Im starsza populacja, tym wyższa zapadalność na POChP

Na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) zapadają głównie osoby w wieku średnim i podeszłym. U seniorów choroba ta najczęściej nie jest jedyną dolegliwością. Jej diagnozowanie w czasie pandemii jest ograniczone, szczególnie przez obostrzenia związane z wykonywaniem spirometrii. Na jakie jeszcze trudności napotykają lekarze leczący starszych pacjentów z POChP?

Precyzyjne wskazanie, jak liczna jest populacja pacjentów cierpiących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, jest niemożliwe z uwagi na brak aktualnych badań epidemiologicznych. Dysponujemy jedynie danymi sprzed kilkunastu lat, pochodzącymi z cząstkowych badań epidemiologicznych. Na ich podstawie oszacowano wówczas, że w populacji po 45. roku życia obturacja dolnych dróg oddechowych dotyka ok. 10 proc. Polaków. Prawdopodobnie zdecydowana większość tych przypadków to obturacje wynikające z POChP.

Można również podjąć próbę oszacowania liczby pacjentów z POChP na podstawie danych gromadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu stworzenia map potrzeb zdrowotnych. W odniesieniu do tej choroby płuc liczba świadczeń udzielonych pojedynczym chorym, z rozpoznaniem o kodzie J44.8, wyniosła w 2018 r. ok. 3 mln. Oczywiście im populacja starsza, tym częstość POChP będzie wyższa, ponieważ jest to schorzenie specyficzne dla wieku średniego i podeszłego.

Palenie papierosów prowokuje zaostrzenia POChP

Wielochorobowość populacji senioralnej jest zjawiskiem powszechnie znanym i wielokrotnie opisywanym. Zdecydowana większość osób po 65. roku życia cierpi na przynajmniej dwie choroby przewlekłe. Choć z pewnością schorzenia współistniejące nie poprawiają kondycji zdrowotnej seniora z POChP, to brakuje wyraźnego związku pomiędzy częstotliwością zaostrzeń tej choroby a innymi schorzeniami.

W populacji seniorów chorych na POChP, podobnie zresztą jak w tej ogólnej, najczęstszymi chorobami przewlekłymi są zaburzenia układu krążenia. Około 50-60 proc. pacjentów z POChP cierpi jednocześnie na schorzenia sercowo-naczyniowe. Oczywiście, jeśli są one nieleczone lub nieprawidłowo kontrolowane, wówczas odbijają się niekorzystnie na przebiegu choroby, ale nie warunkują częstości zaostrzeń. Najczęstszą przyczyną progresji POChP jest palenie papierosów, a zaostrzenia mają w większości podłoże infekcyjne. Zaostrzenie wiąże się z nasileniem duszności, intensyfikacją kaszlu i wykrztuszaniem większej objętości wydzieliny oskrzelowej. Ponadto wydzielina zmienia charakter na ropny.

Standard diagnostyczny POChP

Schemat diagnostyczny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest prosty, ale jego realizacja w warunkach obostrzeń przeciwepidemicznych napotyka wiele trudności.

Podstawa diagnostyki to prawidłowo zebrany wywiad i badanie spirometryczne. Pacjent bezwzględnie powinien zostać zapytany o występowanie i natężenie duszności w czasie podejmowania wysiłku, kaszel i ewentualne wykrztuszanie wydzieliny. Pytamy również o częstość infekcji dolnych dróg oddechowych leczonych za pomocą antybiotykoterapii (najczęściej świadczy to o zaostrzeniach). Bardzo ważną informacją jest to, czy pacjent pali papierosy.

Jeśli w wywiadzie występują takie czynniki ryzyka, jak: duszność wysiłkowa, kaszel, zaostrzenia infekcyjne dolnych dróg oddechowych, wykrztuszanie plwociny i palenie papierosów, wówczas kierujemy chorego na spirometrię. Jest to proste badanie, ale absolutnie niezbędne do postawienia prawidłowego rozpoznania. POChP to schorzenie przebiegające z utrwaloną obturacją, czyli z trwałym zwężeniem dolnych dróg oddechowych. Spirometria pozwala na wykazanie zwężenia dróg oddechowych oraz ocenę trwałości i intensywności tego procesu.

Trudności z badaniem spirometrycznym

Jeszcze przed pandemią COVID-19 badanie spirometrycznie nie należało do procedur powszechnie wykonywanych w gabinetach lekarzy rodzinnych, co przy słabym dostępie do pneumonologów ograniczało diagnostykę POChP. W marcu zeszłego roku spirometria została zaliczona do badań obarczonych szczególnie wysokim ryzykiem transmisji wirusa SARS-CoV-2, zwłaszcza na personel medyczny. Wynika to z techniki wykonywania badania i objawów towarzyszących chorobie (kaszel, wykrztuszanie). W celu dokonania pomiaru w spirometrze należy maksymalnie intensywnie wydmuchać powietrze do ustnika, który jest połączony z aparatem mierzącym objętość i szybkość wydychanego powietrza.

Liczba badań spirometrycznych w ostatnim roku dramatycznie spadła — szacuje się, że nawet o 60 proc. Należy podkreślić, że spirometria jest możliwa do przeprowadzenia w sposób bezpieczny i zgodnie z zasadami reżimu sanitarnego, jeśli zachowa się rekomendowany w warunkach pandemii standard postępowania i odpowiednio wyposaży pracownię. Szczegółowe zalecenia w tym zakresie zostały opracowane i opublikowane przez Polskie Towarzystwo Chorób Płuc (www.ptchp.org).

Inna procedura rekomendowana w schemacie diagnostycznym POChP to badanie radiologiczne klatki piersiowej, ale nie jest ono bezwzględnie konieczne do rozpoznania choroby.

Leczenie POChP: postęp w terapii inhalacyjnej

Leki stanowiące podstawę terapii POChP przyjmuje się w formie inhalacji z różnego typu inhalatorów. Stwarza to nierzadko duże trudności nie tylko dla seniorów, ale również młodszych pacjentów — zażywanie leków w postaci tabletek (doustnie) jest bez porównania mniej wymagające.

Poprawne wykonanie inhalacji wymaga pewnego poziomu sprawności i koordynacji ruchowo-wdechowej. Pacjenci geriatryczni, z uwagi na częstą w tej populacji obniżoną sprawność ruchową i poznawczą, mogą mieć trudności z prawidłową koordynacją poszczególnych czynności i wykonaniem inhalacji. Ponadto na rynku jest dostępnych wiele typów inhalatorów, często różniących się w szczegółach dotyczących obsługi. Na to nakłada się inna problematyczna kwestia: jeszcze kilkanaście lat temu chory zazwyczaj przyjmował kilka leków o różnych porach dnia i z wykorzystaniem kilku różnych inhalatorów, co z pewnością nie sprzyjało prawidłowej realizacji lekarskich zaleceń.

Na szczęście od kilkunastu już lat dostępne są leki wykorzystywane w terapii skojarzonej: albo lek rozszerzający oskrzela z glikokortykosteroidem wziewnym, albo dwa leki rozszerzające oskrzela, podawane w jednym urządzeniu.

Nowością sprzed dwóch lat jest trójskładnikowy lek podawany w jednym inhalatorze: kombinacja dwóch preparatów rozszerzających oskrzela oraz przeciwzapalnego glikokortykosteroidu wziewnego. Dodatkową korzyścią dla pacjenta wynikającą ze stosowania takiej strategii leczenia jest znacznie mniejsza liczba koniecznych do wykonania w ciągu doby inhalacji: trzy leki przyjmowane jednocześnie za pomocą pojedynczej inhalacji. Technologia wyszła tutaj naprzeciw potrzebom chorych w zakresie dostosowywania się do zaleceń lekarskich.

Kwestie techniczne to jednak tylko jeden aspekt przestrzegania zaleceń, innym jest skuteczna komunikacja z pacjentem. Lekarz powinien znaleźć czas na szczegółowe wyjaśnienie choremu zasad terapii wziewnej i obsługi każdego inhalatora — oraz upewnić się, że pacjent, a zwłaszcza senior, wszystko zrozumiał. Niestety, wielu specjalistów zapomina o przekazaniu choremu tych informacji, czego rezultatem jest często nieskuteczne leczenie.

POChP: profilaktyka szczepionkowa

Wysoki odsetek zaostrzeń w przebiegu POChP ma podłoże infekcyjne, stąd tak ważna jest profilaktyka w postaci szczepień ochronnych. Podstawowymi szczepieniami zalecanymi osobom po 65. roku życia jest szczepienie przeciw pneumokokom, czyli bakteriom odpowiedzialnym za zapalenie płuc. W tej populacji grupa pacjentów ze współistniejącą POChP jest obarczona szczególnie wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu infekcji, ze względu na już istniejącą patologię w obrębie układu oddechowego. W ich przypadku szczepienie przeciw pneumokokom z pewnością należy zarekomendować.

Kolejnym zalecanym jest szczepienie przeciwko grypie. Niestety, poziom immunizacji w polskim społeczeństwie jest bardzo niski. Trudno wskazać, jaki odsetek pacjentów z POChP szczepi się przeciwko grypie, choć niełatwo tu być optymistą, biorąc pod uwagę wyszczepialność w populacji ogólnej. Bardzo wiele zależy od lekarza, skutecznej komunikacji i edukowania chorego. Należy chorym uświadamiać, że szczepienia przeciw pneumokokom i grypie obniżają częstotliwość zaostrzeń o podłożu infekcyjnym. Tymczasem badania niezbicie wykazują korelację pomiędzy liczbą zaostrzeń a jakością i długością życia chorych na POChP.

Przydatna rehabilitacja pneumologiczna

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest schorzeniem przewlekłym, jej progresja będzie postępowała, niezależnie od włączonej farmakoterapii, choć leczenie niewątpliwie spowalnia ten proces i łagodzi objawy POChP. Jednym z elementów terapii i jej znakomitym uzupełnieniem byłaby bez wątpienia rehabilitacja pneumonologiczna.

Działania rehabilitacyjne powinny uwzględniać zmniejszoną tolerancję wysiłkową pacjenta z POChP i duszność pojawiającą się przy podejmowaniu aktywności fizycznej. Nie oznacza to jednak konieczności całkowitej rezygnacji z treningu siłowego i wytrzymałościowego, wprost przeciwnie: ćwiczeniom oddechowym muszą towarzyszyć te wysiłkowe. Niestety, w realiach polskiego systemu opieki zdrowotnej rehabilitacja pneumonologiczna w zasadzie nie jest realizowana — z wielką szkodą dla pacjentów. Jej brak nie tylko przyspiesza postęp schorzenia, ale odbiera chorym sprawność i możliwość jak najdłuższego zachowania samodzielności w wykonywaniu codziennych czynności życiowych, szczególnie tym starszym. Pacjenci unikają bowiem podświadomie jakiejkolwiek aktywności indukującej duszność wysiłkową.