Im starsza populacja, tym wyższa zapadalność na POChP

prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
opublikowano: 07-05-2021, 15:49

Na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) zapadają głównie osoby w wieku średnim i podeszłym. U seniorów choroba ta najczęściej nie jest jedyną dolegliwością. Jej diagnozowanie w czasie pandemii jest ograniczone, szczególnie przez obostrzenia związane z wykonywaniem spirometrii. Na jakie jeszcze trudności napotykają lekarze leczący starszych pacjentów z POChP?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński
Marek Wiśniewski

Precyzyjne wskazanie, jak liczna jest populacja pacjentów cierpiących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, jest niemożliwe z uwagi na brak aktualnych badań epidemiologicznych. Dysponujemy jedynie danymi sprzed kilkunastu lat, pochodzącymi z cząstkowych badań epidemiologicznych. Na ich podstawie oszacowano wówczas, że w populacji po 45. roku życia obturacja dolnych dróg oddechowych dotyka ok. 10 proc. Polaków. Prawdopodobnie zdecydowana większość tych przypadków to obturacje wynikające z POChP.

Można również podjąć próbę oszacowania liczby pacjentów z POChP na podstawie danych gromadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu stworzenia map potrzeb zdrowotnych. W odniesieniu do tej choroby płuc liczba świadczeń udzielonych pojedynczym chorym, z rozpoznaniem o kodzie J44.8, wyniosła w 2018 r. ok. 3 mln. Oczywiście im populacja starsza, tym częstość POChP będzie wyższa, ponieważ jest to schorzenie specyficzne dla wieku średniego i podeszłego.

Palenie papierosów prowokuje zaostrzenia POChP

Wielochorobowość populacji senioralnej jest zjawiskiem powszechnie znanym i wielokrotnie opisywanym. Zdecydowana większość osób po 65. roku życia cierpi na przynajmniej dwie choroby przewlekłe. Choć z pewnością schorzenia współistniejące nie poprawiają kondycji zdrowotnej seniora z POChP, to brakuje wyraźnego związku pomiędzy częstotliwością zaostrzeń tej choroby a innymi schorzeniami.

W populacji seniorów chorych na POChP, podobnie zresztą jak w tej ogólnej, najczęstszymi chorobami przewlekłymi są zaburzenia układu krążenia. Około 50-60 proc. pacjentów z POChP cierpi jednocześnie na schorzenia sercowo-naczyniowe. Oczywiście, jeśli są one nieleczone lub nieprawidłowo kontrolowane, wówczas odbijają się niekorzystnie na przebiegu choroby, ale nie warunkują częstości zaostrzeń. Najczęstszą przyczyną progresji POChP jest palenie papierosów, a zaostrzenia mają w większości podłoże infekcyjne. Zaostrzenie wiąże się z nasileniem duszności, intensyfikacją kaszlu i wykrztuszaniem większej objętości wydzieliny oskrzelowej. Ponadto wydzielina zmienia charakter na ropny.

Standard diagnostyczny POChP

Schemat diagnostyczny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest prosty, ale jego realizacja w warunkach obostrzeń przeciwepidemicznych napotyka wiele trudności.

Podstawa diagnostyki to prawidłowo zebrany wywiad i badanie spirometryczne. Pacjent bezwzględnie powinien zostać zapytany o występowanie i natężenie duszności w czasie podejmowania wysiłku, kaszel i ewentualne wykrztuszanie wydzieliny. Pytamy również o częstość infekcji dolnych dróg oddechowych leczonych za pomocą antybiotykoterapii (najczęściej świadczy to o zaostrzeniach). Bardzo ważną informacją jest to, czy pacjent pali papierosy.

Jeśli w wywiadzie występują takie czynniki ryzyka, jak: duszność wysiłkowa, kaszel, zaostrzenia infekcyjne dolnych dróg oddechowych, wykrztuszanie plwociny i palenie papierosów, wówczas kierujemy chorego na spirometrię. Jest to proste badanie, ale absolutnie niezbędne do postawienia prawidłowego rozpoznania. POChP to schorzenie przebiegające z utrwaloną obturacją, czyli z trwałym zwężeniem dolnych dróg oddechowych. Spirometria pozwala na wykazanie zwężenia dróg oddechowych oraz ocenę trwałości i intensywności tego procesu.

Trudności z badaniem spirometrycznym

Jeszcze przed pandemią COVID-19 badanie spirometrycznie nie należało do procedur powszechnie wykonywanych w gabinetach lekarzy rodzinnych, co przy słabym dostępie do pneumonologów ograniczało diagnostykę POChP. W marcu zeszłego roku spirometria została zaliczona do badań obarczonych szczególnie wysokim ryzykiem transmisji wirusa SARS-CoV-2, zwłaszcza na personel medyczny. Wynika to z techniki wykonywania badania i objawów towarzyszących chorobie (kaszel, wykrztuszanie). W celu dokonania pomiaru w spirometrze należy maksymalnie intensywnie wydmuchać powietrze do ustnika, który jest połączony z aparatem mierzącym objętość i szybkość wydychanego powietrza.

Liczba badań spirometrycznych w ostatnim roku dramatycznie spadła — szacuje się, że nawet o 60 proc. Należy podkreślić, że spirometria jest możliwa do przeprowadzenia w sposób bezpieczny i zgodnie z zasadami reżimu sanitarnego, jeśli zachowa się rekomendowany w warunkach pandemii standard postępowania i odpowiednio wyposaży pracownię. Szczegółowe zalecenia w tym zakresie zostały opracowane i opublikowane przez Polskie Towarzystwo Chorób Płuc (www.ptchp.org).

Inna procedura rekomendowana w schemacie diagnostycznym POChP to badanie radiologiczne klatki piersiowej, ale nie jest ono bezwzględnie konieczne do rozpoznania choroby.

Leczenie POChP: postęp w terapii inhalacyjnej

Leki stanowiące podstawę terapii POChP przyjmuje się w formie inhalacji z różnego typu inhalatorów. Stwarza to nierzadko duże trudności nie tylko dla seniorów, ale również młodszych pacjentów — zażywanie leków w postaci tabletek (doustnie) jest bez porównania mniej wymagające.

Poprawne wykonanie inhalacji wymaga pewnego poziomu sprawności i koordynacji ruchowo-wdechowej. Pacjenci geriatryczni, z uwagi na częstą w tej populacji obniżoną sprawność ruchową i poznawczą, mogą mieć trudności z prawidłową koordynacją poszczególnych czynności i wykonaniem inhalacji. Ponadto na rynku jest dostępnych wiele typów inhalatorów, często różniących się w szczegółach dotyczących obsługi. Na to nakłada się inna problematyczna kwestia: jeszcze kilkanaście lat temu chory zazwyczaj przyjmował kilka leków o różnych porach dnia i z wykorzystaniem kilku różnych inhalatorów, co z pewnością nie sprzyjało prawidłowej realizacji lekarskich zaleceń.

Na szczęście od kilkunastu już lat dostępne są leki wykorzystywane w terapii skojarzonej: albo lek rozszerzający oskrzela z glikokortykosteroidem wziewnym, albo dwa leki rozszerzające oskrzela, podawane w jednym urządzeniu.

Nowością sprzed dwóch lat jest trójskładnikowy lek podawany w jednym inhalatorze: kombinacja dwóch preparatów rozszerzających oskrzela oraz przeciwzapalnego glikokortykosteroidu wziewnego. Dodatkową korzyścią dla pacjenta wynikającą ze stosowania takiej strategii leczenia jest znacznie mniejsza liczba koniecznych do wykonania w ciągu doby inhalacji: trzy leki przyjmowane jednocześnie za pomocą pojedynczej inhalacji. Technologia wyszła tutaj naprzeciw potrzebom chorych w zakresie dostosowywania się do zaleceń lekarskich.

Kwestie techniczne to jednak tylko jeden aspekt przestrzegania zaleceń, innym jest skuteczna komunikacja z pacjentem. Lekarz powinien znaleźć czas na szczegółowe wyjaśnienie choremu zasad terapii wziewnej i obsługi każdego inhalatora — oraz upewnić się, że pacjent, a zwłaszcza senior, wszystko zrozumiał. Niestety, wielu specjalistów zapomina o przekazaniu choremu tych informacji, czego rezultatem jest często nieskuteczne leczenie.

POChP: profilaktyka szczepionkowa

Wysoki odsetek zaostrzeń w przebiegu POChP ma podłoże infekcyjne, stąd tak ważna jest profilaktyka w postaci szczepień ochronnych. Podstawowymi szczepieniami zalecanymi osobom po 65. roku życia jest szczepienie przeciw pneumokokom, czyli bakteriom odpowiedzialnym za zapalenie płuc. W tej populacji grupa pacjentów ze współistniejącą POChP jest obarczona szczególnie wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu infekcji, ze względu na już istniejącą patologię w obrębie układu oddechowego. W ich przypadku szczepienie przeciw pneumokokom z pewnością należy zarekomendować.

Kolejnym zalecanym jest szczepienie przeciwko grypie. Niestety, poziom immunizacji w polskim społeczeństwie jest bardzo niski. Trudno wskazać, jaki odsetek pacjentów z POChP szczepi się przeciwko grypie, choć niełatwo tu być optymistą, biorąc pod uwagę wyszczepialność w populacji ogólnej. Bardzo wiele zależy od lekarza, skutecznej komunikacji i edukowania chorego. Należy chorym uświadamiać, że szczepienia przeciw pneumokokom i grypie obniżają częstotliwość zaostrzeń o podłożu infekcyjnym. Tymczasem badania niezbicie wykazują korelację pomiędzy liczbą zaostrzeń a jakością i długością życia chorych na POChP.

Przydatna rehabilitacja pneumologiczna

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest schorzeniem przewlekłym, jej progresja będzie postępowała, niezależnie od włączonej farmakoterapii, choć leczenie niewątpliwie spowalnia ten proces i łagodzi objawy POChP. Jednym z elementów terapii i jej znakomitym uzupełnieniem byłaby bez wątpienia rehabilitacja pneumonologiczna.

Działania rehabilitacyjne powinny uwzględniać zmniejszoną tolerancję wysiłkową pacjenta z POChP i duszność pojawiającą się przy podejmowaniu aktywności fizycznej. Nie oznacza to jednak konieczności całkowitej rezygnacji z treningu siłowego i wytrzymałościowego, wprost przeciwnie: ćwiczeniom oddechowym muszą towarzyszyć te wysiłkowe. Niestety, w realiach polskiego systemu opieki zdrowotnej rehabilitacja pneumonologiczna w zasadzie nie jest realizowana — z wielką szkodą dla pacjentów. Jej brak nie tylko przyspiesza postęp schorzenia, ale odbiera chorym sprawność i możliwość jak najdłuższego zachowania samodzielności w wykonywaniu codziennych czynności życiowych, szczególnie tym starszym. Pacjenci unikają bowiem podświadomie jakiejkolwiek aktywności indukującej duszność wysiłkową.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.