Prof. dr hab. n. med. Olga Haus jest kierownikiem Katedry Genetyki Klinicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum w Bydgoszczy. Katedra, którą kieruje, jako pierwsza w Polsce prowadziła diagnostykę zespołu Ehlersa-Danlosa.

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) - patogeneza i objawy kliniczne

Zespół Ehlersa-Danlosa (ang. Ehlers-Danlos syndrome, EDS) to grupa chorób uwarunkowanych genetycznie, wywołanych defektami budowy kolagenu lub białek z nim współpracujących. Obecnie wyróżnia się 13 typów EDS, m.in. klasyczny, kifoskoliotyczny, naczyniowy czy zespół kruchej rogówki. EDS ma bardzo zróżnicowany obraz kliniczny. U pacjentów obserwuje się objawy ze strony wielu narządów i układów.

Pierwsze manifestacje choroby mogą pojawiać się już we wczesnym dzieciństwie, w postaci wiotkości stawów, niskiego napięcia mięśniowego i opóźnienia rozwoju ruchowego. Najczęstszą zgłaszaną dolegliwością są bóle kostno-stawowe. U dzieci z EDS są one błędnie rozpoznawane jako bóle wzrostowe. Później chorzy często skarżą się na polimialgię lub — typowe dla EDS — bóle całego ciała, a także zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty i bóle głowy, uczucie przewlekłego zmęczenia oraz wiele innych dolegliwości, co nierzadko skutkuje kierowaniem ich do psychiatry. Taka mnogość objawów, zwłaszcza u młodych osób, wydaje się bowiem nieprawdopodobna.

Do podstawowych objawów klinicznych należy hipermobilność stawów. Gdy dziecko jest gibkie, potrafi „z marszu” wykonać szpagat, mostek, wyginać ręce i nogi w różne strony, zapisuje się je na taniec lub gimnastykę artystyczną. Rzadko pojawia się myśl, że może to być cecha jakiejś choroby — aż do pierwszych zwichnięć, podwichnięć, skręceń stawów czy złamań kości. Wówczas lekarz najczęściej zleca wykonanie USG stawów, które może nie wykazywać żadnych odstępstw od stanu prawidłowego. W badaniu fizykalnym również często nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości.

U dzieci, poza hipermobilnością stawów, typowa jest szybka nużliwość mięśni. Małe dzieci, nawet po krótkim spacerze, chcą, żeby je wziąć na ręce. Dorośli pacjenci, wspominając swoje dzieciństwo i młodość, często mówią, że mieli mniejszą wydolność fizyczną niż rówieśnicy.

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) - zmiany naczyniowe i w układzie nerwowym

Tkanka łączna jest głównym składnikiem budowy układu ruchu — kości, chrząstek stawowych czy ścięgien. Znajduje się także w wielu innych narządach i układach. Dlatego objawy mogą być różnorodne: malformacje naczyniowe, zmiany w układzie nerwowym, zaburzenia w obrębie serca, np. niedomykalność zastawek. Mogą także wystąpić tętniaki różnych naczyń tętniczych. Dotyczy to różnych typów zespołu Ehlersa-Danlosa, nie tylko typu naczyniowego, w którym pękanie lub rozwarstwianie się naczyń i różnych tkanek należą do typowego obrazu tej ciężkiej, zagrażającej życiu postaci EDS.

Innym częstym objawem są żylaki, pojawiające się często już we wczesnym dzieciństwie. Z zakresu wegetatywnego układu nerwowego i układu krążenia u wielu pacjentów obserwuje się zaburzenia regulacji posturalnej. Mogą występować także niespodziewane arytmie. Pacjenci często skarżą się też na nadwrażliwość na zmiany temperatury, zaburzenia termoregulacji. Ponadto typowe dla tej choroby są zaburzenia czucia głębokiego i integracji sensorycznej. Osoby te upadają na równej drodze, wchodzą na ściany, na drzwi, upuszczają różne przedmioty, często się potykają. Mówi się o nich, że są niezdarne.

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) - objawy ze strony układu pokarmowego

U chorych na EDS występuje również nietolerancja wielu pokarmów. Do innych objawów ze strony układu pokarmowego zalicza się: refluks żołądkowo-przełykowy, bóle brzucha bez uchwytnej przyczyny, wzdęcia i odbijania. Czasami dochodzi do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego. Zmieniony jest pasaż jelitowy. U niektórych pacjentów mogą występować zaparcia albo biegunki lub częściej zaparcia na przemian z biegunkami. Charakterystyczne są także parcia naglące na stolec. Najczęściej u dzieci, ale nie tylko, zdarza się wypadanie odbytu przy defekacji. Częstym problemem, który ujawnia się już w dzieciństwie, są żylaki odbytu.

Takie objawy zazwyczaj są diagnozowane jako zespół jelita drażliwego. Objawy ze strony układu pokarmowego są ważnym elementem EDS, który występuje u co najmniej 50 proc. chorych.

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) - wady wzroku, wrażliwość skóry

U części pacjentów występują także objawy z zakresu narządu wzroku: nadwzroczność, rzadziej krótkowzroczność. Charakterystyczny dla EDS jest zmienny astygmatyzm, który utrudnia ocenę ostrości wzroku.

W diagnostyce różnicowej warto uważnie przyjrzeć się skórze. U dużej części pacjentów jest ona gładka i aksamitna, nawet u osób pracujących fizycznie. Jest też bardzo wrażliwa na uszkodzenia. Chorzy zgłaszają łatwe siniaczenie, bardzo łatwe uszkadzanie skóry i przerywanie jej ciągłości, łatwe kaleczenie się, np. kartkami papieru, oraz pojawiające się zmiany o charakterze zapalnym.

Dlaczego tak dużo mówi się o skórze w EDS? Edvard Lauritz Ehlers i Henri-Alexandre Danlos byli dermatologami. Opisywali swoich pacjentów pod kątem zaburzeń dermatologicznych. Objawy stawowe i inne zostały wtórnie opisane. Natomiast obraz wiotkiej i bardzo rozciągliwej skóry błędnie utrwalił się w pamięci wszystkich lekarzy. Mnóstwo pacjentów z EDS nie ma wiotkiej skóry. Dominujące u wszystkich chorych są objawy stawowe.

Bardzo ważny w EDS jest także zespół aktywacji mastocytów (MCAS). Dawniej negowano współwystępowanie tych dwóch zespołów. Obecnie uważa się, że MCAS stanowi element zespołu EDS.

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) - zalecenia dla chorych ciężarnych

U części pacjentów objawy EDS są obecne od urodzenia, u innych ujawniają się w późniejszym wieku, często w okresie dojrzewania, kiedy dochodzi do przestrojenia hormonalnego.

Zdarza się, że u kobiet pierwsze objawy choroby występują w okresie ciąży, porodu bądź połogu. Ciężarnym rekomenduje się leżenie w ostatnim trymestrze ciąży i wykonanie planowego cięcia cesarskiego ok. dwa tygodnie przed ustalonym terminem porodu. W trakcie cięcia cesarskiego, tak jak przy każdej innej operacji u chorych z EDS, może wystąpić krwotok lub wzmożone krwawienie. Może być też nietypowa, najczęściej osłabiona lub paradoksalna, reakcja na leki anestezjologiczne.

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) - jak rozpoznać hipermobilność stawów

Podstawą obiektywnego stwierdzenia nadmiernej ruchomości stawów jest przeprowadzenie testu Beightona. O nadmiernej ruchomości stawów świadczą:

• możliwość biernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia;
• możliwość biernego zgięcia grzbietowego w stawie śródręczno-paliczkowym V powyżej 90 st.;
• przeprost w stawach łokciowych i kolanowych powyżej 10 st.;
• możliwość położenia rąk płasko na podłodze podczas skłonu do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych.

Trzeba pamiętać, że osoby dorosłe mogą już nie umieć wykonać pewnych ruchów, które potrafiły zrobić w dzieciństwie. To również należy brać pod uwagę w diagnostyce, ponieważ hipermobilność stawów w dzieciństwie może prowadzić do ich szybszego zwyrodnienia.

Zespół Ehlersa-Danlosa (EDS) - diagnostyka genetyczna i dalsze postępowanie

Pacjent, u którego lekarz podejrzewa EDS, powinien trafić do poradni genetycznej. Badanie NGS (ang. next generation sequencing) panelu 30-50 genów związanych z EDS nie jest finansowane przez NFZ i wymaga zlecania go w kilku etapach, co niepotrzebnie wydłuża czas diagnostyki genetycznej. Alternatywą jest finansowanie badania przez samego chorego.

Czasem w badaniach genetycznych nie udaje się wykryć mutacji. Ale na podstawie obrazu klinicznego wiadomo, że chory ma EDS lub zespół pokrewny. U takich pacjentów bardzo ważna jest kompleksowa, wielodyscyplinarna opieka specjalistyczna: ortopedy, reumatologa, gastroenterologa, kardiologa, okulisty, anestezjologa, a często również psychologa i psychiatry. Bardzo ważna jest również przeznaczona dla osób z EDS specjalistyczna rehabilitacja, pozwalająca na poprawę funkcji i zmniejszenie bólu stawów.

Podsumowanie

Rolą lekarza POZ jest skierowanie pacjenta z podejrzeniem EDS do poradni genetycznej i objęcie go kompleksową opieką. Ważne jest, by być wyczulonym na objawy z różnych narządów i układów. Należy przy tym pamiętać, że charakterystyczny dla tych pacjentów jest uogólniony ból. Dlatego kluczem do postawienia właściwego rozpoznania jest słuchanie chorych i nielekceważenie zgłaszanych przez nich objawów, nawet tych, które wydają się zupełnie nieprawdopodobne.

Przeprowadzając wywiad rodzinny, trzeba być przygotowanym, że nawet dokładnie taka sama mutacja może powodować u różnych członków rodziny różny stopień ciężkości i charakter objawów.

ZOBACZ TAKŻE: Zespół Kleinego-Levina: senność, która zaburza życie

Zespół Marfana: nadal mało znana choroba rzadka