Dr hab. Tadeusz Zielonka: diagnostyka i leczenie zapalenia płuc często są niezgodne z EBM

opublikowano: 08-11-2021, 15:45

W Polsce zapalenie płuc u dorosłych często rozpoznaje się tylko na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. To niezgodne z EBM i naraża pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych stosowanych później leków - ostrzega dr hab. Tadeusz Zielonka.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Ekspert z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zwraca uwagę, że w problem zapalenia płuc u dorosłych jest niedoceniany.

- Tylko na pneumokokowe zapalenia płuc rocznie na świecie umiera więcej osób niż na raka płuca, który stanowi 30 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów. W przypadku raka płuca jest to 1 300 000 zgonów, a w przypadku pneumokokowego zapalenia płuc - 1 600 000 zgonów - wskazuje dr hab. n. med. Tadeusz Zielonka.

Śmiertelność z powodu zapalenia płuc - dane w Polsce są niedoszacowane

Z danych przytoczonych przed pulmonologa wynika, że na zapalenie płuc, które rozwinie się w domu, umiera co 10. chory. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc liczba zgonów wynosi blisko 30 proc. Jeśli do zapalenia płuc dojdzie na oddziale intensywnej terapii (tzw. respiratorowe zapalenie płuc), śmiertelność wynosi około 50 proc. Statystyki te dotyczą populacji ogólnej, a w przypadku osób w podeszłym wieku odsetek zgonów jest znacznie większy. Ekspert ocenia jednak, że dane dotyczące umieralności i hospitalizacji z powodu zapalenia płuc są niedoszacowane.

- Nie znamy w Polsce realnego stanu [umieralności i hospitalizacji z powodu zapalenia płuc - przyp. red.], ponieważ do statystyki wpisuje się te jednostki chorobowe, za które NFZ w Polsce płaci najwięcej - stwierdza dr Zielonka.

- Jeśli chory przyjęty jest do szpitala z ciężkiego powodu zapalenia płuc, które jest wycenione na 2 tys. zł., i stwierdzono niewielką anemię, która jest wyceniona na ponad 9 tys. zł, to pacjent jest wypisywany ze szpitala z głównym rozpoznaniem anemii, a nie z zapaleniem płuc. Zgony z powodu chorób serca są wyżej wycenione niż zapalenie płuc, w związku z tym w papierach pacjent umarł “na serce”, a nie na zapalenie płuc, które nasiliło niewydolność serca, którą pacjent miał od dawna - wyjaśnia ekspert.

Objawy pneumokokowego zapalenia płuc u osób w podeszłym wieku nie są specyficzne

Zarówno hospitalizacje, jak i śmiertelność z powodu zapalenia płuc są związane z wiekiem i dotyczą głównie dzieci oraz osób w podeszłym wieku (powyżej 75. roku życia). Szczególnie u tej ostatniej grupy pacjentów obserwuje się dużo hospitalizacji i zgonów.

Jak wyjaśnia pulmonolog, jedną z przyczyn wysokiej umieralności z powodu zapalenia płuc u osób powyżej 75. roku życia jest zbyt późne rozpoznanie choroby, która w tej grupie wiekowej daje niespecyficzne objawy.

Typowe objawy pneumokokowego zapalenia płuc, będącego najczęstszą postacią zapalenia płuc, to kaszel z ropną plwociną, gorączka powyżej 38 st. C., tachypnoe i tachykardia.

- U osób w podeszłym wieku, czyli 75 plus, typowe objawy zapalenia płuc występują bardzo rzadko lub mogą w ogóle nie wystąpić - zaznaczył dr hab. Zielonka.

- Dominują splątanie oraz inne zaburzenia psychiczne. Jeśli rozmawiacie ze starszą osobą i zaczyna ona bełkotać, plątać się, to objawy te powinny bardziej zaniepokoić niż kaszel, bo może się okazać, że to jest wyraz ciężkości zapalenia płuc - powiedział ekspert.

Zapalenie płuc - diagnostyka i leczenie często odbiegają od EBM

Ekspert zwrócił uwagę, że zgodnie z rekomendacjami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, zapalenia płuc nie można rozpoznać jedynie na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, gdyż objawy choroby nie są wystarczająco swoiste, szczególnie w podeszłym wieku. Ponadto opisywane są istotne różnice w interpretacji zmian osłuchowych i opukowych klatki piersiowej przez różnych lekarzy, ze zgodnością wynoszącą 76-79 proc.

Dr Zielonka podkreśla, że badanie radiologiczne klatki piersiowej jest metodą z wyboru dla rozpoznania zapalenia płuc u dorosłych.

- Spotykam się często z kontestowaniem tego stanowiska. Niektórzy lekarze uważają, że jak chory ma kaszel, gorączkę i słychać trzeszczenia, to na tej podstawie stawia się rozpoznanie zapalenia płuc. Jednak rozpoznawanie zapalenia płuc i wdrażanie leczenia antybiotykiem bez wykonania badania radiologicznego naraża pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych stosowanych leków i przyczynia się do narastania lekooporności - ostrzega pulmonolog.

- Wielokrotnie zgłaszają się do mnie pacjenci przyjmujący już trzeci z kolei antybiotyk, który został im przepisany, ponieważ kaszlą, a pewnie ani razu nie mieli infekcji. To jest niezgodne z medycyną opartą na faktach - podkreślił dr hab. Zielonka.

Z badań przytoczonych przez eksperta wynika, że u chorych zgłaszających się do lekarza rodzinnego z objawami ostrego kaszlu, zapalenie płuc stwierdzono u 3-6 proc. U pacjentów, u których stwierdza się także trzeszczenia lub stłumienia odgłosu opukowego, prawdopodobieństwo zapalenia płuc wynosi odpowiednio 8-10 i 10-18 proc.

Jednocześnie - jak wskazuje ekspert - w Polsce w przypadku zapalenia płuc często wykonuje się badania mikrobiologiczne, które u chorych w stanie lekkim lub średnim “nie mają praktycznego znaczenia”.

- Najczęściej empiryczne podanie leku przyniesienie efekt, zanim dostaniemy wynik. W związku z tym tak naprawdę w przypadku domowego zapalenia płuc badanie mikrobiologiczne powinno się wykonywać tylko u pacjentów w stanie ciężkim, lub po niepowodzeniu leczenia. Oczywiście w przypadku szpitalnego zapalenia płuc mikrobiologia jest podstawą dalszych decyzji - zaznacza.

Zapalenie płuc - w Polsce hospitalizacja często jest spóźniona

W ocenie dr. hab. Tadeusza Zielonki, decyzja o hospitalizacji chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc powinna być oparta „nie na liczbie wolnych łóżek, ale na punktowej, obiektywnej skali oceny ryzyka zgonu, a w sytuacjach wątpliwych należy wspierać się indywidualną oceną pacjenta”.

Skalą tą jest skala PORTA. Punkty są w niej przyznawane w zależności od wieku, chorób towarzyszących, a także wyników dodatkowych badań laboratoryjnych.

KategorieLiczba punktówRyzyko zgonuZalecane miejsce leczenia
Iwiek < 50 lat, bez schorzeń i odchyleń w tabeli0,1-0,4 proc.w domu
II< 700,6-0,7 proc.w domu
III71-900,9-2,8 proc.indywidualna ocena
IV91-1308,2-93, proc.w szpitalu
V>13027-31,1 proc.w OIT

W ocenie dr. hab. Zielonki skala PORTA powinna obowiązywać na SOR-ach.

- Określa ona z wywiadu, badania przedmiotowego i pomocniczych liczbę punktów. Jeśli jest 90, trzeba hospitalizować - zaznacza ekspert.

Jednak często tak się nie dzieje, a pacjent jest przyjmowany dopiero wtedy, kiedy jego stan ulega pogorszeniu.

- Stąd wysoka śmiertelność, bo nasza reakcja jest spóźniona. Po to jest skala PORT, skala punktowa - żeby wiedzieć, kiedy ryzyko zgonu jest wysokie i wówczas należy hospitalizować pacjenta, gdyż można wówczas zastosować intensywny nadzór, który nie dopuszcza do doprowadzenia do takiego stanu, w którym trzeba nawet OIOM nie uratuje się chorego - podkreśla dr hab. Tadeusz Zielonka.

Ekspert przytacza także skalę CURB65 Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej (BTS), zgodnie z którą do szpitala powinni zostać skierowani pacjenci, którzy otrzymają już dwa punkty: np. jeden punkt za to, że chory wykazuje ostre splątanie, a drugi za wiek - powyżej 65. roku życia. W przypadku dwóch punktów ryzyko zgonu chorego z zapaleniem płuc sięga 9 proc.

Skala CURB 65 obejmuje w sumie pięć punktów. Kolejne trzy punkty dotyczą: przyśpieszonego oddechu, stężenia mocznika przekraczającego 7 mmol/l oraz ciśnienia tętniczego poniżej 90/60 mmHg. U chorego, który ma w tej skali od 3 do 5 punktów ryzyko zgonu wynosi od 15 do 40 proc.

Zapalenie płuc – jak leczyć?

W pierwszym rzucie pozaszpitalnego zapalenia płuc zalecane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny. U młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem zapalenia płuc, bez współistniejących chorób możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu. Generalnie makrolidy są w Polsce nadużywane, co powoduje narastanie oporności bakterii i trzeba je chronić dla chorych uczulonych na betalaktamy.

Dr hab. Tadeusz Zielonka podkreśla jednak, że skuteczność leczenia zależy nie tylko od zastosowania właściwej terapii, lecz też od tego, jak szybko zostanie ona wdrożona. Najlepiej, aby lek został podany w ciągu godziny od wyników badania radiologicznego klatki piersiowej.

- Wydłużenie czasu naszej reakcji zabija. Nauka wykazała, że gdy czas udzielenia pomocy się wydłuża, ludzie płacą za to życiem - podsumowuje ekspert. Ponadto obserwuje się w Polsce zbyt długie stosowanie antybiotyków w zapaleniu płuc. W lekkich i umiarkowanych przypadkach wystarcza 7 dni (a nawet tylko 3 dni po stabilizacji klinicznej). Przedłużanie terapii powoduje wzrost działań niepożądanych, a w szczególności zakażeń Clostridium difficile.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Światowy Dzień Zapalenia Płuc. Zapalenia płuc - wyzwania medyczne” (listopad 2021).

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Adam Antczak: Zapalenie płuc niesie ze sobą wysokie ryzyko powikłań i zgonu

Prof. Kuna o chorych z niewydolnością oddechową: za wszelką cenę nie intubować i nie podłączać do respiratora [WYWIAD]

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.