Znaczenie niefarmakologicznych metod w leczeniu zaburzeń snu

- Dane europejskie potwierdzają, że nawet co trzeci dorosły Europejczyk zgłasza problemy ze snem. W populacji w wieku powyżej 65 roku życia problemy z jakością snu dotyczą już w zasadzie większości osób, niezależnie od płci. Obecnie podstawowym problemem w leczeniu zaburzeń snu jest fakt, że w większości przypadków jako główna metoda leczenia jest stosowana przez lekarzy farmakoterapia. Tymczasem wiek powyżej 65 roku życia to jedno z względnych przeciwwskazań do włączenia leków nasennych. Mam tu na myśli przede wszystkim benzodiazepiny. To właśnie w populacji seniorów odsetek osób przyjmujących je w sposób przewlekły jest najwyższy: w wśród osób w przedziale wiekowym 60-69 wynosi ok. 6 proc, natomiast wśród osób powyżej 80 r.ż. już 12 proc. – mówi prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Adam Wichniak, specjalista psychiatrii i neurofizjologii klinicznej z III Kliniki Psychiatrycznej i Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Jak podkreśla, stosowanie w leczeniu bezsenności wyłącznie benzodiazepin i leków nasennych, bez prawidłowej kontroli ich przyjmowania oraz jednoczesnego wdrożenia metod niefarmakologicznych, sprzyja ich nieprawidłowemu i przewlekłemu przyjmowaniu.

Zaburzenia snu - leki to nie zawsze optymalny wybór

Prof. Wichniak zwraca uwagę na pewną dwoistość podejścia do leków wykorzystywanych w terapii zaburzeń psychicznych, w tym bezsenności. Z jednej strony narosło wokół nich wiele mitów, pacjenci często zgłaszają więc sporo obaw związanych z ich stosowaniem. Z drugiej jednak w sytuacji jakiegokolwiek kryzysu, który odbija się na ich dobrostanie psychicznym często wybierają postępowanie jakie wydaje im się najłatwiejsze: np. zamiast zmodyfikować swój styl życia, sięgają po leki, oczekując szybkiej poprawy. Potwierdzają to analizy danych dotyczące stosowania leków w Polsce, w tym to w w jaki sposób pandemia COVID-19 wpłynęła na preskrypcję leków.

- W kwietniu 2020 roku w aptekach sprzedano się 4,5 miliona opakowań leków nasennych i uspokajających, prawie 3 mln opakowań leków przeciwdepresyjnych oraz ponad półtora miliona opakowań leków przeciwpsychotycznych. Oznacza to znaczące przyrosty w zakresie ich stosowania. Z perspektywy praktykującego psychiatry dane te są wyjątkowo niepokojące. Szczególnie z uwagi na fakt, że wśród czynników sprzyjających i nasilających objawy bezsenności najbardziej istotne nie są wcale te zależne od stanu psychicznego, choć oczywiście należy je uwzględnić jako ważne w procesie diagnostycznym. Obecnie kluczowe pozostają czynniki behawioralne i środowiskowe, a więc uwarunkowane szeroko pojętym stylem życia – podkreśla prof. Wichniak.

Czynniki konieczne do uwzględnienia w diagnozie i planie leczenia bezsenności:

• Objawy i czynniki zależne od stanu psychicznego (depresja, zaburzenia lękowe, PTSD);
• Ogólny stan zdrowia (alergie, przewlekłe zespoły bólowe, choroby autoimmunologiczne, przewlekłe, zakaźne, reumatologiczne, pasożytnicze, schorzenia układu pokarmowego, refluks żołądkowo-przełykowy);
• Leki i substancje;
• Czynniki środowiskowe i behawioralne;
• Pierwotne zaburzenia snu (zaburzenia oddychania w czasie snu, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania).

- Co zrobić, by dobrze spać? Przede wszystkim należy zadbać o swoje zdrowie, w tym to psychiczne, ale nie tylko. Bardzo ważna jest dbałość o to, by do łóżka kłaść się w stanie psychicznego odprężenia. Niezwykle istotne pozostaje przestrzeganie zasad higieny snu, a więc m.in. zachowywanie aktywności w ciągu dnia na tyle wysokim poziomie, by wieczorem nasza potrzeba snu była relatywnie wysoka. Musimy pamiętać też o zachowaniu regularnego rytmu snu, czyli przede wszystkim przestrzeganiu stałej godziny wstawania rano. Nie powinniśmy także narażać się wieczorami na ekspozycję na światło – wskazuje prof. Wichniak.

Czynniki konieczne dla zachowania dobrej jakości snu:

• Odprężenie, dobre samopoczucie psychiczne (a więc czynnikami ryzyka zaburzeń snu będą stres cywilizacyjny, napięcie psychiczne, przedłużanie aktywności do późnych godzin wieczornych);
• Homeostatyczne zapotrzebowanie na sen (wysoka aktywność fizyczna, krótki czas spędzany w łóżku);
• Silny rytm okołodobowy snu (regularne pory snu i wstawania rano, aktywny początek dnia, przebywanie w ciągu dnia w świetle słonecznym, unikanie światła wieczorem, regularny rytm posiłków i aktywności).

- Zgodnie z rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego (American College of Physicians) z 2016 r. zaleca się, aby każdy dorosły pacjent z bezsennością przewlekłą otrzymał leczenie w postaci terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I) jako podstawową początkową metodę leczenia. ACP zaleca także, aby lekarze stosowali wspólne podejście decyzyjne, z omówieniem korzyści i ryzyka wynikających z krótkotrwałego stosowania leków nasennych. Zgodnie z tymi zaleceniami leki powinny stanowić dodatkową metodę terapii u tych chorych, u których CBT-I okazała się nieskuteczna – podkreśla prof. Wichniak.

Parametrem istotnym w kontekście jakości snu pozostaje także rytm wydzielania melatoniny, na który silnie wpływa ekspozycja na światło, ale też rytm życia. Najogólniej mówiąc, im później pacjent zaczyna dzień, a jego pora wyjścia na zewnątrz opóźnia się w czasie, tym bardziej prawidłowe wydzielanie melatoniny będzie zaburzone pod wpływem przebywania w świetle sztucznym wieczorem. W konsekwencji nasileniu ulegają problemy ze znem , ale też regulacja nastroju, obok problemów ze snem występują okresy rozdrażnienia. labilności emocjonalnej oraz przygnębienia i smutku

Techniki stosowane w CBT-I:

1. Behawioralne:

• technika ograniczenia pór snu,
• technika kontroli bodźców,
• higiena snu,
• trening relaksacyjny.

2. Poznawcze:

• techniki restrukturyzacji poznawczej,
• techniki kontroli poznawczej zamartwiania się,
• technika myślenia paradoksalnego.

Nowoczesne technologie w służbie dobrej jakości snu

Zdaniem prof. Wichniaka ważną rolę do odegrania w profilaktyce i leczeniu bezsenności mają nowoczesne, niefarmakologiczne technologie. Jednym z obszarów ich zastosowania może być m.in. edukacja zdrowotna w zakresie prawidłowej higieny snu – w szerzeniu wiedzy o zdrowych nawykach mogą okazać się przydatne np. aplikacje i strony internetowe.

Jakie metody oceny snu mają obecnie do dyspozycji specjaliści? Istnieją metody jednorazowej i długookresowej oceny, z których każdą można określić jako mniej lub bardziej obiektywną. Do jednorazowych i obiektywnych metod zaliczamy polisomnografię, poligrafię oraz badanie senności w ciągu dnia MSLT i MWT, natomiast prawidłowo zebrany wywiad umożliwi jednorazową, ale relatywnie subiektywnę ocenę. W dłuższym okresie czasu obiektywnie jakość snu pozwoli ocenić aktygrafia, w praktyce można wspomóc się również metodami samoopisowymi, czyli skalami klinicznymi i dziennikiem snu. Pełna ocena jakości snu nie jest zasadna w każdym przypadku jego pogorszenia, a w realiach praktyki klinicznej byłaby również trudna do zrealizowania.

- Wykonanie polisomnografii warto rozważyć, gdy pacjent manifestuje problemy z oddychaniem w czasie snu, a więc istnieje podejrzenie zespołu bezdechu sennego lub w przypadku nadmiernej senności w ciągu dnia, sugerującej podejrzenie np. narkolepsji. W innych wskazaniach zlecenie polisomnografii nie wydaje się zasadne, z powodzeniem można za to wykorzystać przede wszystkim wywiad, skale kliniczne i dziennik snu. Na popularności zyskuje aktygrafia, znana szerzej z wykorzystania np. w smartwatchach, pozwalająca na obiektywną ocenę snu i aktywności w ciągu dnia – mówi prof. Wichniak.

Zaznacza przy tym, że do oceny snu i aktywności wykonywanej przez tego rodzaju aplikacje na smartwatche i zegarki sportowe należy podchodzić ostrożnie: tymczasem w poradniach leczenia zaburzeń snu zjawia się coraz więcej pacjentów zaniepokojonych wynikami dostarczanymi przez „sportowe” aktygrafy. Rozwiązania wykorzystywane przez psychiatrów służą długookresowej ocenie jakości snu w zestawieniu z poziomem aktywności w ciągu dnia. Aktygrafia pozwala również ustalić wzorzec rytmu dobowego.

- Powiązanie tanich trackerów snu i aktywności z aplikacjami smartfonowymi oraz miarodajna, zwalidowana medycznie analiza zebranych w ten sposób danych byłoby ważnym krokiem w rozwoju medycyny snu – zwraca uwagę prof. Wichniak.

Jak dodaje, metodą stosowaną już w terapii bezsenności – którą być może mogłyby jeszcze bardziej rozpowszechnić i usprawnić nowoczesne technologie – jest fototerapia. Może ona zyskiwać na znaczeniu tym bardziej, że współcześnie ekspozycja na niebieskie światło (której konsekwencją jest przesunięcie rytmu okołodobowego o nawet godzinę) to istotny czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń snu.

Na podstawie wykładu wygłoszonego 13 marca podczas konferencji „Tajemnice mózgu”, której organizatorem był Instytut Psychiatrii i Neurologii.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rośnie popularność ziół i wyciągów roślinnych w leczeniu zaburzeń psychicznych. Dr Woroń wylicza zagrożenia