U pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia z OZW można stosować skróconą terapię

Rozmawiała Olga Tymanowska. Materiał powstał we współpracy z firmą Medtronic
opublikowano: 29-12-2020, 10:45

O zasadach stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w OZW rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Stanisławem Bartusiem, kierownikiem Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak pan ocenia wpływ COVID-19 na liczbę wykonywanych zabiegów interwencyjnych?

Zarząd AISN PTK jako pierwszy zwrócił uwagę, że w Polsce, podobnie jak w Hiszpanii i we Włoszech, doszło do 20-30-proc. spadku wykonywanych w trybie pilnym procedur ratujących życie, takich jak angioplastyka wieńcowa u pacjentów z OZW. Przyczyną jest lęk pacjentów przed koronawirusem. Najczęściej są to osoby w wieku starszym, które wolą przeczekać epidemię i zgłosić się do szpitala w bezpieczniejszym czasie. Zawał serca objawia się bólem w klatce piersiowej. Mimo że w wielu wypadkach objawy ustępują po kilku godzinach, dochodzi do bardzo poważnych i rozległych zmian w obrębie mięśnia sercowego, a niekiedy śmierci lub rozwoju powikłań związanych z nieleczonym zawałem serca takich jak na przykład: pęknięcie wolnej ściany lewej komory czy ciężka niewydolność serca.

Co jest największym wyzwaniem kardiologii interwencyjnej w dobie pandemii?

Najważniejsze jest zapewnienie możliwości wykonywania pilnych oraz planowych zabiegów ratujących życie kardiologii interwencyjnej dla wszystkich pacjentów. Niezwykle istotne jest też zapewnienie pełnego bezpieczeństwa wszystkim osobom zaangażowanym w leczenie i opiekę nad chorym. Do tej pory, w przypadku zakażenia lekarzy czy pielęgniarek, wiele oddziałów kardiologicznych i pracowni hemodynamicznych było zamykanych ze względu na konieczność kwarantanny. W tej chwili wszędzie zostały wdrożone procedury, które mają uniemożliwić transmisję wirusa pomiędzy personelem i pacjentami. Ogromnym wyzwaniem w czasie pandemii jest uświadomienie społeczeństwu, że choroby serca i naczyń, w tym OZW, są przyczyną ponad 50 proc. wszystkich zgonów, i dlatego należy się leczyć, niezależenie od epidemii, a szpital jest miejscem bezpiecznym, w którym prawdopodobieństwo zarażenia się praktycznie nie istnieje.

Czy wszystkie osoby z chorobami sercowo-naczyniowymi są obciążone podobnie ciężkim przebiegiem COVID-19?

Choroby sercowo-naczyniowe nie tylko zwiększają ryzyko zgonu pacjenta z koronawirusem, ale również z innymi zakażeniami. Pacjenci po przebytym zawale mięśnia sercowego, z niską frakcją wyrzutową lewej komory czy niewydolnością serca, ciężej przechodzą każde zapalenie płuc, niezależnie od tego, czy podłoże jest bakteryjne, czy wirusowe. Ponadto trzeba sobie zdawać również sprawę, że samo zakażenie koronawirusem w wielu przypadkach, zwłaszcza tych o cięż- kim przebiegu, może spowodować bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego. Znacznie zwiększa się także ryzyko zakrzepowe. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa śmiertelnych powikłań, zwłaszcza zatorowości płucnej, u tych pacjentów zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwkrzepliwej w postaci heparyn drobnocząsteczkowych.

Wielu chorych po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) lub zawale mięśnia sercowego wymaga stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT). Jakie są zasady jej stosowania i jak wyważyć stosunek korzyści do potencjalnego ryzyka?

Wytyczne ESC precyzują, u jakich grup pacjentów należy stosować podwójne leczenie przeciwpłytkowe (dual antiplatelet therapy, DAPT), oparte na kwasie acetylosalicylowym (ASA) i lekach z grupy inhibitorów receptora płytkowego P2Y12. Leczenie to znacznie poprawiło rokowanie pacjentów z OZW i stało się standardem terapeutycznym u pacjentów poddanych zabiegom angioplastyki wieńcowej. Obecnie u wszystkich chorych poddawanych PCI, którzy wymagają stosowania stentów, ze względu na ryzyko zakrzepicy należy włączać DAPT.

Mimo wielu korzyści tej terapii, trzeba pamiętać o jej ograniczeniach wynikających z ryzyka krwawień. Dlatego tak ważne jest oszacowanie u chorego ryzyka krwawienia i dopasowanie optymalnego leczenia. W tym celu korzystamy ze skali HAS-BLED, która służy do oceny ryzyka krwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz coraz częściej z praktycznej i rekomendowanej przez wytyczne ESC skali ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk) do oceny ryzyka krwawienia u chorych z OZW i stabilnymi zespołami wieńcowymi.

Czas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej uzależniony jest od kwalifikacji pacjenta do grupy ryzyka krwawienia. Chorzy z niskim ryzykiem krwawienia i wysokim ryzykiem niedokrwiennym powinni otrzymać podwójną terapię przeciwpłytkową przez rok, a nawet dłużej.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Z drugiej strony okazało się, że DAPT u pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia wiąże się z większym ryzykiem zgonu, dlatego w każdym przypadku należy rozważyć bilans korzyści ze stosowania DAPT i ewentualnych negatywnych konsekwencji krwawienia. Jak więc skutecznie i bezpiecznie prowadzić terapię DAPT? Musimy zwracać szczególną uwagę na pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka krwawienia. Na przykład chorzy powyżej 75. roku życia, ze stężeniem hemoglobiny 11-13 g/dl to już są pacjenci wysokiego ryzyka krwawienia, u których podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być skrócona do trzech miesięcy. Natomiast u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka krwawienia (pacjenci, którzy mieli epizod krwawienia w ciągu ostatniego miesiąca albo mają planowaną operację, której nie można odroczyć) podwójną terapię przeciwpłytkową należy skrócić do jednego miesiąca. W praktyce klinicznej często spotykamy się z pacjentami, którzy mają wysokie ryzyko krwawienia oraz równocześnie wysokie ryzyko niedokrwienne, ta grupa musi być przez nas szczególnie traktowana, pamiętając, iż w pierwszej kolejności to ryzyko krwawienia determinuje rodzaj i czas stosowania DAPT.

Warto też zwrócić uwagę na wyniki badania TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention), do którego włączono chorych po przezskórnych interwencjach wieńcowych, z wszczepieniem stentów uwalniających lek, obciążonych dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych lub krwawienia. Okazało się, że w tej grupie chorych krótkotrwała terapia DAPT (tikagrelor + ASA przez 3 miesiące) z następczym stosowaniem samego tikagreloru przez 12 miesięcy wiązała się z mniejszym ryzykiem krwawienia w porównaniu z przedłużeniem terapii DAPT o 12 miesięcy.

Co należy wziąć pod uwagę, dobierając stent dla pacjenta z wysokim ryzykiem krwawień?

Zgodnie z zaleceniami FDA od 2006 roku wszystkie stenty na rynku amerykańskim są ściśle monitorowane pod względem liczby powikłań. U wielu chorych po zabiegach stentowania tętnic wieńcowych z powodu powikłań krwotocznych dochodziło do konieczności odstawienia DAPT. Pierwsza praca, w której pokazano, że u pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia, u których odstawiono podwójną terapię przeciwpłytkową po czterech tygodniach, nie doszło do wzrostu powikłań niedokrwiennych, ukazała się w 2018 roku i dotyczyła stentu Xience.

W roku 2020 pojawiły się wyniki badania Onyx ONE Clear, które dotyczyło możliwości odstawiania terapii DAPT u chorych wysokiego ryzyka krwawienia (wg HB ARC) leczonych znanym i popularnym stentem Resolute Onyx DES (Drug Eluting Stent). Badanie Onyx ONE Clear zostało opublikowane w „Circulation”. Opierało się na chorych pochodzących z badania randomizowanego ONYX ONE oraz grupie pacjentów z badania ONYX ONE z USA i Japonii, którzy byli wolni od zdarzeń niepożądanych (clear of events) w okresie miesiąca od wszczepienia stentu Resolute ONYX. Do badania Onyx ONE Clear włączono chorych z wysokim ryzykiem krwawienia, u których była konieczność odstawienia jednego leku przeciwpłytkowego po 1 miesiącu.

Celem badania było porównanie odsetka zdarzeń niepożądanych (CD, MI) u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawień pozostających na SAPT w okresie 1-12 miesięcy względem progu założonego na podstawie wcześniejszych badań obejmujących skróconą terapię przeciwpłytkową u pacjentów HBR.

Badanie Onyx ONE Clear ujawniło, że u pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia możemy stosować skróconą terapię, a ryzyko zgonu i zawału serca pozostaje na niskim poziomie.

Warto zwrócić uwagę także na przeprowadzone w tym badaniu subanalizy dotyczące pacjentów wysokiego ryzyka niedokrwiennego (ze zmianami kompleksowymi) oraz chorych z migotaniem przedsionków, którzy oprócz terapii przeciwpłytkowej musieli stosować leczenie przeciwkrzepliwe. Okazało się, że w tych grupach chorych ryzyko powikłań niedokrwiennych, zakrzepicy czy zgonu nie zwiększa się. To pokazuje, że technologia, którą zastosowano w stencie Onyx, jest nowoczesna, a wyniki badania Onyx ONE wybiegają w przyszłość w stosunku do wymogów, jakie stawiają przed nami wytyczne. Jest to ważne, bowiem obecnie leczymy coraz więcej pacjentów w zaawansowanym wieku, którzy mają liczne choroby towarzyszące.

O KIM MOWA
Prof. dr hab. n. med. Stanisław Bartuś
O KIM MOWA
Jest przewodniczącym Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK oraz kierownikiem Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.