Stwardnienie rozsiane: indywidualizując terapię, poprawiamy jakość życia chorych

Nie można jeszcze mówić o wyleczeniu z SM, jednak wiele leków, niedawno zarejestrowanych i wprowadzonych na rynek również w Polsce, pozwala bardzo efektywnie kontrolować przebieg tej choroby.

Stwardnienie rozsiane - trzy decydujące czynniki przy wyborze leku

Z badań wynika, że zarówno dla lekarza, jak i pacjenta, najważniejszymi czynnikami decydującymi o wyborze leczenia SM są: bezpieczeństwo, redukcja liczby rzutów oraz spowolnienie postępu niepełnosprawności. Mając do wyboru kilka czy kilkanaście różnych terapii, należy zawsze uwzględnić bilans korzyści i ryzyka, a także osobiste preferencje pacjenta. Ostateczna decyzja dotycząca ścieżki terapeutycznej zależy m.in. od postaci i przebiegu choroby, ciężkości objawów, schorzeń towarzyszących, wcześniejszego leczenia, wieku i planów życiowych chorego.

Ważne jest też omówienie możliwości wystąpienia działań niepożądanych, tak aby terapia nie była dla pacjenta zaskoczeniem, lecz był on przygotowany na ewentualne skutki uboczne i w pewnym zakresie je akceptował. Warto podkreślić, że w większości przypadków działania niepożądane z czasem ulegają redukcji, a w nowoczesnych terapiach wysokoefektywnych są one minimalne i wiążą się zwykle tylko z pierwszym zastosowaniem leku. Dla pacjentów istotna jest też droga (np. doustna, dożylna, domięśniowa, podskórna) oraz częstość podawania leku. Badania kliniczne jasno pokazują, że compliance jest tym większy, im rzadziej pacjent musi dany lek stosować.

SM jest najczęściej chorobą osób młodych, z czego 2/3 stanowią kobiety. Przed wyborem leku należy dowiedzieć się, jakie mają one plany prokreacyjne. Istnieją również postaci pierwotnie czy wtórnie postępujące SM, które dotykają osoby w średnim wieku oraz starsze. W tej grupie pacjentów istotne znaczenie przy doborze terapii ma zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego chorób towarzyszących, w tym ryzyka wystąpienia nowotworów czy infekcji oportunistycznych. Omówienie wszystkich powyższych kwestii sprawia, że pierwsza wizyta po postawieniu diagnozy jest zawsze najtrudniejsza, wymaga więcej czasu i dużego zaangażowania ze strony lekarza.

Stwardnienie rozsiane - jest skuteczne leczenie, ale bez refundacji

Jeszcze 25-30 lat temu po postawieniu rozpoznania SM lekarze mogli zaproponować pacjentowi zdrowy styl życia, rehabilitację i utrzymywanie wsparcia psychicznego. Obecnie wachlarz możliwości terapeutycznych jest ogromny. Pacjentowi można zaoferować leczenie dostosowane do jego potrzeb zarówno pod względem skuteczności, potencjalnych działań niepożądanych, jak i sposobu podawania.

Minusem jest fakt, że pomimo rejestracji coraz to większej liczby leków skutecznie hamujących przebieg choroby, nadal kwalifikujemy pacjentów nie według ich potrzeb. Terapie wysokoefektywne są dostępne dopiero w obrębie tzw. drugiej linii leczenia. I tutaj głównym problem jest właśnie kwestia kwalifikacji. Pacjent musi bowiem spełnić dosyć rygorystyczne warunki, które będą dla niego przepustką do otrzymania terapii wysokoefektywnych w ramach refundacji.

Badania kliniczne pokazują, że skuteczna terapia, włączona odpowiednio wcześnie, a więc gdy w badaniach obrazowych rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzamy niewiele zmian demielinizacyjnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, zwiększa prawdopodobieństwo utrzymania sprawności fizycznej przez bardzo długi czas, a często nawet przez całe życie. Niestety, obecnie z terapii wysokoefektywnych w pierwszej linii leczenia mogą skorzystać tylko pacjenci zakwalifikowani do badań klinicznych lub tacy, których stać na sfinansowanie ich we własnym zakresie.

Stwardnienie rozsiane - terapeutyczne kroki milowe ostatnich dekad

Historycznie pierwszym lekiem z grupy terapii wysokoefektywnych był natalizumab, humanizowane przeciwciało przeciwko integrynie α4, podawane dożylnie. Później pojawił się doustny modulator receptora S1P, czyli fingolimod. Obecnie dysponujemy już trzema kolejnymi lekami o podobnym mechanizmie działania: siponimodem, ponesimodem i ozanimodem. Są to preparaty łatwe w stosowaniu, o potwierdzonej wysokiej skuteczności. Swoje miejsce w terapii ciężkich przypadków SM ma też alemtuzumab, humanizowane przeciwciało monoklonalne anty-CD52. Warto wspomnieć też o kladrybinie — bardzo wygodnym w stosowaniu, ale również skutecznym preparacie doustnym, który utrzymuje swoje działanie kilka lat po zakończeniu przyjmowania. Do ważnych i uznanych metod w obrębie terapii wysokoefektywnych zaliczamy również przeszczepy szpiku.

Kolejnym krokiem milowym stało się wprowadzenie do leczenia SM nowej grupy leków zaliczanych do przeciwciał monoklonalnych anty-CD20. Od jakiegoś czasu dysponujemy okrelizumabem — pierwszym lekiem, który został zarejestrowany do terapii postaci pierwotnie postępującej SM, a więc dla grupy pacjentów, która bardzo długo nie miała szansy na leczenie. Wreszcie w 2021 r. zostało zarejestrowane pierwsze w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne anty-CD20 — ofatumumab.

Jest to lek, który wykazuje bardzo wysoką skuteczność przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa. Wyraźnie wpływa na zmniejszenie rocznego wskaźnika rzutów (o ponad 50 proc. w obu badaniach rejestracyjnych). Ponadto redukuje liczbę nowych i powiększających się zmian w sekwencji T2 (o ponad 80 proc.) oraz ogranicza powstawanie zmian gadolinododatnich, czyli wzmacniających się po podaniu kontrastu (o ponad 90 proc.) w MRI. Nowe opcje terapeutyczne zwiększają możliwości decyzyjne lekarzy oraz redukują ryzyko narastania niepełnosprawności naszych chorych.

SM nie musi już być wyrokiem

Indywidualizując terapię, poprawiamy jakość życia pacjentów. Nie sposób opisać ulgi, jaką czuje pacjent przez wiele lat leczony iniekcjami podskórnymi lub domięśniowymi, gdy może zmienić leczenie na jedną z terapii wysokoefektywnych. Oczywiście, pod warunkiem, że jest ona odpowiednio dobrana do jego potrzeb i preferencji. Wielu pacjentów chce przyjmować leki doustne w domu. Inni wolą podawanie podskórne raz w miesiącu (ofatumumab), które zresztą też może odbywać się w domu, ponieważ chorzy mają do dyspozycji autoiniektory, identyczne jak w terapiach piewszoliniowych. Są też jednak i tacy pacjenci, którzy preferują wlewy dożylne (okrelizumab). Te z kolei co prawda muszą odbywać się w warunkach szpitalnych, ale za to tylko raz na pół roku.

Pamiętajmy, że obecnie pacjenci z SM nie tylko mogą, ale wręcz powinni utrzymywać aktywność zawodową. Nowe terapie wysokoefektywne dają im taką możliwość — zarówno pod względem zahamowania postępu choroby, jak też zachowania niemal normalnego trybu życia dzięki coraz wygodniejszym formom przyjmowania leków. Z tego względu po postawieniu diagnozy staram się omawiać wszystkie dostępne możliwości leczenia, w tym terapie wysokoefektywne. Skracają one czas aktywności choroby, a co za tym idzie — zmniejszają postęp niepełnosprawności przy zachowaniu wysokiego profilu bezpieczeństwa. Niestety, jak wspomniałam, dostęp do nich jest ograniczony.

Z mojego doświadczenia wynika, że warto dążyć do rozpoczynania terapii lekami wysokoefektywnymi w krótkim czasie po wystąpieniu objawów. Zdarza się, że wtedy pacjenci mają zupełnie odmienne wątpliwości. Jedna z moich pacjentek, która rozpoczęła leczenie po pierwszym rzucie, obarczona czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu SM, podczas kolejnych wizyt zadaje mi to samo pytanie: „Po rozpoznaniu SM otrzymałam informację, że choruję na agresywną, postępującą chorobę neurologiczną, której przebieg może być ciężki, tymczasem nadal jestem sprawna, a moje życie prawie w ogóle nie uległo zmianie. Jak to możliwe?” Rzeczywiście, czynniki rokownicze, zwłaszcza w przypadku chorych, u których objawy pojawią się stosunkowo późno, nie są dobre, jednak odpowiednio wcześnie wdrożona terapia jest w stanie również u nich powstrzymać rozwój choroby. SM nie musi już być wyrokiem.

Stwardnienie rozsiane - przypadek kliniczny

Kobieta, lat 44, u której pierwsze objawy o charakterze bólów, zawrotów głowy, zaburzeń chodu i równowagi wystąpiły w sierpniu 2017 r., gdy miała 39 lat. Dolegliwości miały charakter narastający w ciągu kilkunastu dni. Pacjentkę przyjęto do szpitala z nasilonymi objawami klinicznymi zespołu móżdżkowego.

• Diagnostyka i rozpoznanie

W MRI głowy stwierdzono liczne, typowe dla SM zmiany demielinizacyjne (powyżej 9) zarówno wzmacniające się po podaniu kontrastu, jak i bez cech wzmocnienia, zlokalizowane nad- i podnamiotowo. Zmiany demielinizacyjne zobrazowano także w brzusznej części rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i piersiowym. Zmiana na poziomie C5-C6 ulegała wzmocnieniu po podaniu kontrastu.

Diagnostykę uzupełniono o badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, co pozwoliło na potwierdzenie wewnątrzpłynowej syntezy białka oligoklonalnego typu 2. Na podstawie stwierdzonych objawów oraz przeprowadzonej diagnostyki różnicowej rozpoznano SM.

• Decyzje terapeutyczne i efekty leczenia

Zastosowano steroidoterapię w typowych dawkach, dzięki czemu uzyskano znaczącą poprawę stanu neurologicznego. Zaproponowano chorej różne opcje terapeutyczne. Ostatecznie została ona zakwalifikowana do terapii wysokoefektywnej ofatumumabem w ramach badania klinicznego.

Po ponad 4 latach leczenia pacjentka jest nadal osobą w pełni sprawną. Nie występowały rzuty choroby, a kolejno wykonywane badania MRI nie wykazują cech aktywności. Pacjentka bardzo dobrze toleruje terapię, nie występują działania niepożądane. Samodzielne podawanie leku raz w miesiącu w warunkach domowych nie wpływa negatywnie na pełnione przez chorą role życiowe.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Selmaj: w SM ważna jest personalizacja leczenia