały badania, są niemal gwarancją prawidłowej masy ciała u dziecka. Specjaliści diagnozujący otyłość powinni także zwrócić uwagę na okres prenatalny, zwłaszcza w kontekście upośledzenia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (hipotrofii wewnątrzmacicznej). U niektórych dzieci urodzonych z hipotrofią już w okresie noworodkowym występować może bowiem upośledzona tolerancja węglowodanów, w następstwie wzmożonej insulinooporności, co po podaniu glukozy w ramach terapii lub profilaktyki hipoglikemii w okresie adaptacji noworodkowej może dawać zdaniem według niektórych autorów nawet efekt tzw. „cukrzycy z głodzenia”.

„Aby terapia nadwagi i otyłości była skuteczna i pozwoliła na osiągnięcie długoterminowych celów, powinien być w nią zaangażowany nie tylko lekarz, ale także pielęgniarka i dietetyk, a nierzadko również psycholog i nauczyciel wychowania fizycznego. Dieta musi być zróżnicowana i dostosowana do etapu rozwoju i możliwości dziecka. Optymalnie byłoby, gdyby dziecko zmniejszyło masę ciała. Chociaż za sukces uznać należy również utrzymywanie się masy ciała na stałym poziomie, gdyż dziecko rośnie i tym samym zmniejsza się jego BMI. Oddzielną kwestią jest możliwość leczenia bariatrycznego starszych dzieci z olbrzymią otyłością” – podsumował prof. Mieczysław Walczak.