Witamina D: ważny czynnik prognostyczny u pacjentów ze złamaniem końca bliższego kości udowej

Złamanie końca bliższego kości udowej to obok złamań kręgu najbardziej dramatyczne zdarzenie medyczne u pacjentów z osteoporozą. Dotyczy zwykle osób w podeszłym wieku i stwarza bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia, głównie za sprawą powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Przyczyny złamań osteoporotycznych

Generalnie w przebiegu osteoporozy złamania są związane z procesem zaniku kostnego, którego konsekwencją jest obniżenie biomechanicznej odporności szkieletu na urazy. To podstawowa, najbardziej oczywista przyczyna złamań osteoporotycznych. Typowo występują: złamania przedramienia (złamanie Collesa), kości ramiennej, kręgów i końca bliższego kości udowej. Te cztery złamania określa się mianem tzw. dużych złamań. Zwykle najwcześniej dochodzi do złamania przedramienia, co wynika z natury upadku, gdy pacjent (w mechanizmie upadku) broni się przed jego konsekwencjami.

W tym miejscu dochodzimy do drugiego kluczowego, obok procesu zaniku kostnego, czynnika ryzyka złamań. Tym czynnikiem są upadki związane z szeroko rozumianymi zaburzeniami funkcjonalnymi. Sprawność funkcjonalna człowieka jest pochodną prawidłowego stanu wielu elementów organizmu. Dobrostan układu ruchu (kości, mięśni, stawów), układu nerwowego, narządu wzroku, błędnika czy układu sercowo-naczyniowego warunkują sprawność człowieka i chronią go od upadków. Zatem analizując zagrożenie wystąpieniem złamań osteoporotycznych, należy zawsze brać pod uwagę te dwa elementy: stopień rozwoju osteoporozy oraz występowanie zaburzeń funkcjonalnych.

Znaczenie tych czynników nie jest zawsze takie same. Im pacjent jest młodszy, tym większą względną rolę odgrywa zaawansowanie osteoporozy, ponieważ w tym okresie życia nie dochodzi do wielu upadków. Inaczej zagrożenie złamaniami wygląda u osób starszych, u których coraz większą rolę przypisuje się zaburzeniom funkcjonalnym powodującym upadki. Po 80. r.ż. u połowy ludzi dochodzi do co najmniej jednego upadku rocznie, a 2-3 proc. tych upadków powoduje złamanie.

Jak niskie wyjściowe stężenie witaminy D wpływa na proces terapeutyczny po złamaniu — wyniki badania

Po tym ogólnym wstępie chciałbym przedstawić wyniki badań dotyczących znaczenia witaminy D u osób ze świeżym złamaniem końca bliższego kości udowej. Pacjent z takim złamaniem wymaga podjęcia szybkich działań chirurgicznych, tak by jak najszybciej umożliwić pionizację i podjąć trudną, długą drogę powrotu do zdrowia. Jest wiele czynników wpływających na powodzenie tych kompleksowych działań, np. wiek, płeć, choroby współistniejące czy stosowane leki. Niezwykle ważne jest także nastawienie psychiczne pacjenta i jego gotowość do współpracy z personelem medycznym. Często występuje lękowy zespół poupadkowy, a pacjent boi się pionizacji, bo może znów upaść i doznać kolejnego złamania.

Autorzy pracy zajęli się znaczeniem witaminy D jako czynnika prognostycznego. Niedobory tej witaminy są częste wśród osób w podeszłym wieku i przyczyniają się do rozwoju procesu zaniku kostnego. Ale przedmiotem zainteresowania grupy badaczy była ocena zależności między stężeniem witaminy D a przebiegiem procesu terapeutycznego.

W grupie 664 pacjentów po złamaniu końca bliższego kości udowej wyłoniono podgrupy, podzielone pod względem stężenia witaminy D: z dużym niedoborem ≤10 ng/ml, z umiarkowanym niedoborem 10-20 ng/ml, niewystarczającą jej ilością 20-30 ng/ml oraz stężeniem prawidłowym >30 ng/ml. 9 proc. osób badanych prezentowało ciężki, a 36 proc. umiarkowany niedobór witaminy D.

Okazało się, że niskie wyjściowe stężenie witaminy D negatywnie wpływało na proces leczniczy oraz zaburzało jakość życia. Autorzy brali pod uwagę wiele innych czynników, potencjalnie wpływających na powodzenie procesu terapeutycznego i skonkludowali, że niskie stężenie witaminy D jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla powrotu do zdrowia i sprawności.

Praktyczne znaczenie zaobserwowanej zależności

Omawiane dane należy uznać za interesujące nie tylko poznawczo, ale także z punktu widzenia lekarzy praktyków.

Witamina D od wielu lat jest w centrum zainteresowania wielu ośrodków badawczych, a jej działanie na organizm jest wielokierunkowe. W odniesieniu do osób z osteoporozą i złamaniami bierze się przede wszystkim pod uwagę wpływ na stan metabolizmu kostnego. Prawidłowa dostępność do witaminy D warunkuje aktywne jej wchłanianie w jelicie. Oczywiście, ważna jest także podaż wapnia oraz prawidłowe funkcje wątroby i nerek, w których następuje aktywacja, doprowadzająca do powstania kalcytriolu (aktywnej postaci witaminy D).

Mniej uwagi poświęca się wpływowi witaminy D na stan mięśni szkieletowych. Zbyt niskie, ale prawdopodobnie także zbyt wysokie stężenie witaminy D może zaburzać funkcję mięśni poprzecznie prążkowanych i sprzyjać upadkom.

Omawiana praca nie daje wprost odpowiedzi, w jakich mechanizmach niedobór witaminy D wpływa na przebieg pooperacyjny w grupie pacjentów ze złamaniem biodra. W mojej ocenie, praktyczne znaczenie tych obserwacji polega na wskazaniu roli witaminy D w tej specjalnie zagrożonej grupie pacjentów. Należy zatem bardzo dbać, by osobom starszym zapewnić stałą podaż witaminy D. Optymalne stężenie wynosi ponad 30 ng/ml, niemniej w kontekście powodzenia procesu terapeutycznego już stężenie ponad 20 ng/ml zapewniało prawidłowość terapii.

W naszej szerokości geograficznej potrzeba podawania witaminy D występuje od początku października do końca kwietnia. Czy w pozostałych miesiącach nie podawać witaminy D? U młodszych osób nie ma takiej potrzeby, ale u seniorów, stroniących często od słońca, z niską zdolnością do powstawania cholekalcyferolu w skórze oraz zaburzeniami aktywacji w wątrobie i nerkach, warto rozważyć podawanie zmniejszonej dawki.

Nie należy wątpić, że te przytaczane dane można odnieść także do polskiej populacji, niemniej podobna ocena roli witaminy D wśród Polek i Polaków mogłaby wnieść ciekawe dane. Kluczowa wydaje się informacja, jak duży odsetek osób ma niedobór witaminy D, wikłający przebieg pooperacyjny. Takie wyniki byłyby wskazówką, jak prowadzić podaż witaminy D także w celu poprawy rokowania po złamaniu biodra.

Źródło: Sim D.S. i wsp.: Preoperative severe vitamin D deficiency is a significant independent risk factor for poorer functional outcome and quality of life 6 months after surgery for fragility hip fractures. Osteoporos. Int. 2021; 32: 2217-2224.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Niski poziom witaminy D może przyczyniać się do  ciężkiego przebiegu COVID-19 [BADANIA]

Ekspozycja na słońce zmniejsza ryzyko złamań