Serce i nerki to naczynia połączone

opublikowano: 19-10-2021, 12:22

Pojęcie przewlekłej choroby nerek powstało niespełna 20 lat temu. Jego sformułowanie miało na celu między innymi przełamanie izolacji nefrologii, która nie posiadała wspólnej platformy pojęciowej z resztą interny. Kiedy więc można mówić o przewlekłej chorobie nerek?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dr hab. n. med. Piotr Rozentryt

“Jeśli popatrzymy na arsenał sartanów, to z racji skutecznej kontroli proteinurii, najbardziej wydajnymi lekami wydają się być kandesartan oraz olmesartan”.

Na definicję przewlekłej choroby nerek (PChN) składają się albo niska filtracja kłębuszkowa — poniżej 60 ml/minutę, albo uszkodzenie strukturalne, albo nieprawidłowa przepuszczalność błon filtracyjnych, widoczna najczęściej w postaci albuminurii. Aby jednak choroba mogła być rozpoznana, stan ten musi utrzymywać się przez co najmniej 3 miesiące.

– Ważne jest podkreślenie tego atrybutu przewlekłości — przypomina specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i nefrologii dr hab. n. med. Piotr Rozentryt, prof. SUM z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. — Warto o nim pamiętać, aby nie popełniać błędów, rozpoznając chorobę na podstawie pojedynczego badania, pokazującego obniżoną filtrację lub albuminurię. Natomiast uzupełnienie definicji przewlekłej choroby nerek stanowi jej etiologia. Czym innym jest bowiem uszkodzenie w przebiegu cukrzycy czy nadciśnienia, a czym innym na przykład kłębuszkowe zapalenie nerek — pierwotna glomerulopatia.

Przewlekła choroba nerek: schorzenie niedodiagnozowane

Jak często występuje przewlekła choroba nerek? Ocenia się, że cierpi na nią kilkanaście procent populacji świata, a w Polsce prawdopodobnie około 4 do 4.5 mln ludzi. Brakuje jednak badań, by to w pełni ocenić. Dr hab. Piotr Rozentryt przypomina jedno z pierwszych, PolNef, w którym u badanych oznaczano tylko wydalanie białka z moczem, wskazując na około 15 proc. populacji. Natomiast badanie PolSenior przeprowadzone w populacji powyżej65 roku życia pokazuje, że im późniejszy wiek, tym więcej chorych na PChN. Powyżej 80. roku życia jest to połowa populacji lub więcej.

Problem w tym, że podczas gdy filtracja kłębuszkowa jest oznaczana podczas rutynowych badań szpitalnych czy ambulatoryjnych, to albuminurii nie bada się. Tymczasem jest to czynnik o bardzo obciążającym rokowaniu, szczególnie przyspieszający progresję choroby do mocznicy i dializ.

Istnieje osiemnaście fenotypów przewlekłej choroby nerek, które w różnym stopniu przekładają się na rokowanie. Można wyróżnić kategorie związane z filtracją (6 klas) i kategorie związane z wydalaniem białka (3 klasy) - stąd wspomniane 18 fenotypów stanowiące kombinację klas filtracji i klas albuminurii. Na przykład ryzyko zgonu u pacjenta z umiarkowanie obniżoną filtracją, ale bez albuminurii, statystycznie nie różni się od tego, jakie jest przy prawidłowej czynności nerek. Natomiast jeśli u tego pacjenta pojawia się albuminuria, zwłaszcza duża, ryzyko to rośnie czterokrotnie.

– Podobnie sprawa ma się z progresją choroby do stanu wymagającego dializ, choć tu sytuacja jest znacznie bardziej dramatyczna — twierdzi nefrolog. Obecność albuminurii to niezwykle silny czynnik, nasilający progresję utraty filtracji i w szybkim tempie przybliżający konieczność dializ. Widać to szczególnie w sytuacji, gdy występuje zarówno obniżona filtracja, jak i bardzo duża albuminuria. Ryzyko w tym przypadku jest aż 2 tysiące razy większe w porównaniu do sytuacji prawidłowej filtracji i braku albuminurii.

Niemniej jednak, mimo dużej liczby pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, niewielu z nich jest poddawanych dializom. Większość chorych nie dożywa bowiem tego etapu, umierając w znaczącej większości z przyczyn kardiologicznych.

Wytyczenie kierunków terapii w PChN

Leczenie w PChN jest skierowane przede wszystkim na etiologię zarówno choroby nerek, jak i chorób towarzyszących. Drugi krok to spowolnienie utraty filtracji, na co składają się: redukcja białkomoczu, nadciśnienia tętniczego (bardzo silnego czynnika napędzającego utratę filtracji) i ograniczanie działania nefrotoksyn.

– Należy wreszcie wspomnieć o zmniejszaniu globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, które w tej chorobie jest dramatycznie wysokie — zauważa dr hab. Rozentryt. — Dane Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego pokazują, że cukrzyca i nadciśnienie tętnicze to główne czynniki nasilające przewlekłą chorobę nerek. To patologie, które nie tylko prowadzą do szybszej utraty filtracji, ale również do uszkodzenia śródbłonka.

Ze względu na schorzenia towarzyszące, PChN stanowi w rzeczywistości heterogenną grupę chorób. Dane z badania PolSenior pokazują, że u chorych, u których ją rozpoznano, diagnozuje się również wiele innych patologii: cukrzycę, otyłość, nadciśnienie tętnicze, choroby związane z miażdżycą, niewydolność serca. Terapia musi być więc zgodna ze spektrum chorób towarzyszących.

Siła złego w albuminurii

Pojawienie się albuminurii stanowi dowód na uszkodzenie śródbłonka. Jest ono obecne nie tylko w nerkach, ale również w innych narządach, gdzie może wystąpić zjawisko przenikania albumin poza łożysko naczyniowe, w sercu, jelitach, mózgu, a nawet w mięśniach, prowadząc do bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko spowodowane albuminurią można porównać z tym, jakie daje podwyższone stężenie cholesterolu czy palenie papierosów.

– To czynnik o gigantycznym, niekorzystnym wpływie na chorobowość i śmiertelność. Powinniśmy zatem ograniczać białkomocz wszelkimi dostępnymi metodami — wskazuje nefrolog.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Zgodnie z dotychczas przeprowadzonymi badaniami, jedyną uznaną i dobrze przebadaną terapią jest blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Najlepiej pod tym względem przebadanym lekiem z korzystnym wynikiem jest ramiprilu, jednakże powszechnie uznawany jest efekt działania klasy. Im większy białkomocz, tym większe ryzyko utraty filtracji i konieczności dializ. Natomiast blokada układu RAA za pomocą ACE inhibitora zmniejsza to ryzyko bardzo gwałtownie w związku z minimalizowaniem utraty białka z moczem. Przy filtracji >30 ml/min należy rozważyć stosowanie również antagonistów receptora mineralokortykoidowego. Metaanaliza pokazuje bowiem, że prawdopodobieństwo spowolnienia utraty filtracji jest przy ich zastosowaniu jest bardzo duże, nawet większe niż to, które wynika ze stosowania ACEI. Zważać trzeba jednak na zwiększone ryzyko hiperkaliemii.

Obniżać ciśnienie, ale jak?

Drugi aspekt leczenia dotyczy ciśnienia tętniczego. W przypadku nieskutecznie leczonego nadciśnienia tętniczego, roczna utrata filtracji wynosi tyle, ile fizjologicznie przez dziesięciolecie. Jeżeli natomiast NT jest skutecznie leczone, można ją zminimalizować do przybliżonych wartości fizjologicznych.

Wprawdzie wytyczne różnych towarzystw naukowych co do celu terapeutycznego, jaki należy osiągnąć w leczeniu NT, nie są zbieżne, jednak widać pewien trend, zmierzający do tego, że ciśnienie skurczowe powinno być nawet niższe niż 120 mm Hg. Jak to osiągnąć?

– Jedno ze starszych, ale dość spektakularnych badań dotyczących różnych klas leków, pokazuje, że przy tej samej redukcji ciśnienia tętniczego średniego, mamy zupełnie inny wpływ na stopień albuminurii. Zatem fenotyp choroby nerek powinien być uwzględniany w preferencji farmakologicznej. Najskuteczniejsze w leczeniu albuminurii są ACE inhibitory, sartany i blokery wapniowe, pochodne niedihydropirydynowe. Jednak starsze blokery dihydropirydynowe, jak nifedypina, mogą nawet nasilać albuminurię. Próbę przełamania tego impasu wśród blokerów wapniowych stanowiło zalecenie łączenia ich z inhibitorami RAA. I rzeczywiście, prowadziło to do niwelowania albuminurii — powiedział ekspert.

Lepsze i gorsze połączenia leków w terapii PChN

Efekty połączeń ACE inhibitorów i sartanów z blokerami wapniowymi mogą być jednak różne. Nie jest więc obojętne, jakie to będzie zestawienie. Według dr. hab. Rozentryta, na tym tle wyróżnia się połączenie terapii z lerkanidypiną, ponieważ lek ten powoduje spadek albuminurii i dlatego powinien być szczególnie preferowany w PChN. Jego znaczenie podkreśla w wytycznych z roku 2019 Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego.

– Jeśli z kolei popatrzymy na arsenał sartanów, to z racji skutecznej kontroli proteinurii, najbardziej wydajnymi lekami wydają się być kandesartan oraz olmesartan — zaznacza specjalista.

Czy redukcja albuminurii 
jest korzystna klinicznie?

Tak, Jeśli podsumować metaanalizę 32 badań klinicznych, wyraźnie widać, że redukcja utraty białka w moczu (albuminurii) przekłada się poza spowolnieniem utraty filtracji na takie korzyści kliniczne, jak zmniejszenie ryzyka zawału czy znaczący spadek liczby udarów mózgu.

Jest jeszcze jeden bardzo istotny aspekt problemu, a mianowicie to, że z upływem czasu wraz z utratą filtracji w PChN rośnie wolemia. Jednak mimo wzrostu objętości płynu wewnątrznaczyniowego, mała jest wśród lekarzy tendencja do modyfikacji leczenia za pomocą diuretyków pętlowych, co przekłada się na gorszą kontrolę ciśnienia tętniczego. A to z kolei pogarsza rokowanie, jeśli chodzi o śmiertelność.

Zdaniem dr. hab. Rozentryta, w przypadku filtracji <30-35 ml/min w terapii powinny być stosowane diuretyki pętlowe, ale trzeba pamiętać, że leki te nie są jednakowe. Przewagę mają diuretyki długo działające nad krótko działającymi. Jeśli więc chodzi o powikłania nerkowe, lepiej zastosować długo działający torasemid niż furosemid, o czym przekonuje nas jedna z ostatnio opublikowanych metaanaliz.

Nefrolog przypomina również o konieczności minimalizowania ryzyka: - Pamiętajmy, że ryzyko hiperkaliemii wywołanej za pomocą diety bądź interwencji farmakologicznej jest proporcjonalne do wielkości filtracji. Im filtracja niższa, tym ryzyko większe. Jednoczesne przyjmowanie w PChN diuretyku, niesteroidowego leku przeciwzapalnego i inhibitora ACE bądź sartanu to prosta droga do utraty filtracji, hiperkaliemii i powikłań.

Ważnym determinantem sposobu terapii jest zawsze ryzyko działań niepożądanych. Jednocześnie należy pamiętać, że leczenie przewlekłej choroby nerek musi — ku pożytkowi pacjenta i jego lekarzy — odbywać się we współpracy nefrologa i kardiologa.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.