Do czynników zwiększających ryzyko AF należą:

• nadciśnienie tętnicze,
• niewydolność serca,
• choroba wieńcowa,
• wady zastawkowe,
• otyłość,
• cukrzyca,
• przewlekła choroba nerek.

U wszystkich pacjentów z migotaniem przedsionków zalecą się pełną ocenę układu sercowo-naczyniowego

Migotanie przedsionków często stwierdza się u pacjentów z innymi, czasem nierozpoznanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Wszystkie osoby z AF odnoszą więc korzyści z kompleksowej diagnostyki, badającej przyczyny tej arytmii.

W najnowszych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) eksperci wskazują, że w celu ustalenia rozpoznania AF konieczne jest udokumentowanie tej arytmii w powierzchniowym badaniu elektrokardiograficznym (EKG). U wszystkich pacjentów z AF zaleca się pełną ocenę układu sercowo-naczyniowego, w tym dokładne zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania przedmiotowego, podstawowych badań laboratoryjnych oraz ocenę zaawansowania chorób współistniejących.

Bardzo istotne znaczenie mają także:

• określenie postaci AF,
• ocena ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu,
• ocena nasilenia objawów związanych z AF oraz możliwych powikłań, takich jak dysfunkcja lewej komory czy zaburzenia poznawcze.

Autorzy wytycznych zalecają także wykonanie u wszystkich pacjentów z AF echokardiografii przezklatkowej w celu uzyskania informacji wykorzystywanych w postępowaniu terapeutycznym.

U wybranych chorych należy rozważyć długoterminowe monitorowanie elektrokardiograficzne, aby ocenić adekwatność kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów objawowych oraz powiązanie zgłaszanych objawów z epizodami AF.

W farmakoterapii pacjentów z migotaniem przedsionków wyróżniona grupa NOAC

Migotanie przedsionków wiąże się ze znaczną chorobowością. Doustne leczenie przeciwzakrzepowe (OAC) przy użyciu antagonistów witaminy K (VKA) lub doustnych leków przeciwzakrzepowych niebędących antagonistami witaminy K (NOAC) prowadzi jednak do istotnego zmniejszenia częstości występowania udarów mózgu oraz śmiertelności u pacjentów z AF.

Najnowsze wytyczne wskazują na znaczenie NOAC (apiksaban, dabigatran, rywaroksaban, edoksaban) w prewencji udaru mózgu u osób z AF, którzy kwalifikują się do doustnej antykoagulacji. Trzeba jednak pamiętać, że ta grupa leków jest przeciwwskazana u chorych z mechanicznymi zastawkami serca lub umiarkowanym bądź ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej, szczególnie o etiologii reumatycznej. U tych chorych lekiem z wyboru są antagoniści witaminy K.

Zastosowanie leków z grupy NOAC prowadzi do redukcji udarów mózgu niedokrwiennego i krwotocznego, wszystkich krwawień wewnątrzczaszkowych oraz śmiertelności — w porównaniu do leczenia VKA.

W wytycznych zwrócono również uwagę, że rywaroksaban i apiksaban, w zredukowanej dawce, mogą być stosowane w stadium IV przewlekłej choroby nerek (PChN). Leki są jednak nadal przeciwwskazane u pacjentów dializowanych lub w stadium V PChN.

Autorzy wytycznych zaznaczają, że wobec dynamicznego charakteru zagrożenia krwawieniem, każda zmiana w postaci dodatkowego czynnika ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek) musi być traktowana jako silny predyktor poważnego krwawienia, zwłaszcza w pierwszych trzech miesiącach terapii. Obecność nawet licznych czynników ryzyka krwawienia nie zwalnia z konieczności leczenia przeciwkrzepliwego chorych z migotaniem przedsionków i wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym. Powinna jednak skłaniać do eliminacji modyfikowalnych i potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka krwotocznego.

Inne elementy postępowania, jak kontrola rytmu serca i kontrola częstości rytmu komór w obrębie AF zmniejszają przede wszystkim objawy związane z migotaniem przedsionków i mogą pomóc zachować prawidłową czynność serca.

Czynniki ryzyka krwawienia przy leczeniu OAC i terapii przeciwpłytkowej [TABELA]

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Prewencja udaru mózgu u pacjentów z AF

Do oceny ryzyka udaru mózgu i innych epizodów zatorowo-zakrzepowych zaleca się stosowanie skali CHA2DS2-VASc. Pozwala ona w prosty sposób wstępnie zidentyfikować pacjentów z niskim ryzykiem udaru, którym nie należy proponować leków przeciwzakrzepowych.

Do oceny ryzyka krwawienia ma służyć punktowa skala HAS-BLED, pomocna w identyfikacji niemodyfikowalnych czynników tego ryzyka, odnosząca się też do czynników modyfikowanych u wszystkich chorych z AF. Pozwala ona zidentyfikować pacjentów potencjalnie wysokiego ryzyka krwawienia, u których powinno się wdrożyć program wczesnej i częstej oceny klinicznej w ramach wizyt kontrolnych.

Zalecana jest też okresowa, ponowna ocena ryzyka udaru mózgu i krwawienia w celu podjęcia decyzji terapeutycznych (np. rozpoczęcie OAC u pacjentów, którzy nie są już w grupie niskiego ryzyka udaru) i eliminowania potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia. U pacjentów z AF z początkowo niskim ryzykiem udaru, pierwszą ponowną ocenę tego ryzyka należy przeprowadzić po 4-6 miesiącach od wyjściowej oceny. Jest to bardzo istotne, ponieważ ryzyko udaru zmienia się dynamicznie.

Autorzy wytycznych zwrócili także uwagę, że kliniczna charakterystyka AF (napadowe, przetrwałe, przetrwałe długo trwające, utrwalone) nie powinna warunkować decyzji o profilaktyce przeciwzakrzepowej. Przypomniano, że kwas acetylosalicylowy, bez względu na dawkę, podawany zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z klopidogrelem nie jest zalecany (nie jest skuteczny) w prewencji udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków.

Jeśli chodzi o zamknięcia uszka lewego przedsionka w profilaktyce udaru mózgu, to podkreślono w wytycznych, że jest to terapia dla pacjentów, którzy doświadczyli już dużych powikłań krwotocznych, zwłaszcza krwawień wewnątrzczaszkowych o niejasnej przyczynie (brak możliwości jej eliminacji). U pacjentów z migotaniem przedsionków poddanych przezcewnikowej ablacji ujść żył płucnych, którzy byli leczeni przewlekle przeciwkrzepliwie warfaryną lub lekami z grupy NOAC, zaleca się wykonanie zabiegu ablacji bez przerywania antykoagulacji.

U pacjentów z AF i udarem niedokrwiennym lub TIA w wywiadzie wskazana jest długoterminowa, wtórna prewencja udaru z wykorzystaniem OAC, jeśli nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do ich stosowania, preferując leki z grupy NOAC.

Farmakologiczna kontrola częstotliwości rytmu komór

Lekami pierwszego wyboru w kontroli częstotliwości rytmu komór u pacjentów z AF i LVEF ≥40 proc. są beta-adrenolityki: werapamil lub diltiazem. W najnowszych wytycznych usunięto digoksynę jako lek preferowany w tej grupie chorych. Natomiast u pacjentów z AF i LVEF <40 proc. zaleca się beta-adrenolityki i/lub digoksynę. W sytuacji, gdy pojedynczy lek nie zapewnia docelowej kontroli częstotliwości rytmu komór, należy rozważyć zastosowanie terapii skojarzonej. Wyjściowym celem powinna być spoczynkowa częstotliwość rytmu komór <110/min.

Zdaniem autorów wytycznych, wykonanie ablacji łącza przedsionkowo-komorowego (AVN) w celu kontroli częstotliwości rytmu należy rozważyć u pacjentów, którzy nie odpowiadają na intensywną farmakoterapię lub jej nie tolerują. U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub z istotnie obniżoną LVEF można wziąć pod uwagę dożylne zastosowanie amiodaronu w celu osiągnięcia kontroli częstotliwości rytmu. Natomiast u pacjentów z utrwalonym AF nie zaleca się stosowania leków antyarytmicznych (AAD) w tym celu.

W ocenie ekspertów ESC, kontrolę rytmu zaleca się w celu redukcji objawów i poprawy jakości życia (QoL) u pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków. AAD stosuje się natomiast w celu zmniejszenia objawów związanych z AF, choć trzeba pamiętać, że ich skuteczność jest umiarkowana. Jeśli więc zastosowanie jednego AAD zawodzi, można podjąć próbę leczenia innym lekiem antyarytmicznym. Wybierając AAD dla pacjenta, należy w większym stopniu kierować się bezpieczeństwem niż przewidywaną skutecznością.

W Polsce dostępne są dla pacjentów tylko trzy leki antyarytmiczne: amiodaron, uważany za najskuteczniejszy, oraz propafenon i sotalol, który może zwiększać ryzyko zgonu i w mechanizmie działania proarytmicznego (wydłużenie QT).

SYTUACJE SZCZEGÓLNE

Migotanie przedsionków a ostre zespoły wieńcowe (OZW)

Migotanie przedsionków jest częstą arytmią. Występuje nawet do 1/4 pacjentów z OZW. Nowo wykryte migotanie przedsionków stanowi aż 60-77 proc. przypadków tej arytmii w trakcie procedur kardiologii interwencyjnej. Wśród pacjentów z AF 10-15 proc. będzie miało wykonaną angioplastykę wieńcową.

„Przed planowaną angioplastyką wieńcową unikamy wstrzymywania podawania antagonistów witaminy K, nie stosujemy także terapii pomostowej. W trakcie OZW, w okresie okołozabiegowym co prawda odstawiamy te leki, ale szybko do nich wracamy” — mówi prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Jeśli chodzi to NOAC, to wyniki są sprzeczne, jednak większość ekspertów uważa, że leki te należy odstawić na 12-48 godzin przed angioplastyką wieńcową, w zależności od stosowanego preparatu i funkcji nerek.

„W trakcie angioplastyki, jeżeli pacjent jest leczony antagonistami witaminy K, przy INR >2,5, nie należy dodawać heparyn. Natomiast gdy chory stosuje NOAC lub wartość INR w przypadku stosowania VKA wynosi <2,5, należy w trakcie zabiegu dołączyć heparynę w dawce 60 mg/kg (chory stale leczony VKA) lub enoksaparynę 0,5 mg/kg” — tłumaczy kardiolog. Profesor przypomina, aby ostateczne decyzje podejmować uwzględniając indywidualne u każdego chorego ryzyko udarów, zatorów obwodowych, niedokrwienia i jatrogennego krwawienia.

Nowe zalecenia dotyczące zarówno leczenia w OZW bez przetrwałego uniesienia odcinka ST, jak i migotania przedsionków sugerują, że potrójna terapia przeciwkrzepliwa powinna być stosowana od 7 dni do jednego miesiąca. Po tym czasie wystarczająca będzie terapia dwulekowa przez 6-12 miesięcy, a preferowane jest połączenie klopidogrelu i NOAC.

W wytycznych zwrócono także uwagę na nowe, związane z procedurą, czynniki ryzyka zakrzepowego w OZW, takie jak: stentowanie wielu naczyń, złożona rewaskularyzacja (plastyka pnia, bifurkacji, przetrwale zamkniętego naczynia, jedynego naczynia), poprzednia zakrzepica w stencie w trakcie leczenia przeciwpłytkowego. Z kolei czynniki okołoproceduralne są związane z techniką zabiegu, (rozprężenie stentu, rezydualna dyssekcja i długość stentów).

„Trzeba pamiętać także o możliwości wystąpienia udaru niedokrwiennego u pacjentów z migotaniem przedsionków, mimo leczenia OAC. Wówczas preferowanym postępowaniem jest trombektomia mechaniczna, ponieważ fibrynoliza jest przeciwwskazana u pacjentów pozostających pod wpływem leków przeciwkrzepliwych. NOAC u pacjentów z AF można wprowadzić po 14 dniach od przebytego udaru. Decyzję najlepiej podjąć w wielospecjalistycznym zespole. W profilaktyce udaru niedokrwiennego u chorych na migotanie przedsionków NOAC są co najmniej równie skuteczne co VKA, ale dodatkowo zmniejszają ryzyko krwawienia do OUN” — przypomina prof. Mitkowski.

Do czynników modyfikowalnych krwawienia śródczaszkowego należą: niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, obniżone stężenie LDL/trójglicerydów, nadmierne spożycie alkoholu, palenie papierosów, stosowanie leków przeciwpłytkowych, przeciwkrzepliwych oraz sympatykomimetyków. Wśród czynników niemodyfikowalnych należy wymienić: starszy wiek, płeć męską, przewlekłe choroby nerek i niektóre choroby OUN.

„Podejmując decyzje terapeutyczne, musimy wziąć także pod uwagę istnienie nieodwracalnych przyczyn krwawień, wystąpienie krwawienia w trakcie przerwania OAC, jak też w czasie ich prawidłowego dawkowania lub stosowania zbyt niskiej dawki OAC oraz konieczności stosowania terapii przeciwpłytkowej. W tej grupie można rozważyć implantację okluderów uszka. Należy pamiętać, że niedokrwistość jest także izolowanym czynnikiem wysokiego ryzyka krwawienia” — zauważa prof. Przemysław Mitkowski.

Migotanie przedsionków a przewlekła choroba nerek

Zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe, a także udarowe i krwotoczne występuje u chorych z przewlekłą chorobą nerek. 15-20 proc. pacjentów z PChN ma migotanie przedsionków. 40-50 proc. chorych z AF ma przewlekłą chorobę nerek. „Autorzy wytycznych zwrócili uwagę, że u chorych dializowanych zwykle nie dajemy żadnych antykoagulantów” — wskazuje prof. Mitkowski.

Migotanie przedsionków u kobiet w ciąży

Migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią w ciąży. Obciąża rokowanie, powoduje zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe. „Trzeba pamiętać, że w tej grupie chorych bezpośrednie inhibitory czynników krzepnięcia (DOAC/NOAC) są przeciwwskazane. W celu przywrócenia rytmu zatokowego preferowana jest kardiowersja elektryczna, można podjąć próbę kardiowersji farmakologicznej stosując leki antyarytmiczne: flekainid i ibutylid. Do utrzymania rytmu zalecane są: flekainid, propafenon oraz sotalol” — podsumowuje prof. Mitkowski.

Migotanie przedsionków po zabiegach chirurgicznych

AF może również wystąpić po zabiegach chirurgicznych. Co ciekawe, większe ryzyko zakrzepowo-zatorowe wiąże się z migotaniem przedsionków, które pojawiło się po operacjach innych niż w obrębie klatki piersiowej.

„Potrzebna jest zintegrowana ścieżka opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków” — konkluduje profesor. W Polsce tę arytmię ma 19,6 proc. osób powyżej 65. r.ż. A szacunkowe dane wskazują, że pacjentów z AF w kolejnych latach będzie przybywać.

WARTO PAMIĘTAĆ: Ważne zasady i modyfikacje postępowania w AF:

1. Zalecenia ESC 2020 dotyczące antykoagulacji w AF są kontynuacją wytycznych z 2016 r. poprzez wzmocnienie pozycji NOAC w porównaniu do VKA i utrzymanie silnej, negatywnej rekomendacji dla kwasu acetylosalicylowego jako sposobu prewencji udaru niedokrwiennego w AF.
2. Podkreślono konieczność regularnej oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego i krwawienia, głównie na podstawie skal punktowych CHA2DS2-VASc i HAS-BLED u chorych z AF, pamiętając o dynamicznym charakterze tych zagrożeń i zwalczaniu modyfikowalnych czynników ryzyka.
3. HAS-BLED wraca jako preferowana skala do oceny ryzyka krwawienia w czasie antykoagulacji w AF.
4. Silnym zaleceniem stało się nieuwzględnienie formy czasowej AF przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu antykoagulacji.

Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia i leczenia chorób współistniejących u pacjentów z migotaniem przedsionków:

1. Zaleca się identyfikację i zarządzanie czynnikami ryzyka i chorobami współistniejącymi jako integralną część leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków.
2. Zaleca się prozdrowotne modyfikacje stylu życia w celu redukcji nasilenia objawów.
3. Zaleca się poszukiwanie AF u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
4. Zaleca się dobrą kontrolę wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym, aby zmniejszyć ryzyko nawrotów AF, udaru mózgu oraz krwawień.
5. U pacjentów z otyłością i AF należy rozważyć redukcję masy ciała.
6. Pacjenci z AF powinni unikać spożywania nadmiernych ilości alkoholu w celu prewencji AF i ze względu na możliwe powikłania stosowanej antykoagulacji.
7. U pacjentów z AF należy rozważyć wprowadzenie aktywności fizycznej z wyjątkiem wytrzymałościowej.
8. U pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym należy aktywnie poszukiwać AF.