Domowe pomiary ciśnienia ważne w diagnostyce i kontroli choroby

opublikowano: 29-04-2022, 11:21
aktualizacja: 06-07-2022, 10:43

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2021 r. wskazują na rosnące znaczenie pomiarów domowych w kontroli ciśnienia tętniczego. Czy jest możliwe, że zastąpią one całodobowy pomiar ciśnienia? A jeśli tak, to jakie warunki muszą być spełnione, by pomiary domowe miały dla lekarzy wartość diagnostyczną?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Do dyskusji na ten temat zaprosiliśmy prof. dr. hab. n. med. Aleksandra Prejbisza, prezesa Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz dr. hab. n. med. prof. inst. Piotra Dobrowolskiego, sekretarza Zarządu Głównego PTNT.

W trakcie dyskusji eksperci odpowiedzieli m.in. na następujące pytania:

  • Jakie wskazówki płyną z wytycznych na temat pomiarów domowych CT?
  • Jakie wskazówki powinien usłyszeć pacjent od lekarza, by pomiary domowe miały wartość diagnostyczną?
  • Nadciśnienie często idzie w parze z nadwagą i otyłością. Jak powinno to determinować wybór np. mankietu ciśnieniomierza?
  • Jakie znaczenie mają domowe pomiary CT w wykrywaniu migotania przedsionków?

Pomiary ciśnienia tętniczego - wskazówki płynące z wytycznych

Prof. Aleksander Prejbisz: W 2021 r. zostały opublikowane wytyczne European Society of Hypertension (ESH) dotyczące przeprowadzania pomiarów ciśnienia tętniczego (CT). W dokumencie podkreśla się duże znaczenie pomiarów domowych, z czym w pełni się zgadzam. Konieczne jest jednak prawidłowe dokonywanie tych pomiarów, aby można je było następnie wykorzystać w praktyce klinicznej. Wytyczne mówią, że mamy zalecać pacjentom 7-dniowe pomiary CT. Oznacza to, że tydzień przed wizytą u lekarza pacjent powinien wykonać samokontrolę ciśnienia w domu.

Jakie wskazówki należy w tym celu przekazać pacjentowi? Pomiary ma on przeprowadzać rano i wieczorem. Bardzo ważne, by poranne badanie zostało wykonane jeszcze przed przyjęciem leku — dwukrotnie, w minutowym odstępie. Podkreślam, bo jest tu zasadnicza różnica: dokonywany ma być nie jeden pomiar, ale dwa — jeden po drugim. Zawsze tłumaczymy pacjentom, że muszą włączyć aparat, zmierzyć ciśnienie, zapisać uzyskaną wartość i wykonać ponowny pomiar. Wieczorem sekwencja się powtarza, czyli pacjent znów przeprowadza dwa pomiary CT, także jeden po drugim. Dzięki temu z każdego dnia tygodnia mamy cztery pomiary.

Jeszcze jeden aspekt dotyczący pomiarów domowych. Duża część chorych wykonuje pomiar ciśnienia na jednej ręce, a drugi — na drugiej. Trzeba uczulać pacjentów, by pomiary były wykonywane tylko na jednym ramieniu. Wytyczne wskazują ponadto, że także przygodne pomiary ciśnienia powinny być przeprowadzane dwukrotnie. To bardzo ważne, bo my widzimy, że ten drugi pomiar jest z reguły niższy. Wskazuje to, że pierwszy pomiar jest związany z jakimś niepokojem, stresem, a prawdziwą wartość ciśnienia tętniczego pokazuje dopiero drugi pomiar.

Znaczenie ma także odpowiednia pozycja ciała podczas mierzenia ciśnienia, np. niekrzyżowanie nóg, oraz kilkuminutowy odpoczynek przed przystąpieniem do pomiaru. Ponadto miejsce, w którym odbywa się pomiar, musi być w miarę wygodne. Tak wykonane pomiary mogą konkurować z 24-godzinnym pomiarem ciśnienia tętniczego (ang. ambulatory blood pressure monitoring, ABPM).

Łatwo dostępna metoda kontroli ciśnienia tętniczego

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Jako lekarze życzylibyśmy sobie, by ABPM mogło być częściej stosowane, ale to domowy pomiar CT jest metodą powszechną. Uważa się, że 70-80 proc. naszych chorych mierzy ciśnienie tętnicze w domu. Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego ma ograniczoną dostępność, nie może jej zlecić w ramach ubezpieczenia lekarz rodzinny, chory musi być skierowany do poradni kardiologicznej albo zapłacić za to badanie z własnej kieszeni.

Drugie ograniczenie, na które zwracamy uwagę, to fakt, że wyniki całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego są jakby wyjęte z całokształtu pomiarów CT. Dlaczego? Ponieważ przy ABPM uzyskujemy pomiary tylko z jednej doby, która często nie jest typowa, bo np. chorzy biorą z okazji badania dzień wolny od pracy, więcej czasu spędzają na kanapie itd. Tak się dzieje, choć zwracamy uwagę pacjentom, by w dniu całodobowej rejestracji ciśnienia zachowywali się jak zwykle: poszli do pracy, być może pokłócili się z szefem, wrócili do domu, przekopali ogródek czy pojeździli na rowerze. Jeżeli będzie inaczej, to pomiary uzyskane dzięki ABPM mogą wcale nie oddawać faktycznego stanu zdrowia.

Badanie bez pełnej wartości diagnostycznej

Prof. Aleksander Prejbisz: Wspomniane zachowania pacjentów widzimy w codziennej praktyce klinicznej. Pacjent, przynosząc zapis 24-godzinnego pomiaru CT, nierzadko przyznaje, że na dzień badania specjalnie wziął urlop w pracy i zrezygnował z aktywności fizycznej, np. joggingu. Dlaczego? Bo przecież ma badanie medyczne, a z aparatem trenuje się niewygodnie, w dodatku, gdy się zmęczy, później nie ma jak się wykąpać — często słyszymy takie tłumaczenia.

Problem w tym, że tak wykonane badanie nie będzie miało wartości diagnostycznej, jakiej oczekujemy. Zatem zdecydowanie zgadzam się z tym, że należy preferować pomiary domowe. Zdecydowana większość naszych pacjentów może je wykonywać samodzielnie — czy jest mieszkańcem dużego miasta, czy małej wioski, gdzie, jak wiemy, dostępność do 24-godzinnych pomiarów jest ograniczona.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Uwaga na walidację aparatów do mierzenia ciśnienia

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Warto jeszcze zwrócić uwagę, że bardzo często 24-godzinna rejestracja jest wykonywana za pomocą aparatów, które nie posiadają walidacji. Wiarygodność pomiarów dokonanych takimi aparatami jest ograniczona. Regularnie otrzymuję przynoszone przez chorych wyniki, które tak naprawdę nie nadają się do interpretacji.

Prof. Aleksander Prejbisz: Ten aspekt jest równie ważny w przypadku aparatów do pomiarów domowych. Jeżeli taki aparat posiada walidację, to znaczy, że został gruntownie sprawdzony — pomiar, który wykonuje, potwierdzono badaniami klinicznymi.

Medycyna i świat idą z postępem, nasi pacjenci też. Są już dostępne aparaty, do których możemy zainstalować odpowiednie aplikacje na telefonie, ściągające wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego. Dzięki takim technologicznym rozwiązaniom pacjent może mierzyć ciśnienie kilka lub kilkanaście razy w ciągu dnia, a my, jako lekarze prowadzący, będziemy w stanie zobaczyć uśrednioną wartość ciśnienia tętniczego. To bardzo dobra informacja, która może się przełożyć na postępowanie kliniczne i poprawę rokowania sercowo-naczyniowego naszych pacjentów. Jeśli mamy uśrednioną wartość ciśnienia tętniczego, np. z miesiąca, jest to dla nas bardzo cenna informacja, bo wiemy, czy prawidłowo tego pacjenta leczymy, czy też nie. I kolejna ważna rzecz: dzięki aplikacjom mobilnym mamy pewność, że chory nie pominął zapisu żadnego pomiaru CT.

Użycie mankietu w odpowiednim rozmiarze

Prof. Aleksander Prejbisz: Kolejna ważna kwestia to odpowiedni mankiet używany do pomiaru ciśnienia. Czasami nasi chorzy przynoszą ze sobą na wizytę swoje ciśnieniomierze. Niekiedy sam o to proszę. Niedawno miałem pewne wątpliwości co do wyników pomiarów dokonywanych przez jedną pacjentkę, dlatego poprosiłem, by przyniosła na kolejną wizytę swój ciśnieniomierz. Okazało się, że posiada aparat walidowany, ale używa do niego mankietu od innego typu aparatu, zupełnie innej firmy. I to rzutowało na wyniki pomiarów.

Należy też pamiętać, że rosnącym problemem Polaków jest choroba otyłościowa, a w takiej sytuacji rozmiar mankietu także ma znaczenie. Istotny jest również sposób jego założenia na ramię. Na mankiecie jest zawsze umieszczona strzałka, wskazująca prawidłowe położenie. W tym miejscu warto wspomnieć, że i na tym polu dokonał się znaczący postęp. Są już dostępne mankiety z rozszerzonym zakresem pomiaru do 360 stopni. Niezależnie o tego, jak owiniemy taki mankiet wokół ramienia, możemy wykonać pomiar CT. Co więcej, tego typu mankiety łączą w sobie rozmiary M i L, mają bardzo szeroki zakres obwodu ramienia.

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Myślę, że źle dobrany mankiet był główną przyczyną złych pomiarów ciśnienia tętniczego. A to przekłada się na złą kontrolę wartości CT. Mankiet łączący dwa rozmiary to duże ułatwienie, bo z jednego mogą korzystać np. mąż i żona. Jestem pewien, że będzie to procentowało w długofalowej perspektywie, bo uprości pomiary, a im będą one prostsze, tym częściej będą wykonywane. My zyskamy cenne informacje, które pozwolą na lepszą kontrolę CT.

Cenna funkcja: czujnik arytmii

Prof. Aleksander Prejbisz: Z punktu widzenia kardiologicznego ważny jest także jeszcze jeden element. Część ciśnieniomierzy ma tak zwany czujnik wykrywania arytmii. Jak uważasz, czy ma to jakąkolwiek wartość diagnostyczną, czy to „bajer” w aparacie?

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Jeżeli aparat ma walidację, to jest to bardzo cenna opcja diagnostyczna do przesiewowego wykrywania migotania przedsionków. Nowoczesne ciśnieniomierze są wyposażone w programy (sprawdzone w badaniach), które będą wyłapywały niemiarową czynność serca i tym samym mogą być pomocne we wskazaniu tej arytmii. Pamiętajmy, że często pacjenci starsi mają nieme klinicznie migotanie przedsionków. Nie czują więc arytmii, a właśnie aparat do mierzenia ciśnienia może nam ją pokazać.

Prof. Aleksander Prejbisz: Jeśli więc przyjdzie do mnie na wizytę pacjent i powie, że np. dwa razy w aparacie pokazało mu się ostrzeżenie o arytmii, to mogę rozpoznać migotanie przedsionków?

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Zdecydowanie nie. Aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego nie służy do potwierdzania arytmii. On może jedynie wskazać, że coś dzieje się nie tak. To my kierujemy tego pacjenta czy pacjentkę na dalszą diagnostykę, która zweryfikuje, czy migotanie przedsionków faktycznie występuje. Badania pokazują, że 9 na 10 pacjentów, u których podczas mierzenia ciśnienia pojawi się znaczek arytmii w walidowanym aparacie, będzie miało w odległej perspektywie rozpoznane migotanie przedsionków. W perspektywie odległej, czyli po poszukiwaniu migotania przedsionków. To bardzo ważne, bo pozwoli to na zmniejszenie liczby udarów mózgu. Bardzo często udar mózgu to pierwszy objaw migotania przedsionków u pacjentów w coraz bardziej zaawansowanym wieku.

Jak z oceną ciśnienia tętniczego nocą?

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Warto jeszcze zaznaczyć, że wykorzystując 24-godzinny pomiar CT, jesteśmy w stanie oceniać ciśnienie w godzinach nocnych. Czy wykorzystując pomiary domowe możemy w jakiś sposób przybliżyć się do pomiarów nocnych?

Prof. Aleksander Prejbisz: To bardzo ważne pytanie, bo wiemy, że wartości ciśnienia tętniczego w nocy najbardziej ściśle korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Można powiedzieć, że prawie tak jak wartość hemoglobiny glikowanej w cukrzycy, tak pomiary ciśnienia tętniczego w nocy wiele nam mówią o kontroli CT. Rzeczywiście, pomiary domowe mają tę wadę, że nie mierzą ciśnienia tętniczego w nocy. Musiałaby np. żona budzić męża, by zmierzył ciśnienie, ale to nie jest rozwiązanie. Niedawno pojawił się na naszym rynku walidowany aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego na nadgarstku, który mierzy CT również w nocy. Dzięki temu obejmiemy również okres, obecnie niedostępny dla pomiarów domowych.

Co prawda przez jakiś czas był dostępny ciśnieniomierz do mierzenia CT na ramieniu w nocy, nie był jednak tak wygodny, jak aparat nadgarstkowy. Proszę sobie wyobrazić, że zakładamy na nadgarstek mały aparat, którzy wykonuje pomiar trzy razy w ciągu nocy. Powtarzając to przez trzy kolejne noce, zyskujemy 9 pomiarów i otrzymujemy wartość jak w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego.

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Dzięki takiemu rozwiązaniu zyskamy wgląd w to, co dzieje się z ciśnieniem w godzinach wczesnorannych, czyli w ciągu tych 2-3 godzin przed pomiarami dziennymi, przed przyjęciem leków. To ważne, bo właśnie te wartości są bardzo ściśle związane z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Kontrolując je, wiemy mniej więcej, co się dzieje w nocy, czy kontrola ciśnienia jest także dobra. Ważny jest też aspekt bezpieczeństwa. Pamiętajmy, że są pewne grupy chorych, u których ciśnienie tętnicze nie może być bardzo obniżone. To np. chorzy na jaskrę. Dla takiego pacjenta domowy aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego w nocy, na którym możemy sprawdzić nawet co kilka tygodni, jakie odnotowano CT podczas snu, jest przydatnym rozwiązaniem.

Prof. Aleksander Prejbisz: Jako podsumowanie naszej dyskusji chciałbym jeszcze raz podkreślić znaczenie pomiarów domowych ciśnienia tętniczego. One rzeczywiście działają. Obaj dajemy naszym pacjentom pod koniec wizyty kartkę do zapisywania 7-dniowych pomiarów ciśnienia tętniczego. Mówimy często, że jest to praca domowa. Co ważne, takie pomiary związują chorego z terapią nadciśnienia tętniczego. Skłaniają go do częstszego stosowania się do zaleceń i prowadzą do lepszej kontroli CT.

Dr hab. Piotr Dobrowolski: Zdecydowanie tak. Mam nawet chorych, którzy sami dopominają się o te karteczki. Dzięki nim wyrabiają sobie nawyk, by mierzyć regularnie ciśnienie. Proste, skuteczne rozwiązanie.

Jak wykonać wiarygodne pomiary domowe ciśnienia tętniczego?
  • Używanie aparatu z walidacją
  • Odpowiednio dobrany mankiet — wielkość dopasowana do obwodu ramienia: M lub L lub maniekt typu ML
  • Właściwy schemat pomiarów: 7 dni przed wizytą — 2 x 2, pozostałe okoliczności — zawsze dwa razy
  • Przestrzeganie procedury pomiarów
  • Zapisywanie wszystkich wyników(możliwość wykorzystania aplikacji)
Schemat pomiarów domowych ciśnienia tętniczego — ESH 2021

Rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego i ocena przed kolejną wizytą

  • 7 dni (przynajmniej 3 dni)
  • 2 x dziennie (rano i wieczorem)
  • Przed przyjęciem leków / posiłkiem
  • 2 pomiary (1 min odstępu)

Pomiędzy wizytami

  • Częstość: 2 x tydzień → 2 x miesiąc
  • 2 pomiary (1 min odstępu)

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.