Ciąża w czasie pandemii: jak COVID-19 może wpływać na matkę i dziecko?

Za nami 9 miesięcy koegzystowania z koronawirusem SARS-COV-2 w Polsce. Co wiadomo o wpływie tego patogenu na przebieg ciąży?

Mimo że pandemia w Polsce trwa już kilka miesięcy, to nasz zasób wiedzy na temat związków zakażenia wirusem SARS-CoV-2 a ciążą jest wciąż dosyć ograniczony. Przede wszystkim każda kobieta ciężarna powinna być monitorowana pod kątem potencjalnych objawów COVID-19, szczególnie jeżeli miała bezpośredni kontakt z osobą zakażoną. W przypadku pacjentek, które zakażenie koronawirusem przechodzą bezobjawowo lub skąpoobjawowo, warto podkreślić, że dopuszczalne jest leczenie ambulatoryjne - pod warunkiem monitorowania potencjalnych objawów alarmowych. Najważniejsze, że znamienita większość naszych pacjentek ciężarnych, bo ponad 85 proc. chorujących na COVID-19, będzie miała łagodny przebieg choroby. Z drugiej jednak strony musimy pamiętać, że ciężarne, zwłaszcza będące w trzecim trymestrze ciąży, znajdują się w grupie ryzyka cięższego przebiegu choroby, szczególnie jeśli ciąży towarzyszą choroby współistniejące.

A czy coś wiadomo na temat teratogennego wpływu koronawirusa SARS-C0V-2 na rozwój płodu?

Nie mamy pewnych danych na ten temat, wiemy natomiast, że zarówno częstość, jak i znaczenie transmisji wertykalnej zakażenia wirusem SARS-CoV-2 nie zostały w pełni udowodnione. Dotychczas opublikowano pojedyncze przypadki potwierdzonej transmisji wewnątrzmacicznej. W przebiegu COVID-19 mamy do czynienia z bardzo krótkotrwałą wiremią, co wiąże się też z niewielkim ryzykiem transmisji wewnątrzmacicznej wirusa. Poza tym sugeruje się, że do zakażenia potrzebne są specyficzne receptory, których ekspresja w obrębie łożyska jest minimalna. W dotychczasowych badaniach nie wykazano także, by COVID-19 zwiększał ryzyko poronienia, jeśli do zakażenia doszło w pierwszym trymestrze ciąży. Nie wykazano też zwiększonej częstości występowania wad wrodzonych u dzieci pacjentek z tej grupy.

Gorączka to jeden z częstszych objawów towarzyszących COVID-19. Czy wysoka temperatura ciała matki może być groźna dla płodu i czy jakiś okres ciąży jest szczególnie krytyczny pod tym względem?

Wiemy doskonale, że większość chorób przebiegających z wysoką gorączką we wczesnej ciąży może mieć niekorzystny wpływ na dalszy jej rozwój. Ciężko natomiast wskazać na jakiś pojedynczy mechanizm wpływający na ryzyko poronienia i bezpośrednią rolę gorączki w tym kontekście. Tak jak powiedziałem, w dotychczasowych badaniach nie wykazano, żeby COVID-19 zwiększał w istotny sposób ryzyko poronienia, jeśli do zakażenia doszło w pierwszym trymestrze ciąży, ani też nie wykazano zwiększonego ryzyka wad rozwojowych. Pamiętajmy jednak, że choroba gorączkowa to jedno, a drugie - to leczenie tej choroby. Przy wysokiej gorączce stosujemy leki przeciwgorączkowe, zlecamy terapie przeciwinfekcyjne, więc omawianą kwestię musimy rozpatrywać w szerszym aspekcie: zarówno w kontekście wpływu samej infekcji, jak i w kontekście zastosowanej terapii i jej potencjalnego wpływu na płód. Są wypracowane schematy terapeutyczne rekomendowane w terapii przyszłych matek, które w czasie ciąży zapadną na COVID-19. Nie powinniśmy rezygnować z tego leczenia, kiedy jest ono wskazane i konieczne.

Podczas ciąży dochodzi do fizjologicznych zmian w pracy układu odpornościowego u przyszłej matki. Czy ten fakt może wpływać na zwiększone ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 i ewentualnie cięższy przebieg choroby COVID-19?

Znany jest wpływ ciąży na układ odpornościowy kobiety, który w tym czasie musi działać nieco inaczej, by – mówiąc najprościej – nie doszło do odrzucenia płodu przez organizm matki. Poza tym istotne są też zmiany fizjologiczne, które zachodzą w innych układach: oddechowym, w hemodynamice krążenia. Wydaje się, że zarówno ciąża, jak i poród nie zwiększają samego ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2, przy czym z drugiej strony - pogarszają przebieg kliniczny COVID-19 w porównaniu z kobietami w podobnym wieku, niebędącymi w ciąży. Jeżeli sięgniemy do raportu CDC (Centers for Disease Control and Prevention), który został opracowany na podstawie analizy grupy ciężarnych kobiet, to niestety obserwuje się u nich około 3 razy częściej konieczność hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii niż u kobiet niebędących w ciąży. U przyszłych matek z COVID-19 częściej zachodzi też konieczność stosowania wentylacji mechanicznej. Prawie 2,5 raza częściej konieczne jest u nich zastosowanie ECMO, a ryzyko zgonu z powodu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 jest ponad 1,5 raza wyższe u kobiet ciężarnych.

Schorzenia, które często występują w ciąży, np. cukrzyca ciężarnych, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą czy cholestaza, mogą predysponować do cięższego przebiegu COVID-19?

Tak. Zarówno wiek ciężarnej, czyli powyżej 35. roku życia, jak i schorzenia współistniejące, takie jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca przedciążowa, na pewno niekorzystnie wpływają na przebieg choroby i rokowanie. Przy czym należy podkreślić, że badania na ten temat, którymi dysponujemy, to są na razie wyłącznie badania obserwacyjne. Zatem należy do nich podchodzić z dużą ostrożnością. Przy czym musimy przyjąć na razie, że pacjentki ciężarne z dodatkowymi chorobami współistniejącymi wymagają szczególnego i dodatkowego nadzoru.

A czy COVID-19 może być przyczyną wcześniejszego porodu?

Tak, są dane, które wykazują, że w populacji pacjentek ciężarnych zakażonych wirusem SARS-CoV-2 ok. 17 proc. ciąż zakończy się porodem przedwczesnym. To odsetek istotnie wyższy niż w populacji pacjentek bez choroby COVID-19 w wywiadzie. Przy czym należy zwrócić uwagę, że większość przypadków to były porody przedwczesne jatrogenne, czyli wywołane, a decyzja o wcześniejszym ukończeniu ciąży została podjęta z określonych wskazań. Zatem niekoniecznie były to porody przedwczesne samoistne. Aczkolwiek są też dane, które mogą wskazywać na zwiększone ryzyko takiego porodu, przy czym - co ciekawe - odsetki porodów przedwczesnych, o których czytamy w różnych doniesieniach, są podobne u kobiet z zakażeniem objawowym, jak i bezobjawowym.

Dziecko już jest na świecie, mama zachorowała na COVID-19. Czy może karmić piersią?

To jest bardzo ważna kwestia i cieszę się, że ją poruszamy w rozmowie. W początkowym okresie pandemii karmienie piersią było przeciwwskazane. Teraz zalecenia są inne. Mamy dane, które nie potwierdzają ryzyka transmisji wirusa w trakcie karmienia piersią, czyli ryzyko zarażenia COVID-19 u noworodków i niemowląt jest niskie. A nawet jeżeli dojdzie do zakażenia, to infekcja jest u dzieci najczęściej łagodna lub wręcz bezobjawowa. I jeżeli w ogóle dochodzi do zakażenia na linii matka-dziecko, to nie przez pokarm, a poprzez kontakt bezpośredni, drogą kropelkową. Wiemy doskonale, że konsekwencje zaniechania karmienia piersią są bardzo poważne, podobnie jak separacja matki i noworodka niesie poważne i negatywne następstwa. W związku z tym nie zaleca się obecnie ani separacji, ani zaniechania karmienia piersią. Przy zachowaniu odpowiedniego reżimu sanitarnego wydaje się, że korzyści płynące zarówno z kontaktu matki z dzieckiem, jak i korzyści wynikające z samego karmienia piersią, wielokrotnie przewyższają ryzyko związane z niebezpieczeństwem zakażenia.

Pandemia zmieniła w jakiś sposób harmonogram opieki nad kobietą ciężarną?

Opieka w większości przypadków wygląda podobnie jak przed erą wirusa SARS-CoV-2. Kiedy jest to możliwe, posiłkujemy się telemedycyną, ale ma ona jednak spore ograniczenia na polu ginekologii i położnictwa. Badanie położnicze jest niezbędne do prawidłowego nadzoru nad ciążą, podobnie jak badania diagnostyczne, ultrasonograficzne. Są one niezwykle istotne w ciąży i muszą się odbywać. Natomiast kładziemy silny nacisk na zachowanie środków ostrożności, które minimalizują ryzyko zakażenia. To, co było powszechne przed pandemią, czyli obecność podczas wykonywania badań USG ojców czy starszych dzieci, teraz nie powinno mieć miejsca.