Czerniak - rozpoznanie patomorfologiczne przesądza o rokowaniu

opublikowano: 24-05-2022, 10:27

Z klinicznego i patomorfologicznego punktu widzenia czerniak jest nowotworem niezwykle heterogennym, związanym z licznymi zaburzeniami molekularnymi. Mimo że o biologii czerniaka wiadomo coraz więcej, nadal pozostaje on w czołówce nowotworów o najbardziej agresywnym przebiegu - zauważa onkolog i patomorfolog prof. Anna Szumera-Ciećkiewicz. Poniżej przybliża ona kolejne etapy diagnostyki patomorfologicznej czerniaka.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dr hab. n. med. Anna Szumera-Ciećkiewicz, prof. NIO-PIB.
Archiwum

Czerniak jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z melanocytów (komórek barwnikowych), które uległy przemianie w komórki nowotworowe.

Czerniak - umiejscowienie zmian nowotworowych

– Czerniaki są zlokalizowane przede wszystkim w skórze. Mogą jednak rozwinąć się także w obrębie gałki ocznej, w okolicach paznokci, w błonach śluzowych, m.in. w rejonie głowy i szyi (jamy nosowe i zatoki), w okolicach odbytu, sromowo-pochwowej i dystalnego odcinka cewki moczowej, a nawet w oponach mózgowych — wymienia dr hab. n. med. Anna Szumera-Ciećkiewicz, prof. NIO-PIB z Zakładu Patomorfologii Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Oczywiście najczęstszą lokalizacją czerniaka jest skóra, przeważnie niezmieniona.

– Rzadziej rozwija się on na podłożu znamienia dysplastycznego czy w wyniku progresji znamienia barwnikowego wrodzonego lub błękitnego — precyzuje.

Przypomina, że czerniak to jeden z najbardziej złośliwych nowotworów, a częstość jego występowania w Polsce systematycznie wzrasta. Dlatego każda podejrzana zmiana melanocytarna powinna zostać skonsultowana przez lekarza, który może zalecić weryfikację dermoskopową lub resekcję zmiany wraz z oceną histopatologiczną.

Czerniak - rutynowa diagnostyka histopatologiczna

– Aktualnie w diagnostyce czerniaka posługujemy się klasyfikacją nowotworów skóry, opracowaną przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO Classification of Skin Tumours 4th edition, 2018), którzy w sposób całościowy podeszli do opisu zmian melanocytarnych — mówi prof. Anna Szumera-Ciećkiewicz.

W klasyfikacji tej wyróżnia się dziewięć szlaków rozwoju czerniaka, definiowanych na podstawie danych epidemiologicznych, klinicznych, morfologicznych i genetycznych.

– Takie wielowymiarowe podejście uwzględnia, oprócz morfologii zmiany, wpływ ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe, lokalizację zmiany, obecność znamienia wrodzonego lub błękitnego oraz charakterystyczny profil molekularny. Co więcej, w ramach najnowszej klasyfikacji utrzymano zmiany pośrednie (o niskiej lub wysokiej dysplazji), stanowiące kontinuum w rozwoju czerniaka oraz zmiany o niepewnym biologicznym potencjale złośliwości typu MELTUMP (melanocytic tumors of uncertain malignant potential) czy SAMPUS (superficial atypical melanocytic proliferations of uncertain significance). W rutynowej diagnostyce histopatologicznej są one szczególnie trudne, gdyż nie w pełni spełniają kryteria rozpoznania czerniaka — mówi patomorfolog.

Ekspertka wyjaśnia, że w przebiegu rozwoju czerniaka zmienia się zarówno wygląd makroskopowy (algorytm ABCDE, czyli: asymetria, granice, kolor, średnica i ewolucja), jak i mikroskopowy zmiany.

– Diagnostyka zmian melanocytarnych opiera się na badaniu histopatologicznym. Oprócz kryteriów opisujących architektonikę zmiany, cechy cytologiczne, na znaczeniu zyskuje ocena dodatkowych badań, m.in. immunohistochemicznych i molekularnych. Istotne jest także to, że zmiany o niepewnym stopniu złośliwości i czerniaki mogą różnić się profilem molekularnym, co częściowo udaje się wykorzystać w diagnostyce różnicowej — zaznacza prof. Anna Szumera-Ciećkiewicz.

Czerniak - zróżnicowanie typów morfologicznych

W najnowszej klasyfikacji histopatologicznej wyróżnia się różne typy morfologiczne czerniaka.

– W klasyfikacji uwzględnia się czerniaka szerzącego się powierzchownie (superficial spreading melanoma), który rozwija się na skórze o niskim kumulacyjnym uszkodzeniu słonecznym, w przeciwieństwie do czerniaka powstającego na podłożu plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma). Ten z kolei występuje wyłącznie na skórze wysoce zniszczonej przez promieniowanie ultrafioletowe — mikroskopowo jest to widoczne pod postacią nasilonej elastozy” — wyjaśnia ekspertka.

Wymienia też inne typy morfologiczne czerniaka: „desmoplastyczne, spitzoidalne, akralne, w tym podpaznokciowe, błon śluzowych, gałki ocznej, guzkowe i czerniaki powstające na podłożu znamienia wrodzonego lub błękitnego”.

Czerniak błon śluzowych z definicji należy do grupy czerniaków pozostających bez związku z narażeniem na promieniowanie UV.

– Niski i sporadyczny wpływ promieniowania UV na etiopatogenezę czerniaka odnotowuje się także w czerniakach spitzoidalnych, czerniaku akralnym, gałki ocznej czy tych powstających na podłożu znamienia wrodzonego lub błękitnego — dodaje patomorfolog.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Czerniak - zidentyfikowane mutacje genów

Jeśli chodzi o zmiany molekularne w przypadku czerniaka, specjalistka zwraca szczególną uwagę na mutację w genie BRAF.

– Częstość jej występowania jest zmienna i zależy od typu histologicznego. W najczęstszym podtypie tego nowotworu — czerniaku szerzącym się powierzchownie — odsetek przypadków z mutacją w genie BRAF sięga ok. 55-60 proc. Natomiast w przypadku czerniaka błon śluzowych odsetek ten wynosi zaledwie 5 proc. — informuje patomorfolog.

Zaznacza, że z punktu widzenia możliwości terapeutycznych na znaczeniu zyskują też mutacje w innych genach, m.in. NRAS, KIT. Opisywany jest również szereg innych zmian molekularnych w czerniaku.

– Część zmian molekularnych jest spotykana istotnie częściej w konkretnych typach morfologicznych. Na przykład w czerniaku spitzoidalnym częściej stwierdza się fuzje obejmujące geny kodujące kinazy, m.in.: ROS1, ALK, NTRK1-3, MET, BRAF, RET. Z kolei w czerniakach błon śluzowych wzrasta odsetek mutacji w genie KIT. Trochę inny profil genetyczny opisywany jest w czerniaku gałki ocznej, w przypadku którego występują mutacje m.in. w genach GNAQ, GNA11 — objaśnia prof. Anna Szumera-Ciećkiewicz.

Czerniak - klasyfikacja stopnia zaawansowania

W celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu patomorfolog stosuje klasyfikację pTNM, gdzie cecha T dotyczy: ogniska pierwotnego; N — węzłów chłonnych, w tym wartowniczych; M — przerzutów odległych.

– Lekarz patomorfolog na podstawie badania mikroskopowego rozpoznaje czerniaka i określa szereg cech charakterystycznych dla ogniska pierwotnego, które mają znaczenie rokownicze. Jedne z najistotniejszych to grubość zmiany pierwotnej mierzona w milimetrach (oznaczana według skali Breslowa) oraz obecność owrzodzenia. Na tej podstawie zmiana jest przyporządkowywana do danej kategorii T, co przekłada się na rokowanie odległe u pacjentów — wyjaśnia patomorfolog.

W rutynowej diagnostyce czerniaka istotna jest również ocena węzłów wartowniczych i pozostałych węzłów chłonnych.

– Oceniamy obecność przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych, wielkość największego ogniska i ich rozmieszczenie oraz naciekanie torebki węzłów chłonnych — precyzuje ekspertka.

Stosunkowo najrzadziej w diagnostyce czerniaka patomorfolog ocenia przerzuty odległe (czyli cechę M).

– Zwykle są one rozpoznawane klinicznie i rzadziej pobierany jest materiał do oceny histopatologicznej — wyjaśnia.

Czerniak - raport patomorfologa podstawą planowania terapii

Prof. Anna Szumera-Ciećkiewicz podkreśla kluczową rolę patomorfologa w diagnostyce czerniaka.

– W raporcie histopatologicznym, oprócz określenia pTNM, przekładającego się na kliniczny stopień zaawansowania (staging) czerniaka, uwzględnia się także szereg czynników rokowniczych, m.in.: indeks mitotyczny, naciek limfocytarny, obecność inwazji nerwów i naczyń, a także ocenia się marginesy chirurgiczne.

Poza kontekstem klasyfikacji pTNM jest identyfikacja mutacji w genie BRAF, bardzo istotna w planowaniu terapii onkologicznej.

– W tej diagnostyce również konieczny jest udział lekarza patomorfologa, który potwierdza rozpoznanie i obecność utkania nowotworowego w danym materiale wraz z określeniem procentowej zawartości komórek nowotworowych. Obecnie kwalifikacja materiału do badania technikami biologii molekularnej dla celów medycyny personalizowanej, prowadzona przez lekarza patomorfologa, jest warunkiem obligatoryjnym dla podmiotów leczniczych prowadzących tego typu diagnostykę — przypomina ekspertka.

Jak wskazuje, usunięcie podejrzanej klinicznie i dermoskopowo zmiany wraz z marginesem zdrowych tkanek pozostaje złotym standardem w rutynowej praktyce.

– Patomorfolog ocenia tę zmianę mikroskopowo i w przypadkach niejednoznacznych coraz częściej, oprócz dodatkowych oznaczeń immunohistochemicznych, wspomaga się technikami biologii molekularnej. Wszystko to w celu doprecyzowania rozpoznania, zwłaszcza gdy mamy do czynienia ze zmianami pośrednimi o niepewnym biologicznym potencjale złośliwości. Kompletny raport histopatologiczny jest podstawą do podejmowania dalszych decyzji terapeutycznych — podsumowuje prof. Anna Szumera-Ciećkiewicz.

POLECAMY TAKŻE: Czerniak: rola dermatologa i chirurga onkologa w opiece nad chorym

Czerniak - dermoskopia jest podstawowym badaniem w diagnostyce tego nowotworu

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.