Udowodniono nefroprotekcyjne działanie flozyn

Rozmawiała Monika Rachtan/Materiał partnera
opublikowano: 30-03-2022, 13:00

O potrzebie edukacji w zakresie diagnozowania i wczesnego leczenia przewlekłej choroby nerek flozynami rozmawiamy z prof. Ryszardem Gellertem, krajowym konsultantem w dziedzinie nefrologii, oraz Iwoną Mazur, prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, medycyny rodzinnej i nefrologii, dyrektorem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, kierownikiem Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych CMKP oraz konsultantem krajowym w dziedzinie nefrologii.

O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Iwona Mazur jest prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych.

Szacuje się, że przewlekła choroba nerek (PChN) może dotyczyć ponad 4 mln chorych w Polsce. Schorzenie jest jednak rozpoznane jedynie u 5 proc. z nich i to w bardzo późnym stadium, co ogranicza możliwość skutecznego jej leczenia i odsunięcia w czasie uciążliwych i kosztownych dializoterapii. O potrzebie edukacji w zakresie diagnozowania i wczesnego leczenia PChN flozynami rozmawiamy z prof. Ryszardem Gellertem oraz Iwoną Mazur.

Coraz częściej poruszany jest publicznie problem chorób populacyjnych. Jaki jest wspólny mianownik pomiędzy przewlekła chorobą nerek, chorobami serca i cukrzycą?

Prof. Ryszard Gellert: Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek oraz otyłość to choroby cywilizacyjne, które wzajemnie sobie sprzyjają i interferują kolejne schorzenia. Mogą one występować wspólnie i tak najczęściej się dzieje, ale także pojedynczo. Wszystkie wymienione choroby mają swoje przyczyny głównie w niewłaściwej diecie. Oczywiście, część z nich, w bardziej skomplikowanych przypadkach, może mieć podłoże genetyczne, ale w znakomitej większości odpowiada za nie niewłaściwy, niezdrowy styl życia. Najczęstszą z wymienionych chorób jest nadciśnienie tętnicze, ale na drugim miejscu jest przewlekła choroba nerek, o której wciąż tak niewiele się mówi. Dopiero na trzecim miejscu jest cukrzyca — choroba powszechnie znana, obecna w mediach, aktywnie szukana przez lekarzy u pacjentów.

Przewlekła choroba nerek to również niezwykle groźne, jeśli nie groźniejsze od cukrzycy schorzenie, ale mniej spektakularne wizerunkowo. Nie daje ono bowiem żadnych objawów, stąd też mówi się o nim rzadziej. Ale nie oznacza to wcale, że skoro PChN nie daje objawów, to nie jest zagrożeniem dla życia chorego. Jest ogromnym zagrożeniem dla życia, co więcej, ona to życie istotnie skraca. Ponadto sprzyja rozwojowi nowotworów, zakażeń, zawałom serca, udarom, ale także wielu innym chorobom, takim jak np. niedokrwistość.

Ludzie czują się źle, ale myślą, że za ich samopoczucie odpowiadają wiek, genetyka, a jest ono najczęściej spowodowane chorobą, która nie została wykryta. Stąd bardzo zależy nam na tym, aby budować świadomość istnienia przewlekłej choroby nerek zarówno u pacjentów, jak i lekarzy, zwłaszcza podstawowej opieki zdrowotnej, bo to właśnie oni powinni regularnie zlecać badania pozwalające rozpoznać tę chorobę.

Statystycznie większość pacjentów z PChN trafia do nefrologa na 11 miesięcy przed rozpoczęciem dializoterapii, która wyklucza ich z „normalnego” funkcjonowania. Czy na tym etapie można jeszcze zastosować inne niż nerkozastępcze leczenie?

Prof. Ryszard Gellert: Moment na 11 miesięcy przed rozpoczęciem dializoterapii to za późno, aby uchronić pacjenta przed koniecznością leczenia nerkozastępczego — to jest ostatnie stadium z pięciu stadiów choroby oznaczane jako G5. Aby tego dokonać, powinniśmy działać zdecydowanie wcześniej (tj. w stadium 3), gdy nerki są względnie wydolne, tzn. pacjent utracił najwyżej połowę czynnego w nich miąższu, a filtracja kłębuszkowa wynosi więcej niż 50 ml/min/1,73 m2. W tym stadium, choroba skraca oczekiwaną długość jego życia, niezależnie od płci, o ok. 30 proc. Jeśli natomiast ten próg zostanie przekroczony, choroba staje się nieodwracalna, nie ma możliwości jej cofnięcia, cały czas także postępuje, wolniej lub szybciej, w zależności od tego, jak intensywnie jest leczona.

Oczekiwana długość życia pacjenta w przypadku wysokiego stadium zaawansowania PChN (stadium G5) skraca się o 80 proc. Wprowadzając zatem działania nefroprotekcyjne we wcześniejszym stadium tj. G3, walczymy o 50 proc. oczekiwanej długości życia. Myśląc jednak globalnie o zapobieganiu dializoterapii, powinniśmy skupić się na tym, aby ciężar leczenia przewlekłej choroby nerek przekładać na wcześniejszy jej etap. Naszym celem nie powinno być wprowadzanie dializoterapii, bo to jest ostateczność. W swoim postępowaniu lekarze powinni skupić się na działaniach nefroprotekcyjnych, aby nie dopuścić do konieczności leczenia za pomocą dializoterapii.

Jak bardzo różni się jakość życia pacjenta w stadium choroby nerek G3, G4 i G5 oraz jak to wpływa na obciążenie systemu?

Prof. Ryszard Gellert: Pacjenci w stadium choroby G5 umierają — jest ich obecnie ok. 2 mln. Pacjenci w stadium G4 i G3 stanowią mniej liczną grupę, jest ich zaledwie 200 tys. Jakość życia pacjentów w stadium G4 i G3 nie jest już rewelacyjna, bo choć najczęściej nie wiedzą o swojej chorobie, to czują się słabi, zmęczeni, mają nadciśnienie tętnicze (80 proc. pacjentów w tych stadiach choroby), leczą się z powodu chorób serca, chorób naczyń obwodowych, cierpią także na cukrzycę (30 proc. pacjentów z tej grupy). Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wzrasta u takich chorych aż 4-, a nawet 5-krotnie.

Patrząc na obraz kliniczny takiego chorego, liczbę chorób współistniejących, zdajemy sobie sprawę, że jakość jego życia nie jest dobra. Pacjenci ci są mniej wydolni fizycznie, mniej aktywni, mniej samodzielni, z czasem wymagają opieki i wsparcia najbliższych. Przekłada się to także na ich sytuację zawodową — w przypadku pacjentów młodszych częściej i dłużej przebywają na zwolnieniach chorobowych, szybciej rezygnują z pracy zawodowej. Ponadto częściej wymagają opieki poradni specjalistycznych.

Liczba pacjentów dializowanych jest w Polsce stała — z czego to wynika? Jak zatem na długość życia polskiego społeczeństwa wpływa PChN?

Prof. Ryszard Gellert: Liczba pacjentów dializowanych w naszym kraju niezupełnie jest stała, ponieważ zmniejszyła się w ostatnich latach, zwłaszcza w roku 2020, co było związane z sytuacja pandemiczną. Pacjenci poddawani dializoterapii to osoby bardzo osłabione, często w podeszłym wieku, cierpiące z powodu wielochorobowości, przyjmujące dużą liczbę leków. Niestety, z uwagi na wymienione obciążenia byli to pacjenci szczególnie narażeni na ciężki przebieg COVID-19. Ponadto konieczność częstego kontaktu z ochroną zdrowia w czasie pandemii COVID-19 narażała ich dodatkowo na zakażenie wirusem SARS-CoV-2. Wielu pacjentów poddawanych dializoterapii w ciągu ostatnich dwóch lat zmarło w wyniku zakażenia koronawirusem lub z powodu powikłań, które wiązały się z zachorowaniem na COVID-19.

Obecnie jest w Polsce dializowanych nieco ponad 19 tys. chorych, przed pandemią było nawet 21 tys. Jeśli jednak przyjmiemy globalną perspektywę, to faktem jest, że liczby te są na przestrzeni ostatnich lat bardzo zbliżone. Z czego to wynika? To bardzo smutny obraz, który pokazuje nam, że od lat nie jesteśmy w stanie diagnozować PChN na wcześniejszym etapie i poprzez wprowadzanie działań nefroprotekcyjnych nie dopuszczać do konieczności stosowania leczenia nerkozastępczego.

Chcąc odpowiedzieć na drugie pytanie, już w przeszłości podjąłem próbę policzenia tego, o ile lat PChN skraca życie naszego społeczeństwa. Z moich analiz wynika, że skraca ona średnią długość życia w naszej populacji o około dwa lata, niezależnie od płci.

Co można zrobić wcześniej i na jakim etapie, aby uniknąć terapii nerkozastępczej i wydłużyć życie chorym?

Prof. Ryszard Gellert: Nie powinniśmy się bać terapii nerkozastępczej w ujęciu systemowym, bo jest to leczenie podejmowane niezwykle rzadko, patrząc na skalę omawianego problemu, ponieważ większość chorych nie dożywa do momentu, gdy konieczne jest stosowanie terapii nerkozastępczej. Zaledwie 5 proc. osób z przewlekłą chorobą nerek dożywa do momentu, gdy zaczynamy myśleć o leczeniu z wykorzystaniem dializ. W naszych rozważaniach w ogóle nie powinniśmy skupiać się na dializach, bo są one sukcesem nefrologii, ale klęską medycyny. Dlaczego? Bo aż 95 proc. chorych na PChN zmarło przedwcześnie, a my nie podjęliśmy żadnych działań, które byłyby w stanie temu zapobiec. Dializoterapia i transplantologia nerek nie powinny istnieć, ponieważ powinniśmy na dużo wcześniejszym etapie znaleźć metody leczenia i nie dopuścić do degradacji nerek.

Aby zapobiegać tak licznym zgonom spowodowanym PChN, musimy wcześniej rozpoznawać tę chorobę, wcześniej wprowadzać właściwą dietoterapię i farmakoterapię. Tylko takie działania są w stanie zatrzymać jej rozwój, zanim pacjent straci połowę czynności nerek. Aby rozpoznawać PChN wcześniej, powinniśmy do 35.-40. r.ż. zlecać naszym pacjentom wykonanie co dwa lata ogólnego badania moczu, a następnie stężenia kreatyniny, która wskazuje, razem z PESEL-em, jaka jest u danej osoby filtracja kłębuszkowa. Jeśli stwierdzamy, że jest ona wyjątkowo niska dla danego wieku, powinniśmy znaleźć tego przyczynę, a później zacząć ją leczyć dostępnymi formami terapii. Leczenie nefrologiczne na wczesnym etapie choroby, po pierwszej wizycie u nefrologa i ustaleniu strategii postępowania, może prowadzić lekarz rodzinny. U pacjentów, u których filtracja kłębuszkowa jest niższa niż 45 ml/min/1,73 m2, konieczne jest podjęcie opieki specjalistycznej przez nefrologa oraz innych specjalistów, w zależności od stwierdzonych schorzeń współistniejących i dolegliwości.

Mówi się obecnie o przełomie w zakresie nefroprotekcji na wcześniejszym etapie. Co na to wpłynęło?

Prof. Ryszard Gellert: Obecnie wreszcie jesteśmy przekonani o tym, że wiele chorób przewlekłych zaczyna się od nieprawidłowego funkcjonowania nerek w wyniku uszkodzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dotychczas prowadząc terapię farmakologiczną, atakowaliśmy chorobę tylko inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE inhibitory) i blokerami dla receptora angiotensyny. Są to leki bardzo skuteczne, szczególnie we właściwej kontroli ciśnienia tętniczego, ale stosowane także w chorobach sercowo-naczyniowych.

W ostatnich latach w nasze ręce trafiły leki z grupy flozyn, które mają działanie nefroprotekcyjne, a ponadto pozwalają ograniczyć postęp wielu chorób populacyjnych. Flozyny zmniejszają wchłanianie zwrotne glukozy, czyli krótko mówiąc, wywołują cukromocz. W związku z tym możemy w terapii stosować z jednej strony leki, które ograniczają wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym (dostępne dotychczas ACE inhibitory i beta-adrenolityki), a z drugiej strony flozyny, które zwiększają wydalanie glukozy wraz z moczem.

Ponadto najnowsze wyniki badań dotyczące flozyn wskazały, że mają one jeszcze szersze działanie: zapobiegają występowaniu niewydolności serca, progresji niewydolności nerek u osób bez cukrzycy, a także występowaniu cukrzycy de novo. Z tych badań wynika zatem, że pacjenci, którzy przyjmują flozyny z powodu choroby nerek są nie tylko zabezpieczeni przed jej progresją, ale także rzadziej chorują na cukrzycę typu 2. Zastosowanie innowacyjnej terapii flozynami w PChN wykazało 31 proc. redukcję ryzyka zgonu niezależnie od przyczyny oraz 34 proc. redukcję częstości przewlekłej dializoterapii lub przeszczepu nerki. Zastosowanie flozyn jest najbardziej znaczącym postępem w leczeniu PChN na jej wcześniejszych etapach od 20 lat.

8 marca została wydana pozytywna rekomendacja prezesa AOTMiT dla objęcia refundacją pierwszej flozyny zarejestrowanej w UE u pacjentów niezależnie od występowania cukrzycy — rekomendacja dotyczy refundacji dapagliflozyny u pacjentów z PChN wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka (eGFR <60 ml/min/1,73 m2, albuminuria ≥200 mg/g) wystąpienia zgonu niezależnie od przyczyny, schyłkowej niewydolności nerek. Takie zawężenie wskazania ogranicza pulę pacjentów do około 40 tys. chorych pilnie potrzebujących nowoczesnej terapii dla ratowania życia i uniknięcia dializoterapii.

Marzec to miesiąc, w którym szczególnie zwracamy uwagę na choroby nerek. Z jakimi przeszkodami mierzą się na co dzień pacjenci z PChN?

Iwona Mazur: Przewlekła choroba nerek, jak szacuje się, dotyczy 12-14 proc. naszego społeczeństwa. Niestety, 95 proc. osób cierpiących na PChN nie otrzymuje rozpoznania na czas i albo umiera z jej powodu, nie będąc właściwie zdiagnozowana, albo dowiaduje się o chorobie w stopniu jej wysokiego zaawansowania, gdy zachodzi już konieczność leczenia za pomocą dializ. W Polsce brakuje profilaktyki, która mogłaby pomóc chronić przed rozwojem przewlekłej choroby nerek. Brakuje także edukacji i przygotowania pacjentów w zakresie potrzeby wczesnego wykrywania PChN i stosowania nefroprotekcji, która pozwala odsunąć w czasie konieczność leczenia z wykorzystaniem dializ.

Jak konieczność dializoterapii wpływa na społeczne, zawodowe i rodzinne życie pacjentów?

Iwona Mazur: Konsekwencje przewlekłej choroby nerek, takie jak konieczność leczenia za pomocą dializ, wpływają na życie całej rodziny pacjenta. Bardzo często też spora jej część musi być zaangażowana w opiekę nad takim chorym. Jeśli rozmawiałybyśmy o dostępie do dializoterapii kilka lat temu, powiedziałabym, że jest dobry. W przeszłości stale powstawały stacje dializ, które świadczyły pacjentom kompleksową opiekę, obejmującą nie tylko procedurę leczniczą, ale także transport i opiekę specjalistyczna. Dziś jednak mierzymy się z problemami, które są związane z wyceną procedury przez płatnika.

Od 10 lat stawka proponowana przez NFZ za przeprowadzenie dializy nie uległa zmianie. W obliczu tak niskich stawek i braku dialogu ze strony płatnika dotyczącego ich zmian, firmy decydują się na zamykanie istniejących stacji. Co to oznacza dla pacjentów? Zamiast dojeżdżać do stacji dializ np. 8 km, muszą teraz pokonywać 50 km. A niektórzy nasi podopieczni wymagają dializowania 3-4 razy w tygodniu. Tak więc w obliczu obecnych wyzwań i problemów, konieczność leczenia za pomocą dializ znacząco i niekorzystnie wpływa na codzienność pacjenta i jego najbliższych. Dlatego tak ważne są działania nefroprotekcyjne, mające na celu odsunięcie w czasie etapu dializ.

Myśląc o pacjentach dializowanych, musimy także wziąć pod uwagę, że nie zawsze są to osoby w podeszłym wieku. Część naszych podopiecznych to osoby młode, dotychczas aktywne zawodowo, planujące założenie rodziny. Tu problem wydaje się jeszcze większy, gdyż konieczność dializoterapii odbiera im część życia, powoduje, że muszą oni rezygnować ze swoich planów na przyszłość. Ponadto dializoterapia, szczególnie prowadzona przez wiele lat, wpływa na stan zdrowia pacjenta w ujęciu ogólnym. Pacjenci poddawani dializom wcześniej zapadają na inne choroby przewlekłe i z tego powodu wymagają wielospecjalistycznej opieki. Pamiętajmy jednak, że dla pacjentów, których nerki przestały działać, możliwość dializowania jest jedyną szansą na utrzymanie życia. Więc chorzy najczęściej traktują dializy jak wybawienie, jak coś, co każdego dnia daruje im kolejny i kolejny dzień życia. Gdyby nie było dializ, te 19 tys. chorych, którzy są im obecnie poddawani w Polsce, już by nie żyło.

Jakie działania powinny zostać podjęte na wcześniejszym etapie choroby, aby opóźnić dializoterapię?

Iwona Mazur: Pacjent leczony z powodu przewlekłej choroby nerek musi przede wszystkim wiedzieć, że o powodzeniu terapii decyduje jego nastawienie do leczenia. Bardzo ważne jest, aby sam chory brał aktywny udział w leczeniu. Rozwój przewlekłej choroby nerek w dużej mierze zależy od odpowiednio wcześnie wprowadzonej farmakoterapii, która chroni nerki i przedłuża ich funkcjonowanie, oraz od codziennych wyborów pacjenta. Ważny jest także ruch i podejmowanie aktywności fizycznej.

Jeśli przewlekła choroba nerek jest wykryta na wczesnym etapie, a pacjent przestrzega zaleceń lekarza, przyjmuje regularnie leki, leczy inne choroby współistniejące, to opóźnienie dializoterapii jest możliwe nawet o kilka, jeśli nie kilkanaście lat.

Które historie pacjentów najbardziej zapadły pani w pamięci i dlaczego?

Iwona Mazur: Najbardziej zapamiętałam pacjentkę, którą osobiście poznałam na stacji dializ dwadzieścia lat temu. Kiedy zdiagnozowano u niej niewydolność nerek, dziewczyna miała 18 lat. Nagle wystąpił u niej krwotok, trafiła do szpitala, tam wykonano jej badania, w tym oceniające wydolność nerek i wówczas okazało się, że jej nerki już praktycznie nie funkcjonują. Niestety, w stacjach nie było miejsca, aby móc zapewnić pacjentce hemodializę, zatem włączono ją do dializ otrzewnowych. Dziewczyna musiała czekać, aż miejsce się zwolni, a mówiąc brutalniej, aż jeden z pacjentów wówczas dializowanych umrze. Pacjentka wreszcie trafiła na hemodializę, ale była dializowana przez 20 lat. To zdumiewające, że przez tak wiele lat nie znaleziono dla niej dawcy i nie udało się jej przeszczepić nerki. Z tego względu, że była osobą młodą, bardzo dbającą o swoje zdrowie, pomimo dializowania, była w dość dobrym stanie ogólnym.

Pewnego dnia, w 18. roku dializoterapii, przyszła do mnie zapłakana i powiedziała, że ma problemy z przetoką. A przetoka to dostęp do życia dla pacjentów hemodializowanych. Wówczas po raz pierwszy zdarzyło mi się bardziej zdecydowanie zabrać głos w środowisku nefrologicznym. Wtedy okazało się, że po miesiącu znalazła się nerka dla pacjentki i mogła ona zostać zakwalifikowana do transplantacji. Niestety, przy kwalifikacji lekarz zapomniał przeprowadzić ocenę pęcherza moczowego i kobieta w dniu operacji dosłownie została zdjęta ze stołu operacyjnego z powodu braku wszystkich badań, koniecznych do rozpoczęcia zabiegu.

Dziś już u pacjentów kwalifikowanych do transplantacji nerki nie przeprowadza się oceny pęcherza, bo doskonale wiemy, jak się on zachowa, gdy w organizmie pojawi się sprawna nerka. Wówczas jednak takie badanie było standardem postępowania. Na szczęście po kilku tygodniach chora znów trafiła na salę operacyjną i udało się przeszczepić nerkę. Obecnie mija 11 rocznica jej nowego życia z nową nerką. Ale przez ten cały czas kobieta musiała leczyć powikłania, które wiązały się z tak długą dializoterapią. Pacjentka ta założyła na portalu społecznościowym grupę „Kocham swoje nerki” i za jej pośrednictwem pomaga tysiącom chorych na przewlekłą chorobę nerek.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.